城市類型視角下長期護理保險籌資與保障制度
——基于15個試點城市政策文本的比較分析

袁妙彧，王 寧

（1.湖北經(jīng)濟學院醫(yī)療保險改革協(xié)同創(chuàng)新中心，武漢 430205；2.中南財經(jīng)政法大學 公共管理學院，武漢 430070）

一、引言

據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，截至2021年底，我國60歲及以上人口達26736萬人，占全國人口的18.9%，65歲及以上人口達20056萬人，占全國人口的14.2%。其中失能、半失能老人已達4400萬。被稱為社?！暗诹U”的長期護理保險已于2016年6月開始試點，重點對接失能老人的生活照料和醫(yī)療護理需求。人社部頒布的《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（下文簡稱《指導意見》）是我國第一批試點的頂層制度設計，全國14個省份的15個首批試點城市的實踐經(jīng)驗值得總結、提煉與反思。2020年6月國家醫(yī)保局就《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》公開征求意見，明確了長期護理保險獨立險種的地位，新增北京、天津、福州、昆明等14個試點城市，2020年9月國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合正式出臺了《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，提出力爭在“十四五”期間基本形成長期護理保險的制度政策框架。

據(jù)不完全統(tǒng)計，2016-2020年15個試點城市共出臺長期護理保險相關配套文件81個，這些文件涉及長期護理保險的籌資、服務、護理、待遇及考核等諸多方面。這些政策文本在《指導意見》的統(tǒng)一框架下將長期護理保險制度分解為參保對象、保障對象、資金籌集、待遇支付、管理機構和服務內(nèi)容六個板塊，各試點城市制度的差異主要體現(xiàn)在資金籌集、參保對象、保障對象等方面。15個試點城市在長期護理保險資金籌集模式上形成了幾種不同的類型，對參保對象與保障對象的界定也各有側重。那么哪些因素影響長期護理保險的制度安排呢？在我國啟動長期護理保險第二批試點之際，本文通過系統(tǒng)梳理和分析第一批15個試點城市長期護理保險制度的政策文本，探索城市經(jīng)濟及人口特征與長期護理保險籌資及保障制度之間的內(nèi)在聯(lián)系及規(guī)律，試圖為后續(xù)試點地區(qū)地方性政策制定提供參考，也嘗試回答當前我國長期護理保險制度是否具備全國統(tǒng)一推行的條件等相關問題。

二、文獻綜述

（一）國外長期護理保險制度的籌資與保障

國外長期護理保險可分為社會保險和商業(yè)保險兩種類型。國際上以社會保險的形式推行長期護理保險的國家主要有日本、韓國、德國，以商業(yè)保險的形式推行長期護理保險的國家主要有美國和法國。為保障制度運行，這些國家相繼立法出臺了一系列專門法規(guī)，如《德國護理保險法》（1994）、《日本護理保險法》（2000）、《韓國老年護理保險法》（2008）[1]。這些法案對長期護理保險的籌資、參保與保障進行詳細的規(guī)定：如日本介護保險費一半由中央政府和地方政府共同承擔，中央政府承擔25%，都道府縣和市町村各承擔12.5%，余下50%由參保人負擔[2]；韓國長期護理保險的籌資機制是政府承擔20%的保費，企業(yè)與個人共同承擔80%的保費[3]；德國的長期護理保險通過立法規(guī)定，按雇員工資總收入的1.7%進行強制性征收，由雇主和雇員共同繳費，在職人員保費由雇主和雇員各自承擔50%，退休人員只支付保費的一半，另一半由其養(yǎng)老保險基金支付[4]。從籌資模式看，日本和韓國都實行“三方”付費制，日本政府承擔了更多的繳費責任。然而日本介護保險費從2000年的3.6萬億日元快速增加到2016年的10.4萬億日元，近年來日本政府也因此面臨財政不堪重負的壓力[5]。

日本、韓國、德國三國長期護理保險均采取普惠制全覆蓋模式，但三國對參保對象的規(guī)定不盡相同。日本介護保險法規(guī)定，全國40歲以上的國民以及在日本生活滿1年并進行居住登記的外國人都作為介護保險的被保險者。被保險者分為兩類：第一類為65歲以上的老人；第二類為40～65歲參加社會醫(yī)療保險的人[6]。韓國長期護理保險參保對象與國民健康保險一致，凡參加健康保險的人都需繳納護理保險費，低收入群體可減免部分費用[7]。德國長期護理保險參保對象為全體國民。在保障對象上，日韓兩國重點保障65歲以上的老人，并都將失智老人納入保障范圍，日本還將40～65歲由于癡呆癥、腦血管疾病等16種特定疾病而處于長期護理狀態(tài)的人也納入保障范圍[8]；德國長期護理保險的保障范圍為各年齡段人口全覆蓋，但是否可獲得保險受益取決于受益人是否具有真實的護理需求。

（二）15個試點城市長期護理保險的籌資、參保與保障制度

國內(nèi)學界的主流觀點是我國長期護理保險應采取社會保險模式。我國商業(yè)保險歷史短、成本高，且認同度和滲透度都不高[9]，還無法克服逆向選擇問題[10]。2016年我國啟動長期護理保險制度首批試點，上海、青島等15個城市加上吉林省和山東省作為重點試點地區(qū)。國內(nèi)學者對這15個城市長期護理保險的籌資模式、參保對象以及保障對象進行了分類和比較。15個城市籌資模式大致分為四種類型：一是醫(yī)?；饎澽D，個人和用人單位暫不繳費；二是醫(yī)保基金劃轉+個人繳費；三是醫(yī)?；饎澽D+企業(yè)繳費+個人繳費；四是醫(yī)?；饎澽D+財政補助+個人繳費[11～12]。15個試點城市參保對象分為全覆蓋型、選擇型。全覆蓋型指的是參加醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民全部納入長期護理保險，即長期護理保險參保對象既涵蓋參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的人員，也包括參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的人員；選擇型指的是僅有那些參加特定醫(yī)療保險的人員才具備資格[13～14]。各試點城市保障對象的側重點有所不同：有的城市側重失能程度，保障重度失能人員；有的城市側重年齡標準，重點保障失能老人；有的城市納入失智老人[15～16]。

總體上，一方面，日本、韓國、德國等國家長期護理保險的立法與實踐為我國提供了諸多可以借鑒的經(jīng)驗，另一方面這些國家近年來面臨的保險金透支、財政壓力過大等問題也是前車之鑒。國內(nèi)學者對15個試點城市長期護理保險籌資與保障制度進行了分類與比較，這些研究呈現(xiàn)出我國長期護理保險制度試點的全貌，也凸顯了不同城市制度安排上的差異，但少有文獻將城市類型與長期護理保險制度安排兩者聯(lián)系起來分析，尤其缺乏針對城市經(jīng)濟及人口特征與長期護理保險制度要素之間內(nèi)在聯(lián)系進行系統(tǒng)分析的文獻。在以往研究的基礎上，本文嘗試基于城市類型的分析視角，采用內(nèi)容分析法，以第一批試點的15個城市出臺的長期護理保險政策的文本內(nèi)容為分析對象，對政策內(nèi)容進行解構與提煉，以期能夠發(fā)現(xiàn)城市經(jīng)濟及人口特征與長期護理保障制度選擇之間的內(nèi)在聯(lián)系。

三、研究方法與資料收集

內(nèi)容分析需要對復雜、多層面、不同類型的資料進行整理，Nvivo11是目前國際上主流的質性分析工具，其能夠將零散的資料進行編碼形成節(jié)點，幫助研究者將資料進行類別化，研究者將類屬于相同范疇的文檔進行歸類，并經(jīng)過裂解重新萃取出新的概念，賦予新的定義即創(chuàng)建新的節(jié)點，節(jié)點與節(jié)點之間連接形成樹狀結構，建立以布爾邏輯為基礎的系統(tǒng)以及概念網(wǎng)絡系統(tǒng)。本文基于城市類型的分析視角，運用Nvivo11對首批15個試點城市出臺的長期護理保險政策的文本內(nèi)容進行解構與提煉，并將這15個試點城市作為案例節(jié)點，分析城市的經(jīng)濟及人口特點與長期護理保險籌資及保障制度設計之間的關系。

五年來15個試點城市共出臺長期護理保險相關配套文獻81個，這些文件涉及長期護理保險的籌資、服務、護理、待遇及考核等諸多方面。因為篇幅的限制，表1僅列示主要的地方性文件。青島和長春是我國較早實施長期護理保險的城市。長春的頒布時間為2015年，早于人社部《指導意見》的出臺時間。青島早在2012年6月和2014年12月就相繼印發(fā)了《關于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見（試行）》與《青島市長期醫(yī)療護理保險管理辦法》，在這兩個文件的基礎上，2018年2月出臺了《青島市長期護理保險暫行辦法》。從保險名稱看，大多數(shù)城市都使用“長期護理保險”，僅南通使用“基本照護保險”，青島早期使用“長期醫(yī)療護理保險”，2015年改為“長期護理保險”。

表1 長期護理保險實施辦法（15個試點城市）

表1 長期護理保險實施辦法（15個試點城市）（續(xù)）

四、資料分析與研究結果

（一）編碼

1.長期護理保險核心要素編碼

通過對文本進行編碼可以發(fā)現(xiàn)，在長期護理保險一級編碼下應該有多個政策元素的二級編碼，但因為本文僅聚焦籌資與保障，所以表2中僅列示籌資渠道、保障對象、參保對象3個二級編碼。在籌資渠道二級編碼下編設5個三級編碼，分別是醫(yī)?；饎澽D、醫(yī)保+財政、醫(yī)保+額外繳費、醫(yī)保+財政+額外繳費、獨立籌資。其中，醫(yī)?；饎澽D即從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金歷年結余中進行劃撥；財政是由地方政府予以財政補貼；額外繳費包括個人醫(yī)保賬戶劃轉、用人單位繳費和社會福利彩票劃撥等形式；獨立籌資是指僅由用人單位和個人繳費，醫(yī)?；鸷拓斦Y金均不劃轉。

表2 長期護理保險核心要素編碼

對政策文本中涉及保障對象的內(nèi)容進一步編碼，保障對象二級編碼下編設3個三級編碼：重度失能老人、失能老人、失能+失智老人。重度失能老人指制度僅保障生活完全不能自理的重度失能老人，失能老人則指將中度失能老人也納入保障對象范圍，失能+失智老人是指在保障失能老人的基礎上將失智老人也納入保障范圍。

參保對象二級編碼下編設3個三級編碼：城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)職工+城鎮(zhèn)居民、全覆蓋。資料編碼中發(fā)現(xiàn)部分試點城市的長期護理保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員，另一些城市在此基礎上將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員也納入進來，僅有極少數(shù)城市實現(xiàn)了長期護理保險城鄉(xiāng)居民全覆蓋。

2.城市經(jīng)濟及人口類型編碼

15個試點城市在Nvivo11中作為15個案例節(jié)點，從經(jīng)濟和人口兩個維度進行分類，城市類型作為一級編碼，經(jīng)濟特征編設公共財政收入、人均GDP2個二級編碼，在公共財政收入二級編碼下編設財政收入低（100億元以下）、財政收入中等（100～499億元）、財政收入較高（500～1000億元）、財政收入高（1000億元以上）4個三級編碼。在人均GDP二級編碼下編設人均GDP低（6萬元以下）、人均GDP中等（6～12萬元）、人均GDP高（12萬元以上）3個三級編碼。人口特征編設人口規(guī)模、老齡化程度2個二級編碼，在人口規(guī)模二級編碼下編設中小城市（100萬以下人口）、大城市（100～500萬人口）、特大城市（500萬以上人口）3個三級編碼，老齡化程度二級編碼下編設老齡化（老齡人口占比7%～14%）、深度老齡化（老齡人口占比14%以上）2個三級編碼。根據(jù)2017年中國城市統(tǒng)計年鑒的數(shù)據(jù)對15個城市案例節(jié)點進行分類，并分配屬性。城市類型編碼詳見表3。

表3 城市類型編碼

（二）城市經(jīng)濟及人口特征與長期護理保險籌資渠道

1.城市經(jīng)濟特征與長期護理保險籌資渠道

矩陣1是城市公共財政收入-籌資渠道的三維節(jié)點矩陣，X軸代表4種城市公共財政收入水平；Y軸代表5種籌資渠道；Z軸代表節(jié)點數(shù)。矩陣2是城市人均GDP-籌資渠道的三維節(jié)點矩陣，X軸代表3種人均GDP水平；Y軸和Z軸代表意義同矩陣1。表4列出15個試點城市長期護理保險的籌資渠道。

矩陣1 公共財政收入-籌資渠道

矩陣2 人均GDP-籌資渠道

表4 籌資渠道-城市分類

矩陣1顯示公共財政收入1000億元以上的7個城市中有5個選擇醫(yī)?；蜥t(yī)保+財政的方式；公共財政收入100億元以下的4個城市的參保者均需額外繳費。其中3個城市選擇醫(yī)保+財政+額外繳費的方式，1個城市采取醫(yī)保+額外繳費的方式。這4個城市中齊齊哈爾和上饒采取定額繳費方式，承德和荊門以工資收入的一定比例劃轉。矩陣1顯示，地方財力越雄厚的城市，長期護理保險的籌資對醫(yī)?；鸷拓斦Y金的依賴越大；地方財力相對較弱的城市，如承德和齊齊哈爾等地，則普遍采取較為多元的籌資模式。

由矩陣2可知，人均GDP水平較低的5個城市中3個城市選擇了醫(yī)保+財政+額外繳費，2個城市選擇醫(yī)保+額外繳費，企業(yè)與個人在籌資中承擔了較多的繳費責任。而人均GDP水平高的城市則統(tǒng)一選擇醫(yī)保或醫(yī)保+財政的籌資模式。節(jié)點矩陣1和節(jié)點矩陣2的分析結果是可以互相印證的：簡言之，從籌資渠道看，15個試點城市中經(jīng)濟較為發(fā)達的城市（公共財政收入高，人均GDP水平較高）長期護理保險籌資對醫(yī)療保險基金及財政資金依賴較大；而經(jīng)濟發(fā)展水平相對較低（公共財政收入低，人均GDP水平較低）的城市籌資渠道則更加多元化，多以政府、企業(yè)、個人三方共擔為主流模式。

矩陣1、矩陣2均顯示醫(yī)?；鹨廊皇俏覈L期護理保險最為主要的籌資渠道。15個試點城市中除了獨立籌資的上海，其余14個城市均將醫(yī)?；鹱鳛榛I資渠道。但從籌資水平看，城市間醫(yī)?；饎澽D水平差距較大。圖1顯示的是各城市醫(yī)?；鸲~劃轉水平，其中石河子的定額劃轉180元/人/年是安慶20元/人/年的9倍之多。除醫(yī)?；鹜?，財政補貼也是長期護理保險籌資的主要渠道之一。15個城市中有9個城市將財政補貼列入籌資渠道，表5列示財政補貼分為定額補貼和比例補貼兩種形式，定額補貼的城市中蘇州水平最高，青島最低。定比補貼各城市使用的基準各不相同，上饒并未明確補貼標準。15個城市中9個城市將個人繳費列入籌資渠道。圖2比較了6個城市個人定額繳費的水平，其中繳費水平最高的重慶90元/人/年是安慶10元/人/年的9倍，地區(qū)間籌資水平相差巨大。

圖1 各城市醫(yī)?；鸲~劃轉水平（元/人/年）

圖2 各城市個人定額繳費水平（元/人/年）

表5 各城市財政補貼水平狀況

2.城市人口特征與長期護理保險籌資渠道

矩陣3是人口規(guī)模-籌資渠道的三維節(jié)點矩陣，X軸代表3種城市人口規(guī)模；Y軸代表5種籌資渠道；Z軸代表節(jié)點數(shù)。矩陣4是人口老齡化程度-籌資渠道的三維節(jié)點矩陣，X軸代表2種城市老齡化程度；Y軸和Z軸代表意義同矩陣3。

矩陣3 人口規(guī)模-籌資渠道

矩陣4 老齡化程度-籌資渠道

矩陣3顯示，中小城市籌資模式選擇非常集中，5個中小城市（石河子、安慶、上饒、荊門、承德）中4個選擇醫(yī)保+財政補助+額外繳費的三渠道籌資方式，安慶選擇醫(yī)保+額外繳費。僅從節(jié)點矩陣看雖然這5個中小城市籌資模式類似，但實際在制度安排上存在較大差異，詳見表6。石河子城鎮(zhèn)職工并不繳費，完全依靠醫(yī)保，僅城鎮(zhèn)居民按年繳費；上饒實際是醫(yī)保+財政+個人繳費模式+用人單位繳費模式；承德和荊門是醫(yī)保+財政+個人繳費模式；安慶是醫(yī)保+個人繳費模式。大城市與特大城市在籌資模式選擇上并無明顯規(guī)律。矩陣4中，人口老齡化程度對籌資模式選擇的影響不太明顯。

表6 中小城市籌資渠道、籌資水平

當前長期護理保險的籌資依然是制度設計的重點與難點。總體上醫(yī)?；鹨廊皇情L期護理保險籌資的主渠道。城市的經(jīng)濟特征與籌資渠道之間呈現(xiàn)出較強的關聯(lián)性，地方政府的財政實力直接影響長期護理保險的籌資模式與籌資水平。城市的人口特征與長期護理保險籌資渠道選擇也有一定聯(lián)系，但從政策文本看，第一批試點城市中基于城市的人口總量與人口結構精算進行長期護理保險籌資制度設計的城市尚不多見。

（三）城市經(jīng)濟及人口特征與長期護理保險保障對象

1.城市經(jīng)濟特征與長期護理保險保障對象

矩陣5是公共財政收入-保障對象的三維節(jié)點矩陣，X軸代表4種地方公共財政收入水平；Y軸代表3類保障對象；Z軸代表節(jié)點數(shù)。矩陣6是城市人均GDP-保障對象的三維節(jié)點矩陣，X軸代表3種人均GDP水平；Y軸和Z軸代表意義同矩陣5。

重度失能老人對長期護理服務具有十分迫切的剛性需求，矩陣5非常清晰地呈現(xiàn)出無論地方財力如何，重度失能老人都是長期護理保險的優(yōu)先保障對象。只有公共財政收入超過500億元的城市才擴大了長期護理保險的保障范圍，其中3個公共財政收入超過1000億元的城市、1個公共財政收入為500～1000億元的城市將長期護理保險的保障對象擴展到中度失能老人。1個公共財政收入超過1000億元的城市還將失智老人納入了長期護理保險的保障范圍。矩陣6顯示不同人均GDP水平的試點城市均將重度失能老人作為重點保障對象，隨著人均GDP水平的升高，2個人均GDP水平高的城市、2個人均GDP水平中等的城市在此基礎上將中度失能老人納入保障范圍，1個人均GDP水平中等的城市將失智老人也納入保障范圍?？梢姡蠖鄶?shù)城市在保障對象的設定上非常審慎，顯著受到了城市經(jīng)濟實力的影響，在充分保障重度失能老人的基礎上少數(shù)經(jīng)濟實力強的城市擴大了保障范圍。

矩陣5 公共財政收入-保障對象

矩陣6 人均GDP-保障對象

2.城市人口特征與長期護理保險保障對象

矩陣7是人口規(guī)模-保障對象的三維節(jié)點矩陣，X軸代表3種城市人口規(guī)模；Y軸代表3類保障對象；Z軸代表節(jié)點數(shù)。矩陣8是老齡化程度-保障對象的三維節(jié)點矩陣，X軸代表2種城市老齡化程度；Y軸和Z軸代表意義同矩陣7。

矩陣7 人口規(guī)模-保障對象

矩陣8 老齡化程度-保障對象

15個試點城市無論人口規(guī)模大小，重度失能老人均是長期護理保險的重點保障對象。5個人口100萬以下的中小城市僅僅保障重度失能老人。2個人口規(guī)模100～500萬的大城市將中度失能老人也納入保障范圍，有1個人口規(guī)模100～500萬的大城市進一步將失智老人納入保障范圍。人口規(guī)模超過500萬的特大城市中有2個城市將中度失能納入保障范圍。矩陣8顯示，深度老齡化的城市更傾向將長期護理保險的保障范圍向中度失能老人、失智老人擴展。可以推測，隨著我國越來越多的城市進入深度老齡化，長期護理保險的擴面需求將越來越大。城市經(jīng)濟及人口特征與長期護理保險保障對象的節(jié)點矩陣分析發(fā)現(xiàn)：15個試點城市在保障對象上均優(yōu)先保障重度失能老人，城市的經(jīng)濟實力（公共財政收入、人均GDP）是長期護理保險擴大保障對象范圍的經(jīng)濟保障，而城市老齡化不斷深化的趨勢則是長期護理保險擴大保障對象范圍的內(nèi)在驅動力。

（四）城市經(jīng)濟及人口特征與長期護理保險參保對象

1.城市經(jīng)濟特征與長期護理保險參保對象

矩陣9是公共財政收入-參保對象的三維節(jié)點矩陣，X軸代表4種地方公共財政收入水平；Y軸代表3類參保對象；Z軸代表節(jié)點數(shù)。矩陣10是城市人均GDP-參保對象的三維節(jié)點矩陣，X軸代表3種人均GDP水平；Y軸和Z軸代表意義同矩陣9。

矩陣9 公共財政收入-參保對象

矩陣10 人均GDP-參保對象

矩陣9顯示，長期護理保險的參保對象與公共財政收入的關聯(lián)不大明顯。15個試點城市均優(yōu)先將參與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)職工納入?yún)⒈ο?，其中?個城市（4個公共財政收入水平高的城市、2個公共財政收入水平中的城市、3個公共財政收入水平低的城市）僅將城鎮(zhèn)職工作為參保對象；有4個城市在此基礎上將參保對象擴展到城鎮(zhèn)居民，這4個城市正好均勻分布于不同公共財政收入水平上；將農(nóng)村居民也納入長期護理保險的參保對象，實現(xiàn)長期護理保險城鄉(xiāng)全覆蓋的城市僅有2個，且全部是公共財政收入水平高的城市。矩陣10顯示，人均GDP水平低的5個城市僅覆蓋了城鎮(zhèn)職工，而人均GDP水平中等的8個城市中有4個城市將城鎮(zhèn)居民也納入?yún)⒈ο?。進一步比較這4個城市城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民的參保繳費制度，結果詳見表7。4個城市中只有南通城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的繳費標準相同，長春和青島城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民均不繳費，僅從醫(yī)?；饎澽D，但劃轉額度不同。石河子城鎮(zhèn)職工不繳費，由醫(yī)?；饎澽D，城鎮(zhèn)居民需要按年繳費。矩陣10中1個人均GDP水平高的城市、1個人均GDP水平中等的城市將農(nóng)村居民也納入?yún)⒈ο蟆?/p>

表7 城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民參保繳費的比較

2.城市人口特征與長期護理保險參保對象

矩陣11是人口規(guī)模-參保對象的三維節(jié)點矩陣，X軸代表3種城市人口規(guī)模；Y軸代表3類參保對象；Z軸代表節(jié)點數(shù)。矩陣12是老齡化程度-參保對象的三維節(jié)點矩陣，X軸代表2種老齡化程度，Y軸和Z軸代表意義同矩陣11。

矩陣11中城市人口規(guī)模與長期護理保險參保對象之間的關系似乎并不十分清晰，城鄉(xiāng)分割的狀態(tài)在不同人口規(guī)模的城市中均是主流。而矩陣12則呈現(xiàn)出深度老齡化的城市在參保對象的設定上更加多樣化，參保對象城鄉(xiāng)全覆蓋的兩個城市均是深度老齡化的城市。

矩陣11 人口規(guī)模-參保對象

矩陣12 老齡化程度-參保對象

對這一部分的分析發(fā)現(xiàn)，15個城市在參保對象的制度安排上顯示出城鄉(xiāng)二元分割的局面，絕大多數(shù)城市的農(nóng)村失能老人被排斥在參保對象之外。此外，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的城市居民也有很大一部分尚未被制度覆蓋。長期護理保險的參保對象與公共財政收入之間的關聯(lián)不大明顯，但城市人均GDP水平與長期護理保險參保對象之間有一定聯(lián)系。人均GDP水平低的城市長期護理保險僅覆蓋城鎮(zhèn)職工，而實現(xiàn)城鄉(xiāng)全覆蓋的均是人均GDP水平較高的城市。人口老齡化程度是長期護理保險擴大覆蓋面的內(nèi)在誘因。綜上，長期護理保險的試點從繳費能力強的城鎮(zhèn)職工起步在制度啟動階段具有簡便易行的優(yōu)勢，但從制度的公平性考量，長期護理保險作為一種獨立險種應逐步從職工險轉變?yōu)楣耠U。

五、結論與討論

城市經(jīng)濟特征（公共財政收入、人均GDP）與長期護理保險的籌資模式、籌資標準、保障對象關系較為緊密。城市人口特征（人口規(guī)模、人口老齡化程度）對長期護理保險籌資與保障的影響小于城市的經(jīng)濟特征，以上節(jié)點矩陣分析獲得了一些規(guī)律性的結論。

（一）經(jīng)濟實力懸殊導致城市間長期護理保險的籌資與保障制度呈現(xiàn)階梯型特征

總體上各地長期護理保險的籌資對醫(yī)?；鹨蕾囕^大，且地區(qū)間的醫(yī)?；饎澽D水平差距大。地方財力越雄厚、人均GDP水平越高的城市，長期護理保險的籌資對醫(yī)?；鸷拓斦Y金的依賴越大；地方財力相對稍弱、人均GDP水平較低的城市，則多采取醫(yī)保+企業(yè)+個人的多元籌資模式。試點城市長期護理保險保障對象的設定也顯著受到城市經(jīng)濟實力的影響，在充分保障重度失能老人的基礎上，部分公共財政收入超過500億元、人均GDP超過6萬元的城市已經(jīng)將長期護理保險的保障范圍擴大至中度失能老人及失智老人。

（二）城市人口深度老齡化的趨勢是長期護理保險擴覆的內(nèi)在動力

盡管城市的人口特征對制度設計的影響不及經(jīng)濟特征那么顯著，但節(jié)點矩陣分析發(fā)現(xiàn)：人口100萬以下中小城市籌資模式全部采取多渠道籌資，且均在長期護理保險的保障對象上僅保障重度失能老人。雖然15個試點城市長期護理保險的保障對象主要集中于重度失能老人，但老齡人口占比14%以上的深度老齡化城市更傾向將長期護理保險的保障范圍向中度失能、失智老人范圍擴展。同樣地，深度老齡化城市長期護理保險參保對象的設定也更加多元，更傾向將城鎮(zhèn)居民或農(nóng)村居民納入?yún)⒈７秶?/p>

（三）城鄉(xiāng)二元化、職工與居民兩分化的參保格局占主導地位

不同經(jīng)濟及人口特征的城市在參保對象的制度安排上均顯示出城鄉(xiāng)二元分割的局面，我國大量農(nóng)村失能老人仍然在制度保障的范圍之外。絕大多數(shù)試點城市長期護理保險依然停留在職工險的層面。實際上我國農(nóng)村失能失智老人應是養(yǎng)老護理服務的剛需人群，亟待被制度覆蓋。此外，相對于城鎮(zhèn)職工，城鎮(zhèn)居民經(jīng)濟實力不足，抵御失能失智風險能力更低，也迫切需要長期護理保險的保障。長期護理保險的保障政策紅利需要擴散，制度的公平性亟待加強。

《社會保險法》作為我國社會保險領域的基本法，要求“社會保險制度堅持廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的方針，社會保險水平應當與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應”。黨的二十大報告中也明確提出“健全覆蓋全面、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會保障體系”。長期護理保險作為社會保險的第六險，制度的設計應遵循這些原則。因此，雖然當前我國長期護理保險尚不具備全國推廣的條件，但在各地深化試點的同時，要為全國推廣做好制度準備，防止制度過度碎片化從而增加全國推廣的難度。同時應防止長期護理保險成為增加地區(qū)間福利不平等、城鄉(xiāng)間福利不平等新的制度誘因。具體建議包括：一是應逐步降低各地的籌資梯度，統(tǒng)一籌資渠道。部分經(jīng)濟實力較強的城市長期護理保險籌資應逐步降低對財政和醫(yī)保基金的依賴，拓展籌資渠道。各地在深化試點或擴大試點時應統(tǒng)一籌資渠道，按照權利義務對等、社會互助互濟、各方共擔的原則，由個人、企業(yè)、政府三方共同籌資，既可以保障制度的可持續(xù)，也為全國推廣做好制度上的準備。二是對于那些僅僅覆蓋了城鎮(zhèn)職工的城市，應盡快將城鎮(zhèn)居民納入?yún)⒈ο?，在籌資渠道和繳費水平上可以差別化，逐步實現(xiàn)制度的統(tǒng)一。三是要積極推進長期護理保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，建議國家出臺相關激勵政策，鼓勵后續(xù)試點城市推行長期護理保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，可在資金來源、待遇保障等具體制度安排上尊重城鄉(xiāng)及區(qū)域差異。我國農(nóng)村地區(qū)亟待建立長期護理保險制度，這不僅有利于促進農(nóng)村養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展，也有利于緩解城鄉(xiāng)養(yǎng)老服務資源不平衡的問題。四是各地在進行長期護理保險制度設計時應綜合引入城市的經(jīng)濟（醫(yī)?；鸾Y余、平均工資水平等）、人口（年齡結構、自理能力、健康水平等）要素進行保險精算，并加強長期護理保險制度與其他相關社會保險的制度耦合。