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      王億平教授分期論治慢性腎衰竭臨證經(jīng)驗(yàn)

      2023-01-09 22:23:37王億平雷妍妍
      中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2022年24期
      關(guān)鍵詞:澤瀉腎衰竭水腫

      李 婷 王億平 雷妍妍

      1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031

      慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)為各種慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局。它是以代謝產(chǎn)物潴留,水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征[1]。我國(guó)CKD患病率約為10.8%[2],目前西醫(yī)治療多以改善臨床癥狀為主,近期療效尚可,但長(zhǎng)期用藥毒副作用明顯,且治療費(fèi)用較高,遠(yuǎn)期療效欠佳。中醫(yī)藥治療此病具有多靶點(diǎn)、安全有效等優(yōu)點(diǎn),且其費(fèi)用低廉,毒副作用少,患者接受度更高。王億平教授為安徽省名中醫(yī)、江淮名醫(yī),國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)??茖W(xué)在科帶頭人,現(xiàn)為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科主任,碩博研究生導(dǎo)師,長(zhǎng)期從事臨床、教學(xué)工作,在治療腎臟疾病方面有豐富的經(jīng)驗(yàn),尤擅于治療CRF,主張將CRF按其不同臨床癥狀分為早、中、晚三期進(jìn)行辨證論治,認(rèn)為早期應(yīng)以益腎健脾化濕濁為主,中期以調(diào)肝益腎清濕熱為法,晚期以陰陽雙補(bǔ)祛瘀毒為治則。

      1 病因病機(jī)

      CRF中醫(yī)屬“關(guān)格”“水腫”“腎勞”等,簡(jiǎn)稱慢性腎衰,王億平教授認(rèn)為其是本虛標(biāo)實(shí)的疾病,其本在于腎氣不足,脾腎陰陽虛衰,標(biāo)在于濕濁、熱毒、瘀血等諸邪。本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)寒熱夾雜,病及諸多臟腑(病位在腎,涉及脾、胃、肝、肺、心等),《醫(yī)宗必讀》指出:“脾、腎者,水為萬物之元,土為萬物之母,二臟安和,一身皆治,百病不生”[3]?!端貑枴に疅嵫ㄕ摗分刑岬剑惚衬[因水積聚而生,其根源在腎,但與肺也密不可分[4]。薛生白《濕熱病篇》指出,外感、內(nèi)傷共存導(dǎo)致濕熱之邪產(chǎn)生[5]?!秱摗飞訇幉∑幸舱撌龅剑訇幗?jīng)陽氣衰微時(shí),運(yùn)化血液能力減退,血行漸慢,再有寒凝血脈,致血阻脈絡(luò),致淤血形成[6];葉天士論述到,經(jīng)之傷在氣結(jié),日久入絡(luò)傷在血,邪正相交,病久邪盛正衰;瘀血可阻塞腎絡(luò)[7]。故疾病日久,水濕積聚,化熱成濕熱,濕濁久存為濁毒,濁毒散漫三焦,致本虛標(biāo)實(shí)證。

      2 分期論治

      中醫(yī)慢性腎衰竭的分期[8],早期為CKD 3期;中期為CKD 4期;晚期為CKD 5期的非透析患者,因CKD累及臟腑不同,病情也多輕重不一,醫(yī)家對(duì)其認(rèn)知各有側(cè)重,辨證、分期不同,治療也各有千秋。王億平教授對(duì)慢性腎衰竭的分期治療有豐富的經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)將其對(duì)CKD 3~5期中醫(yī)藥治療臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

      3 醫(yī)案淺析

      3.1 慢性腎衰竭早期 患者洪某,男,57歲,2021年8月5日初診。主訴:反復(fù)乏力3年余,再發(fā)加重4天。患者2018年5月出現(xiàn)乏力,休息可適當(dāng)緩解,沒有重視,后疲乏反復(fù)出現(xiàn)。4天前患者上述癥狀加重,當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院查生化:肌酐(Scr) 185.1 μmoL/L,尿酸(UA) 161.1 μmoL/L,尿素氮(BUN) 6.12 mmoL/L;尿常規(guī)示尿蛋白(+);24小時(shí)尿蛋白定量 633.36 mg/24 h?,F(xiàn)來我科門診就診??滔掳Y見:乏力偶伴頭暈,飲食香,睡眠一般,夜尿3~4次伴有泡沫,舌質(zhì)淡紅,苔微黃膩,脈沉弦。我院查生化:Scr 198.7 μmoL/L,UA 163 μmoL/L,BUN 9.00 mmoL/L,eGFR 31.25 mL/(min·73m2);尿常規(guī)示尿蛋白(+++)。既往有“慢性乙型病毒肝炎”病史。西醫(yī)診斷:①慢性腎臟病3期;②慢性乙型病毒肝炎。中醫(yī)診斷:慢性腎衰(脾腎氣虛夾濕濁證)。治以益腎健脾,化濕濁。處方:黃芪30 g,丹參30 g,白術(shù)10 g,大黃10 g,牡蠣30 g,陳皮10 g,澤瀉10 g,炙甘草10 g,煅龍骨30 g,五味子10 g,白花蛇舌草30 g,黨參20 g,茯苓10 g。每日1副,共14副,水煎服,早晚飯后服。

      2021年8月18日二診:患者服藥半月后前癥減輕,仍感乏力、頭暈,夜尿2~3次,泡沫減少,自覺心中煩悶,納寐尚可,大便糞質(zhì)偏干。舌淡,舌邊有齒痕,苔微黃,脈弦細(xì)。生化檢查示:Scr 159 μmoL/L,UA 155.3 μmoL/L,BUN 6.57 mmoL/L;24小時(shí)尿蛋白定量1.05 g/24 h。治法依前,予一診方加蘆薈1 g,柴胡根10 g,郁金10 g。共30副,每日1副,水煎服,早晚飯后服。

      2020年9月18日三診:患者尿中泡沫減少明顯,偶感疲卷,舌脈較二診無明顯改變。繼予二診方30副,每日1副,水煎服,早晚飯后服。患者服藥后半年定期復(fù)診,Scr波動(dòng)在160 μmoL/L~175 μmoL/L,精神處于良好狀態(tài)。

      按:王億平教授認(rèn)為本病早期以氣虛為主,其本在于脾腎衰虛?!夺t(yī)門棒喝》中提到脾胃生化能力由以固密為貴的腎陽鼓舞,先天溫養(yǎng)后天,固密又依賴于脾胃化生的陰精補(bǔ)養(yǎng)[9]。腎是封藏之本,腎虛則封藏之能下降,致精微滲泄,故蛋白尿出,脾胃為后天的本源,可化生精微,降清泄?jié)?。故脾腎同補(bǔ),氣化才得以運(yùn)行,正氣在內(nèi),邪不可入。王億平教授強(qiáng)調(diào)治病應(yīng)求其本,方選補(bǔ)中益氣湯化裁以調(diào)補(bǔ)脾腎,重用黃芪補(bǔ)益之時(shí)又增利水之效;黨參補(bǔ)益較人參稍弱,此患者病程日久,臟腑漸衰,用黨參緩補(bǔ)更宜;陳皮健脾理氣調(diào)中;丹參行血脈祛瘀止痛;白術(shù)、茯苓、澤瀉、白花蛇舌草健脾利濕降濁解毒;澤瀉調(diào)體內(nèi)水液的代謝,白術(shù)阻水液在體內(nèi)停留,補(bǔ)瀉相依,使得脾胃功能恢復(fù),陽氣自達(dá),則濕濁下降,清陽升發(fā)[10];大黃解濁毒,煅龍骨、牡蠣收斂可增其效用。疾病日久,肝失條達(dá),故見心中煩悶,酌加柴胡、郁金解郁,蘆薈通便。此方體現(xiàn)了《素問·陰陽應(yīng)象大論》治病求本思想,又不忽視兼證的治療,使患者Scr維持或降低,臨床癥狀得以減輕。

      3.2 慢性腎衰竭中期 患者董某,女,49歲,2021年5月18日初診。主訴:發(fā)現(xiàn)肌酐升高4年?;颊?017年初體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)Scr 223.4 μmoL/L,未行系統(tǒng)治療。2019年患者自覺疲倦,偶有口干苦,遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,查Scr 240.3 μmoL/L,予對(duì)癥治療,按期復(fù)診,Scr波動(dòng)在230 μmoL/L~249 μmoL/L。5天前患者自覺下肢水腫,來我科門診就診??滔掳Y:下肢水腫,腰酸,口燥咽干,口苦,納寐尚可,小便變少,大便1次/日。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈細(xì)數(shù)。我院查生化:Scr 297.5 μmoL/L,BUN 14.67 mmoL/L,血糖(Glu) 7.17 mmoL/L,eGFR 15.29 mL/(min·73m2)。既往有“2型糖尿病”病史10年,“高血壓病”病史3年。西醫(yī)診斷:①慢性腎臟病4期;②2型糖尿??;③高血壓病(2級(jí),極高危)。中醫(yī)診斷:慢性腎衰(肝腎氣陰兩虛兼有濕熱證)。治以調(diào)肝益腎,清濕熱。處方:①大黃10 g,冬瓜皮10 g,澤瀉10 g,牡丹皮10 g,玉米須30 g,黃芪30 g,炙桑白皮10 g,熟地黃10 g,白扁豆10 g,陳皮10 g,防己10 g,山茱萸10 g,茯苓皮10 g,車前草10 g,丹參30 g,薏苡仁30 g。共14副,每日1副,水煎服,早晚飯后服。②灌腸用解毒泄?jié)犷w粒(安徽省中醫(yī)院院內(nèi)制劑,20 g/包)3包,兌水灌腸,每次1包,每日1次。③門冬胰島素30注射液,皮下注射,早餐前8 U、晚餐前6 U;苯磺酸左旋氨氯地平片(2.5 mg/片),口服,每次1片,每日1次。

      2021年6月2日二診:半月后患者仍訴疲倦易勞累,口苦、下肢水腫減輕,無口燥咽干。舌質(zhì)暗,苔黃微膩,脈細(xì)數(shù)。生化檢查示:Scr 300.2 μmoL/L,UA 384 μmoL/L,BUN 13.72 mmoL/L,Glu 6.80 mmoL/L。治法同前,予一診方去防己、牡丹皮、茯苓皮,加益母草10 g,桃仁10 g,紅花10 g,白術(shù)10 g。共30副,每日1副,水煎服,早晚飯后服。患者血糖、血壓控制尚可,西醫(yī)治療方案同前。

      2021年7月3日三診:患者偶感疲倦,無口苦、下肢水腫,訴近來夜寐欠佳,舌脈較二診無明顯改變。治法同前,方藥于二診方基礎(chǔ)上去玉米須、炙桑白皮,加酸棗仁20 g,五味子10 g。共30副,每日1副,水煎服,早晚飯后服。西醫(yī)治療方案不變?;颊叻幒蟀磿r(shí)復(fù)診半年,Scr在300.0 μmoL/L左右,精神狀態(tài)較前改善。

      按:王億平教授認(rèn)為中期多以肝腎氣陰兩虛為主,兼夾濕瘀熱,注重益腎調(diào)肝,除濕化瘀泄熱。東方木為肝,肝虛才能補(bǔ),補(bǔ)腎即為補(bǔ)肝;北方水為腎,腎不實(shí)不能瀉,瀉肝即為瀉腎;肝生于髓,骨髓生于腎,故強(qiáng)調(diào)肝腎同治。體內(nèi)如有濕氣,先攻伐陽氣,陽氣衰,氣化弱,故水道不調(diào)暢,就像水之下流瘀塞,上流水泛濫,水災(zāi)發(fā)生,水退即旱,故不生真陰而損陰液?;颊咚疂裢>塾指惺茱L(fēng)邪,素體本虛,內(nèi)外相交濕熱內(nèi)生,既而傷陰。王億平教授在分期治療慢性腎衰竭時(shí)重視濕熱邪的祛除。方選六味地黃丸合五皮飲加減。方中熟地黃滋陰益精,填髓入腎經(jīng),山茱萸澀精補(bǔ)肝益腎,丹皮清泄相火,澤瀉利濕泄腎濁;冬瓜皮、陳皮、炙桑白皮、茯苓皮、澤瀉、車前草、玉米須、防己共用利水除濕消腫、理氣健脾;重用黃芪以加強(qiáng)益氣健脾之功,薏苡仁、白扁豆益氣除濕,大黃可解濁毒,丹參以活血化瘀。病程中患者舌質(zhì)稍暗,加用桃仁、紅花活血化瘀;患者近期睡眠欠佳,故加用酸棗仁、五味子補(bǔ)腎寧心安神。此方諸藥合用,用藥平和,效果顯著,加用院內(nèi)制劑灌腸藥以增泄?jié)峤舛局?,同時(shí)予以西藥門冬胰島素30注射液調(diào)節(jié)血糖、苯磺酸左旋氨氯地平片控制血壓,使患者病情平穩(wěn)。

      3.3 慢性腎衰竭晚期 患者王某,女,58歲,2021年3月3日初診。主訴:乏力5年余。患者2016年始自覺乏力,未予重視。2018年因乏力加重伴有下肢水腫,于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院查Scr 179.9 μmoL/L,泌尿系彩超:1.左腎病變,呈彌漫性;2.右腎未探及。行對(duì)癥治療后臨床癥狀略改善,按期復(fù)診。2019年患者因發(fā)熱伴有腹瀉入我院,查Scr 315 μmoL/L,UA 402 μmoL/L,eGFR 13.40 mL/(min·73m2)。診斷:①慢性腎臟病5期;②高尿酸血癥。堅(jiān)持非透析中西醫(yī)結(jié)合治療,Scr呈進(jìn)行性升高。患者自感近期癥狀加重,來我科門診就診。刻下癥:自覺易疲勞,腰酸,雙下肢輕度凹陷性水腫,四肢欠溫,口微苦,飲食可,睡眠安,小便短黃,大便日行1次。舌質(zhì)暗,色稍紅,苔微黃膩,脈沉細(xì)。門診檢查:Scr 331.4 μmoL/L,UA 387 μmoL/L。既往有“高尿酸血癥”病史4年余。西醫(yī)診斷:①慢性腎臟病5期;②高尿酸血癥。中醫(yī)診斷:慢性腎衰(陰陽兩虛夾濕瘀證)。治以陰陽雙補(bǔ),祛瘀毒。處方:①黨參20 g,炙桑白皮10 g,僵蠶10 g,澤瀉10 g,川芎10 g,玉米須30 g,冬瓜皮10 g,益母草10 g,陳皮10 g,紅花10 g,制附子10 g,桂枝10 g,地龍10 g、當(dāng)歸10 g,車前草10 g,茯苓皮10 g,大黃10 g,桃仁10 g,防己10 g。共14副,水煎服,每日1副,早晚飯后服。②清腎顆粒(安徽省中醫(yī)院院內(nèi)制劑,10 g/包),口服,每次1包,每日3次;灌腸用解毒泄?jié)犷w粒(安徽省中醫(yī)院院內(nèi)制劑,20 g/包)3包,兌水灌腸,每次1包,每日1次。③碳酸氫鈉片(0.5 g/片),口服,每次2片,每晚1次。

      2021年3月17日二診:患者訴咽痛,小腿連足跟微酸痛,下肢水腫較前減輕,夜寐安,夜尿1~2次,大便2~3次/日。舌暗,苔微膩,脈細(xì)。復(fù)查生化:Scr 297.5 μmoL/L,UA 383 μmoL/L,BUN 19.14 mmoL/L。治法同前,予一診方附片減為5 g,加防風(fēng)10 g,蟬蛻10 g,延胡索10 g,丹參30 g。共30副,每日1副,水煎服,早晚飯后服?;颊哐蛩崴捷^平穩(wěn),碳酸氫鈉片口服維持原方案進(jìn)行。

      2021年4月17日三診:患者偶覺乏倦,口淡乏味,雙下肢無明顯水腫,咽痛消失。治法同二診,方予二診方桂枝減為5 g,去蟬蛻、防風(fēng),加茯苓10 g,山藥15 g。共30副,每日1副,水煎服,早晚飯后服。西醫(yī)治療方案不變。近半年患者按時(shí)復(fù)診,Scr波動(dòng)在297.0~320.0 μmoL/L,精神狀態(tài)可。

      按:本案患者對(duì)此病未予足夠重視,導(dǎo)致病情延誤,日久致臟腑衰敗,氣血陰陽俱損,濁毒在體內(nèi)停留,生邪風(fēng),動(dòng)瘀血,濁瘀互結(jié)而產(chǎn)生腎衰竭的各種表現(xiàn)。王億平教授認(rèn)為此期氣血陰陽俱虛,夾雜瘀毒,重在氣血陰陽雙補(bǔ)、解毒祛瘀。該期患者臟腑虛衰,用藥宜緩,峻猛之藥見效雖快,但易傷及正氣。故以黃芪、黨參補(bǔ)益肺脾氣;玉米須、冬瓜皮、澤瀉、車前草、茯苓皮、炙桑白皮、陳皮理脾氣、消水腫、泄?jié)駶帷⑼ㄋ?;桂枝、制附子溫通腎陽,促少火生,壯腎氣長(zhǎng);防己祛風(fēng)行水;大黃解濁毒;桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血化瘀、行氣止痛;蟲類藥僵蠶、地龍疏通經(jīng)絡(luò)并可止痛,腎之風(fēng)邪可除。病程中患者感足跟痛、咽痛,加防風(fēng)祛風(fēng)解表止痛,蟬蛻利咽疏風(fēng)清熱,丹參、延胡索活血行氣止痛;口淡乏味加茯苓健脾養(yǎng)心、山藥補(bǔ)養(yǎng)脾胃。同時(shí)予院內(nèi)制劑清腎顆粒清熱利濕,予灌腸藥以增泄?jié)峤舛局?,予碳酸氫鈉堿化尿液、調(diào)節(jié)血尿酸水平。

      4 討論

      慢性腎衰竭病情復(fù)雜,不僅是腎臟本身的損傷,還累及他臟。王億平教授對(duì)慢性腎衰竭分期治療經(jīng)驗(yàn)豐富,選用早、中、晚期醫(yī)案,總結(jié)其中醫(yī)藥治療特點(diǎn)。慢性腎衰竭早期,腎功能漸損,強(qiáng)調(diào)脾腎同補(bǔ)以固本,化濕濁兼顧祛瘀,以穩(wěn)定腎功能;中期腎功能減退,原發(fā)病難以治愈,強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肝益腎滋陰,化濕熱祛瘀毒,保護(hù)殘余腎功能;晚期臟腑衰敗,內(nèi)外兼顧,化濕瘀解濁毒,以延緩腎臟替代治療。重視肺、脾、腎三臟同調(diào),固腎護(hù)脾,又兼益肺,腎藏有先天之精,脾為后天之本,主氣血生化,脾腎相依,腎之水氣上逆,肺無法宣發(fā)肅降,水道失調(diào),致水腫發(fā)生或加重,強(qiáng)調(diào)治病求本而兼末。重視瘀毒的祛除,常用桃仁、丹參、紅花、大黃等中藥,這也體現(xiàn)了《血證論》中治水應(yīng)治血的理念。《諸病源候論》中提到,脾腎虛衰致水液不能通行其道,盈溢肌膚,以致身腫?!夺t(yī)方考》[4]中述濕熱可以導(dǎo)致下焦的疾病。王億平教授認(rèn)為腎科疾病常濕邪先發(fā),體外之邪入內(nèi),合而發(fā)病,故常用化濕利水藥靈活加減。

      王億平教授四診參悟,分期辨證論治,脾腎虧虛為本虛,濕熱濁毒為標(biāo)實(shí)[5],或陰虛,或陽虛,或陰陽氣血虛,隨疾病進(jìn)展夾濕濁、濕熱、濕毒,濕、瘀貫穿疾病始終。用藥遵循古經(jīng)方,而又不拘泥于此,依人、依期、依癥、依證治療,強(qiáng)調(diào)治病求本,化瘀祛濕法貫穿疾病始終?,F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)活血祛瘀藥可改善血液粘滯及腎血流動(dòng)力學(xué),修復(fù)損傷組織,提高臨床治療效果[7]。慢性腎衰竭的西醫(yī)治療存在一定的局限性,大量臨床實(shí)踐表明,中醫(yī)藥在治療慢性腎衰竭方面具有較為明顯的優(yōu)勢(shì),隨著研究的不斷進(jìn)展,中醫(yī)藥在腎臟疾病方面的應(yīng)用會(huì)更加廣泛。

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