從《金匱要略》歷節(jié)病中探析類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床辨治

李留文

云南省臨滄市人民醫(yī)院,云南 臨滄 677000

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是臨床中一種常見(jiàn)的慢性、全身性的自身免疫疾病，臨床主要表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的對(duì)稱(chēng)性、侵蝕性的多關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能受限?；静±砀淖?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜的慢性非特異性炎癥，并逐漸形成絨毛即血管翳，最終破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)，導(dǎo)致病變關(guān)節(jié)畸形和功能喪失、廢用[1]。在中醫(yī)臨床診療過(guò)程中，RA的病因病機(jī)、病理和臨床表現(xiàn)與《金匱要略》歷節(jié)病諸原文所描述的證治高度吻合，臨床用來(lái)指導(dǎo)RA的中醫(yī)辨證論治，具有較高的臨床指導(dǎo)價(jià)值，可收到較好的臨床療效，現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。

1 病因病機(jī)

RA病因和發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，有遺傳易感性、環(huán)境因素、免疫功能紊亂等多種因素共同參與，免疫功能紊亂是其主要發(fā)病機(jī)制[1]。而張仲景在《金匱要略》中闡述歷節(jié)病脈證治的學(xué)術(shù)思想是與《黃帝內(nèi)經(jīng)》一脈相承的。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“正氣存內(nèi)，邪不可干” “邪之所湊，其氣必虛”論述，“正氣存內(nèi)”對(duì)應(yīng)的是RA的遺傳易感性及免疫功能紊亂，即疾病發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)因?！靶爸鶞悺睂?duì)應(yīng)的是RA的環(huán)境因素，即風(fēng)、寒、濕三種雜合的復(fù)合致病因素，是疾病發(fā)生、發(fā)展的外因。也就是說(shuō)RA的發(fā)病是在患者具有遺傳易感性及免疫功能紊亂的前提條件下，因環(huán)境因素的作用導(dǎo)致的。

從《金匱要略》歷節(jié)病原文中探析可知，RA的中醫(yī)病因病機(jī)主要是先天稟賦不足，正氣虧虛，加之飲食、起居、勞逸失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能紊亂。氣血、肝腎虧虛，風(fēng)、寒、濕等外邪乘虛侵入機(jī)體，內(nèi)外合邪，痹阻經(jīng)絡(luò)、筋骨、關(guān)節(jié)，導(dǎo)致三焦氣化不行，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯不通，不通則為腫、為痛，不榮則為痿、為枯。其中原文“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)?！盵2]58闡述了肝腎不足，正氣虧虛的內(nèi)因條件下，加之起居失宜，寒濕之邪乘虛侵入機(jī)體而致歷節(jié)病的病因病機(jī)。汗出入水中僅是寒濕之邪內(nèi)侵的途徑之一，其根本原因還在于機(jī)體正氣不足。原文“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣。”[2]59論述心腎陰虛血少，風(fēng)邪乘虛內(nèi)侵所致的歷節(jié)病病機(jī)。機(jī)體陰虛血少，精血不足于內(nèi)，正氣先虛，御邪無(wú)力，外之風(fēng)邪得以乘內(nèi)虛而入侵血脈故致歷節(jié)病作。原文“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。”[2]59論述的是機(jī)體氣虛濕盛，汗出當(dāng)風(fēng)的歷節(jié)病病機(jī)。盛人診得澀小之脈，為形盛氣衰之體質(zhì)，外具有余之體，實(shí)則內(nèi)已正氣不足，氣虛濕阻則帥血無(wú)力，氣血循行不暢則出現(xiàn)澀小之脈，由于機(jī)體氣虛陽(yáng)微，腠理空虛，衛(wèi)氣不固，加之汗出當(dāng)風(fēng)，外風(fēng)與內(nèi)濕相搏結(jié)而致歷節(jié)病。原文“趺陽(yáng)脈浮而滑，滑則谷氣實(shí)，浮則汗自出?！盵2]60闡述機(jī)體臟腑功能紊亂，體內(nèi)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，外則復(fù)感風(fēng)濕之邪的歷節(jié)病機(jī)。趺陽(yáng)脈主候脾胃之氣，脈滑為脾胃濕熱內(nèi)盛之征象，谷氣實(shí)則為脾胃運(yùn)化功能失常，水谷內(nèi)積為實(shí)的病機(jī)所在；脈浮為邪氣外襲，正氣抗邪于外的表現(xiàn)。原文“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄；咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯，枯泄相搏，名曰斷泄。榮氣不通，衛(wèi)不獨(dú)行，榮衛(wèi)俱微，三焦無(wú)所御，四屬斷絕，身體羸瘦，獨(dú)足腫大。黃汗出，脛冷。假令發(fā)熱，便為歷節(jié)也?！盵2]59-60闡述飲食偏嗜酸咸導(dǎo)致肝腎損傷，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)而致歷節(jié)病的病機(jī)。五味得宜則能養(yǎng)人，而五味失宜則能傷人。適量的酸味、咸味食物能補(bǔ)益肝腎，但過(guò)量食用則反能損害肝腎，肝藏血而筋，腎臟具有藏精、主骨、生髓之功能，肝腎既虛，久則精血衰少，營(yíng)衛(wèi)氣血俱不足，不能濡養(yǎng)、溫煦全身，四肢皮、肉、筋、髓失于充養(yǎng)而致歷節(jié)病作。

2 臨床表現(xiàn)

從RA病理改變和臨床表現(xiàn)來(lái)看，其與《金匱要略》歷節(jié)病中所描述的癥狀表現(xiàn)也有高度的吻合性。RA臨床主要表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性雙手、腕、膝、踝、足等多關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及功能受限，常伴有晨僵，可伴有乏力、低熱、肌肉酸痛等，病情長(zhǎng)期、反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)畸形、疼痛、關(guān)節(jié)功能廢用，以及疾病慢性消耗出現(xiàn)的體重下降、身體消瘦，心肺病變、干燥癥、貧血等多系統(tǒng)癥狀[3]1187-1189。這些臨床表現(xiàn)與《金匱要略》歷節(jié)病中所描述的“歷節(jié)痛”“歷節(jié)疼”“諸肢節(jié)疼痛”“疼痛如掣”“不可屈伸”“腳腫如脫”“獨(dú)足腫大”“身體魁羸”“身體羸瘦”“四屬斷絕”“頭?！薄皽販赜隆薄岸虤?，自汗出”“黃汗出”“脛冷”等歷節(jié)病的癥狀具有高度相似性。這些癥狀、體征表現(xiàn)的相似性，可以指導(dǎo)我們運(yùn)用中醫(yī)臨床思維模式，從歷節(jié)病中探析RA的中醫(yī)臨床診治。

3 辨證論治

RA的西醫(yī)治療原則是早期、達(dá)標(biāo)、個(gè)體化治療[3]1192。張仲景在《金匱要略》中辨證論治歷節(jié)病，主要是通過(guò)四診合參，來(lái)探析病因病機(jī)，確定癥候類(lèi)型，制定合理的治療法則，并給予行之有效的方藥治療，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的“整體觀念、辨證論治、三因制宜”的疾病診療原則。這與RA“早期、達(dá)標(biāo)、個(gè)體化治療”原則是一致的。而風(fēng)濕歷節(jié)和寒濕歷節(jié)是《金匱要略》歷節(jié)病的兩個(gè)主要證型，體現(xiàn)了歷節(jié)病以正氣內(nèi)虛，風(fēng)、寒、濕邪痹阻筋脈、關(guān)節(jié)的病因病機(jī)，反映了風(fēng)、寒、濕邪在歷節(jié)病中的重要作用，也體現(xiàn)了中醫(yī)“急則治其標(biāo)、標(biāo)本兼治”的疾病治療原則。

3.1 桂枝芍藥知母湯證 “諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”[2]60-61論述的是風(fēng)濕歷節(jié)的證治。諸肢節(jié)疼痛，即遍歷關(guān)節(jié)的疼痛，指疼痛的關(guān)節(jié)數(shù)目多，遍歷各個(gè)關(guān)節(jié)，即歷節(jié)也。關(guān)節(jié)疼痛是因風(fēng)濕之邪流注于筋脈、關(guān)節(jié)，痹阻筋脈，氣血運(yùn)行不暢，筋骨失養(yǎng)，不通則痛作；身體魁羸，是正氣內(nèi)虛，抗邪無(wú)力，病痛纏綿，日久不愈，耗傷正氣，正氣日漸衰敗所致；腳腫如脫，是正氣不足，氣血暗耗，形氣俱損，加之邪氣日盛，濕無(wú)外出之路，逐漸化熱傷陰，濕熱內(nèi)盛，濕性下趨，流注下肢則腳腫，氣虛則麻、血虛則木，氣血俱虛則兩腳麻木不仁，猶如身體對(duì)其失去控制一樣；頭眩短氣，溫溫欲吐，是脾胃運(yùn)化功能失常，升清降濁功能不足，清陽(yáng)不升，則頭眩，濕阻中焦，氣機(jī)不利、濕熱耗氣傷陰則出現(xiàn)短氣。桂枝芍藥知母湯的主要功效為溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕，佐以滋陰清熱，與原文所述之病機(jī)相契合，故為風(fēng)濕歷節(jié)之主方。

3.2 烏頭湯證 “病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之?！盵2]61闡述的是寒濕歷節(jié)的正治法。寒、濕為重濁之陰寒邪氣，寒主收引，寒性凝滯，濕性重濁、黏滯、趨下，故寒濕之邪乘虛內(nèi)侵，必然耗損機(jī)體陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不足，溫煦失司，陽(yáng)虛寒凝，可致氣血循行不暢，血滯為瘀，寒、濕、瘀血阻滯筋脈、關(guān)節(jié)，筋骨失養(yǎng)則關(guān)節(jié)疼痛劇烈，屈伸活動(dòng)不利。而烏頭湯具有溫經(jīng)散寒，除濕宣痹之功效，與原文病機(jī)契合，故為寒濕歷節(jié)之主方。

同時(shí)，由于歷節(jié)病的病因病機(jī)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)各異，張仲景在附方中列舉了部分可用于歷節(jié)病治療的方劑，豐富了歷節(jié)病的辨證論治。

4 典型病案

4.1 病案一 患者梁某某，男，65歲，因“反復(fù)四肢關(guān)節(jié)疼痛3月余，加重10天”于2020年6月25日入院。既往確診為RA，目前口服甲氨蝶呤片10 mg，每周一次；來(lái)氟米特片20 mg，每日一次治療。本次因不慎感受風(fēng)寒后導(dǎo)致病情加劇，入院時(shí)癥見(jiàn)：手足多關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，功能活動(dòng)受限，晨僵每天持續(xù)約1小時(shí)，左側(cè)肩關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)疼痛明顯，惡風(fēng)寒，上腹胃脘部自覺(jué)悶脹不適、有灼熱感，進(jìn)食后感惡心欲嘔，頭昏、乏力，精神、飲食、睡眠差，大便溏滯不爽，小便正常，舌質(zhì)淡紅，舌苔黃膩，脈象細(xì)澀。入院后行相關(guān)檢查提示：類(lèi)風(fēng)濕因子 213.83 IU/mL，血沉90 mm/h,白細(xì)胞10.9×109/L,血紅蛋白 93 g/L。西醫(yī)診斷：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹病(風(fēng)濕痹阻證)。治法為祛風(fēng)通絡(luò)，除濕止痛。方擬桂枝芍藥知母湯加味：制附片30 g，桂枝15 g，白術(shù)15 g，麻黃10 g，防風(fēng)15 g，炒白芍30 g，知母15 g，黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，大伸筋15 g，滇重樓15 g，娘母良15 g，神曲20 g，炙甘草15 g，生姜15 g。12劑，制附片開(kāi)水先煎3小時(shí)，口嘗不麻后加入余藥再煎30分鐘，每次溫服200 mL，每日3次。同時(shí)配合普通針刺、電針、中頻脈沖電治療及中藥熏洗治療(局部)每日一次，西藥繼續(xù)予口服甲氨蝶呤片10 mg/次，每周1次；葉酸片10 mg/次，每周1次；來(lái)氟米特片20 mg/次，每日1次；塞來(lái)昔布膠囊200 mg/次，每日2次。經(jīng)過(guò)治療，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，四肢關(guān)節(jié)腫脹、疼痛減輕，晨僵持續(xù)約30分鐘，精神、飲食、睡眠改善，大小便正常，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈象細(xì)弱。復(fù)查類(lèi)風(fēng)濕因子 197.2 IU/mL，血沉52 mm/h,白細(xì)胞10.6×109/L,血紅蛋白 88 g/L。住院12天病情好轉(zhuǎn)出院。出院后西醫(yī)治療方案不變，疼痛明顯減輕后塞來(lái)昔布膠囊200 mg，每日一次。中藥繼續(xù)予桂枝芍藥知母湯加味治療，療程共計(jì)4周，定期門(mén)診隨訪，病情穩(wěn)定。

按：患者年老體衰，氣血虧虛，正氣不足，長(zhǎng)期服藥損傷脾胃，健運(yùn)失司，脾虛濕蘊(yùn)，加之風(fēng)寒濕邪乘虛外襲，正氣抗邪乏力，導(dǎo)致邪氣留戀，內(nèi)外合邪，痹阻筋脈、關(guān)節(jié)，故致歷節(jié)病發(fā)作。方中桂枝與附子相伍通陽(yáng)宣痹，溫經(jīng)散寒，白術(shù)、附子相伍能助陽(yáng)除濕，桂枝配麻黃、防風(fēng)，能祛風(fēng)而溫散在表之寒濕，芍藥、甘草相伍能緩急止痛，知母、芍藥益陰清熱，黃芪、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)氣養(yǎng)血活血，生姜能散寒于表且止嘔降逆，甘草和胃調(diào)中。大伸筋性溫，澀，入肝、胃經(jīng)，溫經(jīng)活絡(luò)，健胃利濕[4]9；滇重樓味苦，性微寒，歸肝經(jīng)，具有清熱解毒，消腫止痛之功[4]141，是本地民間治療慢性胃炎的常用藥；娘母良為佤族治療風(fēng)濕病的草藥，辛、甘、性溫，歸肝、脾、腎經(jīng)，具有順氣化痰，活血止痛，補(bǔ)心安神之功[4]145。諸藥相伍，散濕于表、除熱于中、驅(qū)濕于下，表里兼顧。臨床研究表明：桂枝芍藥知母湯可調(diào)控多種炎癥信號(hào)通路而達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛、誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞凋亡、抗骨損傷、調(diào)節(jié)免疫等作用,從多靶點(diǎn)達(dá)到治療RA目的，可有效控制患者關(guān)節(jié)腫痛等臨床癥狀，降低炎癥指標(biāo)，且不良反應(yīng)少[5]。同時(shí)桂枝芍藥知母湯加減后用于RA疾病中，與單純西藥治療比較，臨床療效確切，患者的免疫功能增強(qiáng)，降低ESR、CRP和RF的水平，患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)顯著[6]。

4.2 病案二 邱某某，男，37歲，患者因“反復(fù)四肢關(guān)節(jié)疼痛4年余，加重1月”于2022年4月16日入院。此患者既往已確診為RA，間斷口服甲氨蝶呤片、來(lái)氟米特片、潑尼松片、塞來(lái)昔布膠囊、草烏甲素軟膠囊等藥物治療，病情時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。一月前因不慎受寒后導(dǎo)致病情再次加重，藥物治療效果不理想。入院時(shí)癥見(jiàn)：四肢小關(guān)節(jié)明顯腫脹、疼痛，掌指關(guān)節(jié)輕度畸形，活動(dòng)受限，晨僵每天持續(xù)大約90分鐘左右，翻身、行動(dòng)困難，雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，觸痛明顯，全身肌肉疼痛，惡風(fēng)寒，四肢皮膚欠溫，頭昏、乏力，精神、飲食、睡眠差，大小便正常，舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈沉細(xì)弦。入院完善相關(guān)檢查示：類(lèi)風(fēng)濕因子 135.09 IU/mL，血沉118 mm/h,C反應(yīng)蛋白94 mg/L,白細(xì)胞10.7×109/L,血紅蛋白 77 g/L。西醫(yī)診斷：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹病(寒濕痹阻證)。治法為溫筋散寒，除濕通絡(luò)。方藥擬予烏頭湯加味治療：制川烏15 g，制附片15 g，黃芪30 g，桂枝15 g，白術(shù)15 g，干姜15 g，細(xì)辛5 g，麻黃10 g，炒白芍30 g，羌活15 g，獨(dú)活15 g，茯苓30 g，當(dāng)歸10 g，大伸筋15 g，小銅錘15克，神曲20 g，炙甘草15 g，蜂蜜45 g。14劑，制川烏、制附片開(kāi)水先煎3小時(shí)，口嘗不麻后加入余藥再煎30分鐘，每次兌入蜂蜜15 g，溫服200 mL，每日3次。同時(shí)配合普通針刺、電針、中頻脈沖電治療及中藥熏洗治療(局部)每日1次。西藥繼續(xù)予甲氨蝶呤片10 mg/次，每周1次；葉酸片10 mg/次，每周1次；來(lái)氟米特片20 mg/次，每日1次；塞來(lái)昔布膠囊200 mg/次，每日2次；潑尼松片30mg/次，每日1次口服治療。經(jīng)過(guò)綜合治療，患者病情較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，四肢關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯減輕，晨僵每天持續(xù)約40分鐘左右，翻身、起做基本恢復(fù)，生活基本能自理，精神、飲食、睡眠改善，大小便正常，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈沉細(xì)弦。復(fù)查類(lèi)風(fēng)濕因子 147.6 IU/mL，血沉72 mm/h，C反應(yīng)蛋白26.6 mg/L，血紅蛋白92 g/L。住院14天后患者病情好轉(zhuǎn)出院，出院后西醫(yī)治療方案不變，潑尼松片逐漸減量至停用，中藥繼續(xù)予烏頭湯加味治療，療程2周，兩個(gè)療程共計(jì)4周，定期門(mén)診隨訪，患者病情穩(wěn)定。

按：患者患痹病日久，久病體衰，機(jī)體正氣不足，氣血虧虛，加之寒濕耗損脾腎之陽(yáng)，氣虛陽(yáng)微，腠理空虛，衛(wèi)外不固，加之起居不慎，遂致風(fēng)、寒、濕邪乘虛入侵，正氣抗邪無(wú)力，邪氣留戀不去，痹阻筋脈、筋骨、關(guān)節(jié)，筋脈失養(yǎng)故致寒濕歷節(jié)發(fā)作。方中制川烏、制附片大辛大熱，內(nèi)達(dá)外散，溫經(jīng)散寒，除濕止痛，可祛除在里之寒濕；麻黃、桂枝、細(xì)辛、羌活、獨(dú)活辛溫，宣散透表，以祛肌表之寒濕；干姜、白術(shù)、茯苓溫脾陽(yáng)以除寒濕，諸藥配伍，可祛除一身之寒濕邪氣。芍藥斂陰宣痹，行血養(yǎng)血，配甘草又能緩急止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；大伸筋溫經(jīng)活絡(luò)，健胃利濕；小銅錘味辛、苦，性溫，活血祛瘀，消腫止痛[4]33；黃芪具有益氣固衛(wèi)之功，可提高機(jī)體免疫功能，既能助麻黃、桂枝、細(xì)辛、制川烏、制附片驅(qū)邪外出，又可使邪去正復(fù)，御邪有力；白蜜具甘緩補(bǔ)中之效，既能緩和藥性，又能解制川烏、制附片之毒。臨床研究表明，加味烏頭湯治療寒濕痹阻型RA患者療效顯著,能改善癥狀,提高關(guān)節(jié)活動(dòng)能力,抑制IL-1β和TNF-α等促炎因子的表達(dá),控制疾病活動(dòng)[7]；烏頭湯原方組及其部分拆方組合,能夠改善RA臨床癥狀,明顯降低血清中抗CCP抗體、RF、CRP,直接或間接抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生,從而誘導(dǎo)病情緩解[8]。

5 小結(jié)

綜上所述，RA在病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療原則等方面都與《金匱要略》歷節(jié)病所描述的證治具有高度的相似性，運(yùn)用《金匱要略》歷節(jié)病的中醫(yī)臨床診療理論思維，來(lái)全面探析RA的中醫(yī)病因病機(jī)及辨證論治，運(yùn)用經(jīng)典理論來(lái)指導(dǎo)中醫(yī)臨床診療，具有較高的臨床指導(dǎo)價(jià)值，有助于提高臨床療效。