甘溫除熱醫(yī)案1則

黃艷

（江西省贛州市中醫(yī)院針康科，江西 贛州 341000）

甘溫除熱臨床常用于氣虛發(fā)熱的治療，該法是李東垣在《脾胃論》“然則奈何？惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈矣。經(jīng)曰：勞者溫之，損者益之。又云：溫能除大熱。大忌苦寒之藥損其脾胃”學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，宗張?jiān)亍梆B(yǎng)胃氣”之法，創(chuàng)“補(bǔ)中益氣湯”，后世稱之為“甘溫除熱”之法[1]。我們?cè)谂R床中應(yīng)用該法治愈患者1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

許某，男，79 歲，2020年2月12 日因“左側(cè)肢體乏力6年余，加重伴右下肢乏力2 d”入院，患者既往腦梗死病史后遺左側(cè)肢體乏力，患者2 d 前出現(xiàn)雙側(cè)下肢乏力加重，不能行走，發(fā)熱，最高體溫38.8 ℃，咳嗽咳痰，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)口角歪斜等癥，急診查頭顱核磁共振排除急性腦梗死，入院癥見：患者神清，精神疲倦，面紅，時(shí)有夜間煩躁，雙下肢乏力，咳嗽咯痰，痰黃質(zhì)黏，汗出，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶心悸，無(wú)言語(yǔ)不清，無(wú)飲水嗆咳，無(wú)口角歪斜等癥狀，眠差，納差，小便頻，大便4 d 未解，舌淡暗、苔薄黃，脈虛大?；颊呷朐汉笥谝归g出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.5～39.3 ℃，復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞正常、中性粒百分比稍偏高，復(fù)查胸片未見感染灶。

患者面紅、時(shí)有煩躁，眠差，雙側(cè)下肢乏力、咳嗽、咯痰（痰黃、質(zhì)黏）、舌暗淡、苔薄黃、脈大。辨證為肝陽(yáng)上亢、痰熱內(nèi)擾，以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、化痰為治則，予以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯和溫膽湯加減，服藥3 劑后患者面紅、煩躁、咳嗽癥狀改善，發(fā)熱、乏力無(wú)明顯改善；2月16 日根據(jù)患者發(fā)熱、惡寒、時(shí)有汗出等癥，辨證為風(fēng)寒襲表，營(yíng)衛(wèi)失和，加服桂枝湯1 劑：桂枝10 g，白芍15 g，紅棗10 g，生姜10 g，甘草6 g。當(dāng)晚患者未發(fā)熱，體溫最高37.0 ℃，白天患者精神明顯好轉(zhuǎn)；2月17 日未予以加服桂枝湯，患者再次發(fā)熱，體溫38.5 ℃；2月18 日患者咽痛、咳嗽、咯痰（色黃）、脈大，辨證為風(fēng)寒化熱，予以服用銀翹散原方，咽痛減輕，夜間體溫38.1 ℃；2月19 日患者仍有發(fā)熱、咳嗽、咯痰（痰黏，色黃）、夜眠差、脈大，辨證為痰熱內(nèi)擾，予以服用溫膽湯加桔梗15 g，黃芩15 g，魚腥草30 g，柴胡15 g，青蒿15 g，3劑，患者咳嗽、咯痰癥狀緩解，夜間仍有發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37.8～38.4 ℃；2月22 日根據(jù)患者素體較為虛弱，此次發(fā)病有感寒病史，發(fā)熱以下午、夜間為主，經(jīng)清熱化痰后余癥減輕，發(fā)熱癥狀未見明顯緩解，患者神疲、納差，脈雖大、重按無(wú)力，辨證為氣虛發(fā)熱，予以補(bǔ)中益氣湯加減，具體用藥：黃芪30 g，白術(shù)15 g，陳皮5 g，柴胡10 g，太子參20 g，當(dāng)歸10 g，桂枝10 g，白芍15 g，升麻5 g，生姜10 g，紅棗10 g，炙甘草6 g。當(dāng)晚患者體溫37.4 ℃，而后至出院體溫最高36.8 ℃。

按語(yǔ)：《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》曰：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷。喜怒憂恐，損耗元?dú)?，即脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心。心不主令，相火代之。相火者，下焦胞絡(luò)之火，元?dú)庵\也。火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”?！镀⑽刚摗吩疲骸叭欢c外感風(fēng)寒所得之證，頗同而實(shí)異，內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣，外感風(fēng)寒，乃傷其形；傷其外為有余，有余者瀉之，傷其內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之。惟當(dāng)以辛甘溫之劑，補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈矣。經(jīng)曰：勞者溫之，損者溫之。蓋甘溫能除大熱，大忌苦寒之藥，損其脾胃。脾胃之證，始得則熱中，今立治始得之證”?！秲?nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》曰：“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身燥熱作。須待坦衣露居，近寒涼處即已，或熱極而汗出亦解”[2]。

該患者為老年男性，精神疲倦，偶煩躁，雙下肢乏力，汗出，納差，小便頻，大便4 d 未解，舌淡暗、苔薄黃，脈虛大。脾氣虛，氣血生化不足，臟腑功能衰退，臟腑經(jīng)脈失于充養(yǎng)，故精神疲倦、少氣懶言；氣虛則表衛(wèi)不固，陰液外泄故易自汗；脾在體合肉，主四肢：脾胃運(yùn)化功能失常，水谷精微及津液的生成和傳輸障礙，肌肉得不到水谷精微及津液的營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)，必致軟弱無(wú)力；脾開竅于口，脾失健運(yùn)，則見食欲不振納差；虛火內(nèi)勝，則情緒煩躁；脈虛大；夜間發(fā)熱為陰盛格陽(yáng)于外，陽(yáng)氣不能潛藏，陽(yáng)浮于外，故發(fā)熱；再則氣虛排便無(wú)力，大便不通，郁遏之氣不能散，滯留下焦，郁而加重發(fā)熱；氣虛不攝則小便頻。再則患者多次復(fù)查血常規(guī)提示血象不高，血培養(yǎng)正常，排除病毒感染，考慮發(fā)熱血象不高是因患者體質(zhì)虛弱，免疫力低下所致，這與中醫(yī)以上辨虛證也是吻合的。綜合可明確辨證為氣虛，中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱（氣虛發(fā)熱證）。治法：益氣健脾，甘溫除熱。方藥予以補(bǔ)中益 氣湯。

補(bǔ)中益氣湯重用黃芪，補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)固表，配以太子參、甘草、白術(shù)加強(qiáng)補(bǔ)益中氣之功，血為氣之母，氣虛時(shí)久，營(yíng)血亦虧，故用當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，協(xié)太子參、黃芪以補(bǔ)氣養(yǎng)血，陳皮理氣和胃、使諸藥補(bǔ)而不滯，少量升麻、柴胡升提下陷之陽(yáng)氣又可透泄熱邪，再加少量桂枝發(fā)汗兼溫通；諸藥配合達(dá)到益氣健脾、甘溫除熱的作用，故患者熱退，精神好轉(zhuǎn)，下肢乏力感明顯減輕，胃口改善，二便改善。舌淡暗，苔薄白，脈弦[3]。

治療分析：入院用方鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、溫膽湯考慮患者中風(fēng)可能，發(fā)熱考慮因肝腎不足、痰瘀阻滯，郁而化熱所致，治以補(bǔ)益肝腎、化痰祛瘀，患者熱不退，乏力同前；2月16 日加服桂枝湯后當(dāng)晚無(wú)發(fā)熱，桂枝湯主要治療體虛感冒，無(wú)發(fā)熱說(shuō)明用藥對(duì)癥；2月17 日不加服患者再次發(fā)熱，更進(jìn)一步證實(shí)桂枝湯的療效確切；2月18日加服銀翹散患者咽痛等熱像改善，但仍發(fā)熱，說(shuō)明該熱并非一般表熱證；2月22 日改補(bǔ)中益氣湯，當(dāng)日服藥1 劑，患者夜間體溫明顯下降，共服補(bǔ)中益氣湯7 劑。精神明顯好轉(zhuǎn)，下肢乏力感減輕，可拄拐行走，甘溫除熱之熱在李東垣看來(lái)就是“陰火”[4]，其實(shí)質(zhì)主要是脾胃元?dú)馓擆H，升降失常，清陽(yáng)下陷，脾濕下流，下焦陽(yáng)氣郁而生熱上沖，加之化源不足，“中焦取汁”不足以化赤生血，則心血不足以養(yǎng)心致心火獨(dú)亢而出現(xiàn)的熱像?！拔┊?dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽(yáng)，甘寒以瀉其火則愈”“蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土耳。今立補(bǔ)中益氣湯”。故臨床辨證準(zhǔn)確、恰當(dāng)用方，便可達(dá)到理想的 療效。