集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)持續(xù)正壓通氣早產(chǎn)兒預(yù)后及并發(fā)癥的影響

國(guó)麗佳

（遼陽(yáng)市第三人民醫(yī)院新生兒科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）是負(fù)責(zé)救治急危重患兒的科室，許多患兒均存在呼吸障礙需借助機(jī)械通氣才能維持生命。早產(chǎn)兒即胎齡＜37周而出生的新生兒，因肺泡發(fā)育不足無(wú)法正常呼吸，嚴(yán)重影響身體健康、生命安全[1]。持續(xù)正壓通氣是解決早產(chǎn)兒無(wú)法正常呼吸的有效方法，保證患兒吸入足夠氧氣的基礎(chǔ)上避免缺氧導(dǎo)致的異常情況。經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（CPAP）使嬰兒呼氣相時(shí)氣道仍保持正壓，適用于肺水腫、重癥肺炎、肺表面活性物質(zhì)缺乏的早產(chǎn)兒，可以擴(kuò)張萎陷肺泡、增加功能殘氣量、改善氧合作用[2]。但是，基于早產(chǎn)兒的特殊性，CPAP治療期間可能合并腹部脹滿(mǎn)、鼻中隔損傷、氣道氣壓傷、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等合并癥，對(duì)早產(chǎn)兒的治療有很大影響，增加患兒痛苦，所以需積極護(hù)理干預(yù)[3]。集束化護(hù)理是將有效的護(hù)理措施捆綁成的新的護(hù)理模式，用于NICU CPAP早產(chǎn)兒治療中，其效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象均為NICU CPAP治療早產(chǎn)兒，時(shí)間選自2018年7月至2019年7月，總計(jì)80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。②監(jiān)護(hù)人知情同意。③胎齡＜37周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天畸形。②遺傳病。③顱腦損傷。④死亡患兒。結(jié)合CPAP治療期間護(hù)理方法不同分組，采取1∶1比例法。對(duì)照組：男20例，女20例；日齡1～5 d，平均（4.00±1.00）d；出生體質(zhì)量1.80～2.30 kg、平均（2.00±0.20）kg；胎齡28～35周，平均（30.50±2.00）周。觀察組：男21例，女19例；日齡1～6 d，平均（4.00±1.50）d；出生體質(zhì)量1.90～2.50 kg、平均（2.10±0.20）kg；胎齡29～36周，平均（30.30±2.50）周。對(duì)照組、觀察組NICU CPAP治療早產(chǎn)兒基線資料（性別、日齡、胎齡、體質(zhì)量）均衡，具有比較意義P＞0.05。

入選患者臨床資料齊全，并且對(duì)本研究知情，簽署書(shū)面同意書(shū)，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批后執(zhí)行。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 予以早產(chǎn)兒生命體征監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)支持、遵醫(yī)囑用藥、氣道濕化、口腔清潔等NICU常規(guī)護(hù)理措施。具體內(nèi)容為常規(guī)對(duì)病房進(jìn)行清潔消毒，通風(fēng)，落實(shí)無(wú)菌操作要求，將呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行進(jìn)行合理設(shè)置，保障患兒達(dá)到預(yù)期的通氣療效；在新生兒探視方面，允許親屬每日探視1次，但每次人數(shù)不得超過(guò)2人，持續(xù)時(shí)間不多于30 min，目的在于控制不必要的感染可能性，也盡量給患兒提供安靜、舒適的病房環(huán)境；對(duì)患兒進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)應(yīng)用重力喂養(yǎng)模式，將床頭抬高20°～30°，幫助患兒按時(shí)用藥治療。

1.2.2 觀察組 以對(duì)照組為基礎(chǔ)，配合集束化護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 組建科研小組 小組成員均為經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)護(hù)工作人員，小組成員進(jìn)行文獻(xiàn)資料檢索，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等，檢索關(guān)鍵詞為“集束化護(hù)理、NICU、CPAP治療、早產(chǎn)兒”，選擇多篇重量級(jí)文獻(xiàn)資料，討論后進(jìn)行捆綁形成集束化護(hù)理方案[4]。

1.2.2.2 集束化護(hù)理措施 ①體位護(hù)理：患兒病情平穩(wěn)后，將床頭抬高30°～45°，并協(xié)助患兒將頭部偏向一側(cè)，避免胃內(nèi)容物上逆造成誤吸。如患兒為早產(chǎn)兒，應(yīng)注意觀察其基本生命體征以及腹圍等，避免出現(xiàn)不良事件。②呼吸道護(hù)理干預(yù)。結(jié)合患兒體質(zhì)量、鼻孔形態(tài)選取合適型號(hào)的鼻塞，固定完好。經(jīng)口向胃部置管，尾端與注射器相連，胃內(nèi)壓與外界大氣壓保持一致。向氣管插管氣囊充氣，讓氣囊與氣管壁完全密閉，每日對(duì)口腔進(jìn)行至少2次清潔護(hù)理，避免口腔感染，對(duì)氣囊上部每日至少1次深吸痰護(hù)理干預(yù)，確保氣道無(wú)分泌物殘留，確認(rèn)氣管插管深度，固定插管位置，放氣將氣壓調(diào)整至正常；通過(guò)氣流沖擊或連續(xù)聲門(mén)下吸引的當(dāng)時(shí)將氣囊上分泌物清除，但需注意吸痰時(shí)機(jī)及頻次，操作時(shí)手法要輕，避免劃傷患兒氣道。此外應(yīng)用溫濕交換狀態(tài)讓無(wú)菌注射用水濕化保持氣道始終處于正常濕度[5-6]。保證患兒安靜，氣道密閉，CPAP壓力維持4～6 cm H2O，合理使用鎮(zhèn)靜藥物。將患兒頸部略抬高頭部保持后仰狀態(tài)，進(jìn)一步開(kāi)放氣道，吸痰操作前應(yīng)查看患兒SpO2等情況，吸痰過(guò)程控制10 s以?xún)?nèi)，叩背相結(jié)合確保徹底吸痰。氯化鈉注射液（0.9%）清洗口腔，清理口咽部分泌物每日2次。每2 h 1次松解鼻塞減壓，松解前合理調(diào)整氧濃度、吸氧，每次減壓5～10 min，SpO2降至＜90%情況下連接鼻塞。③觀察患兒體征并監(jiān)測(cè)病情變化：在患兒床旁設(shè)置觀測(cè)表，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒基礎(chǔ)體征、體位信息等，如發(fā)現(xiàn)患兒體位及體征有異常，口鼻周?chē)M織皮膚有損傷、氣道有分泌物或感染等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師第一時(shí)間處置。④病房護(hù)理措施：所有患兒均采取無(wú)家屬陪護(hù)封閉管理，定時(shí)對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行消殺，擦洗地面、儀器設(shè)備表面，按時(shí)通風(fēng)，并保證室內(nèi)溫度恒定，濕度適宜，病房?jī)?nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按規(guī)定處理，不得亂丟。⑤強(qiáng)化無(wú)菌觀念：醫(yī)護(hù)人員擬行任意操作前后均應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)七步洗手法進(jìn)行消殺，操作期間應(yīng)遵循無(wú)菌原則，對(duì)患兒行侵入性操作時(shí)應(yīng)佩戴無(wú)菌手套，嚴(yán)格進(jìn)行消殺。⑥確保鼻胃管留置位置無(wú)誤，鼻飼飲食前應(yīng)給予吸痰，并控制奶液注入進(jìn)度，操作完成后保障管道內(nèi)無(wú)殘留。⑦對(duì)呼吸機(jī)常規(guī)消毒：患兒均應(yīng)用一次性無(wú)菌濕化罐及無(wú)菌呼吸管，二次應(yīng)用前應(yīng)給予低溫等離子滅菌消毒，每周更換1次一次性醫(yī)療管路，每日對(duì)呼吸機(jī)內(nèi)空氣濾網(wǎng)進(jìn)行除塵，以確保呼吸機(jī)內(nèi)無(wú)菌衛(wèi)生。⑧有創(chuàng)機(jī)械通氣治療時(shí)對(duì)通氣時(shí)間進(jìn)行干預(yù)管理：對(duì)癥治療患兒出現(xiàn)的各種原發(fā)病及并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)每日通氣指標(biāo)進(jìn)行預(yù)估，如患兒達(dá)到脫機(jī)指標(biāo)，應(yīng)盡早進(jìn)行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫治療，以縮短有創(chuàng)通氣治療時(shí)間[7-8]。⑨抗生素管理：如患兒合并呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，應(yīng)遵醫(yī)囑盡快完善理化檢查，包括但不限于血常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)，痰涂片等，根據(jù)理化檢查，遵醫(yī)囑給予抗生素抗感染治療。⑩組織科內(nèi)醫(yī)護(hù)培訓(xùn)學(xué)習(xí)：科內(nèi)醫(yī)師及護(hù)理人員定期進(jìn)行培訓(xùn)和專(zhuān)科業(yè)務(wù)考核，確?？苾?nèi)所有醫(yī)護(hù)人員均能熟練應(yīng)用無(wú)創(chuàng)及有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，并了解操作步驟，操作規(guī)范，注意事項(xiàng)等。每個(gè)月組織對(duì)病房各設(shè)備及環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)存在不足，第一時(shí)間糾正處理，分析存在問(wèn)題原因，為后續(xù)臨床治療及護(hù)理提供實(shí)踐依據(jù)和參考[9]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組NICU CPAP治療早產(chǎn)兒的PaO2、SpO2、呼吸頻率、并發(fā)癥情況、家屬護(hù)理滿(mǎn)意度以及機(jī)械通氣、NICU入住、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 NICU CPAP治療早產(chǎn)兒的觀察指標(biāo)基于軟件SPSS19.0處理，計(jì)數(shù)資料以（n、%）表示，計(jì)量資料以（）表示，計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料的組間指標(biāo)對(duì)應(yīng)檢驗(yàn)值分別為χ2和t。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 計(jì)數(shù)資料比較 觀察組、對(duì)照組80例NICU CPAP治療早產(chǎn)兒的并發(fā)癥情況以及家屬護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表1。組間早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率、家屬護(hù)理滿(mǎn)意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表1 NICU CPAP治療早產(chǎn)兒組間計(jì)數(shù)資料分析[n（%）]

2.2 計(jì)量資料比較 觀察組、對(duì)照組80例NICU CPAP治療早產(chǎn)兒的PaO2、SpO2、呼吸頻率以及機(jī)械通氣、NICU時(shí)間、住院時(shí)間結(jié)果見(jiàn)表2。組間計(jì)量資料均值差異顯著，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05。

表2 NICU CPAP治療早產(chǎn)兒組間計(jì)量資料對(duì)比（）

表2 NICU CPAP治療早產(chǎn)兒組間計(jì)量資料對(duì)比（）

3 討 論

早產(chǎn)兒的肺內(nèi)Ⅱ型細(xì)胞發(fā)育不成熟，肺泡表面活性物質(zhì)生成不足因此肺泡會(huì)存在一定程度萎陷，有些新生兒出生后6～12 h內(nèi)可出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，這種情況患兒病情多較危重，有一定致死率[10-12]。CPAP是治療早產(chǎn)兒最有效的方法，被廣泛用于NICU治療中。但是，在起到臨床療效的基礎(chǔ)上隨之導(dǎo)致的鼻中隔損傷、氣道氣壓傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，延長(zhǎng)了早產(chǎn)兒的住院時(shí)間[13]。另外，早產(chǎn)兒體內(nèi)免疫系統(tǒng)發(fā)育不佳，抵抗力低下，如合并感染細(xì)菌入血引發(fā)菌血癥后，患兒會(huì)高熱，各臟器也出現(xiàn)功能損傷，從而危及早產(chǎn)兒生命安全[14]。所以，為了提高早產(chǎn)兒的安全性，需積極預(yù)防干預(yù)[15]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化護(hù)理干預(yù)可以降低CPAP治療早產(chǎn)兒的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)臨床康復(fù)。集束化護(hù)理是將系列有臨床循證依據(jù)的護(hù)理措施聯(lián)合應(yīng)用與臨床，旨在提供盡可能高的優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作，以提升護(hù)理品質(zhì)，增強(qiáng)臨床效果，提高患兒預(yù)后生活質(zhì)量。目前集束化護(hù)理干預(yù)在各科室均被廣泛應(yīng)用，如重癥監(jiān)護(hù)室、感染及預(yù)防、內(nèi)外科護(hù)理、兒科等醫(yī)學(xué)科室及場(chǎng)所[16-17]。集束化護(hù)理用于NICU CPAP治療早產(chǎn)兒護(hù)理中改良了鼻塞的選擇方式，間斷松解鼻塞降低了早產(chǎn)兒的鼻中隔損傷風(fēng)險(xiǎn)，床頭抬高預(yù)防胃內(nèi)容物反流、促進(jìn)通氣，墊高頸部開(kāi)放氣道促進(jìn)通氣功能改善，進(jìn)而提高了早產(chǎn)兒的PaO2、SpO2，清理口咽分泌物有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎并發(fā)癥[18]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，集束化護(hù)理干預(yù)在一定程度上能夠降低NICU患兒機(jī)械通氣治療期間合并相關(guān)肺炎發(fā)病率，改善患兒預(yù)后[19-21]。李倩等[22]研究指出，給予早產(chǎn)兒集束化護(hù)理可以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、腹脹、鼻中隔損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，滿(mǎn)足患兒和家屬護(hù)理需求，臨床護(hù)理效果顯著。

本文結(jié)果：觀察組早產(chǎn)兒各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，家屬護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，P＜0.05。本文結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果有一致性，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施集束化護(hù)理。護(hù)理后，觀察組患兒平均PaO2、SpO2均顯著優(yōu)于對(duì)照組，平均呼吸頻率也比對(duì)照組降低，機(jī)械通氣時(shí)間、平均住院日均明顯短于對(duì)照組，護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)對(duì)比觀察組也顯著優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組也相對(duì)更低[23]。兩組間各數(shù)據(jù)對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。分析原因考慮與集束化護(hù)理干預(yù)有關(guān)，首先集束化護(hù)理是一種新的護(hù)理措施，通過(guò)對(duì)新生兒體征及理化檢查情況對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，查找機(jī)械通氣治療中存在的問(wèn)題，并制定個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施，讓護(hù)理工作有的放矢，護(hù)理效果也顯著提升[24-25]。依據(jù)NICU患兒機(jī)械通氣治療期間存在問(wèn)題的總結(jié)和分析，制定成集束化護(hù)理清單，在很大程度上降低并發(fā)癥如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)病率，讓并發(fā)癥消失于無(wú)形之中，也給予科學(xué)的呼吸道護(hù)理干預(yù)，定時(shí)吸痰，讓致病菌失去生長(zhǎng)環(huán)境，如吸痰不及時(shí)，可能留置氣道，造成氣道不暢，讓患兒喘憋癥狀加重，另一方面痰過(guò)多也會(huì)對(duì)氣道造成一定程度機(jī)械性損傷，進(jìn)而影響氣道免疫能力，讓致病菌得以長(zhǎng)久的生存，增加感染對(duì)患兒帶來(lái)的傷害。而定時(shí)對(duì)呼吸道進(jìn)行清理，控制吸痰時(shí)機(jī)、把握好吸痰頻次，嚴(yán)格規(guī)范操作，就會(huì)大大提高清潔效率，降低不良操作引發(fā)的負(fù)性作用，減輕對(duì)患兒的損傷[26]。最后，根據(jù)羅列的護(hù)理措施清單，逐一給予合理的應(yīng)對(duì)措施，將護(hù)理工作細(xì)化并落實(shí)到位，能夠大大降低感染、營(yíng)養(yǎng)不均衡、免疫力不足等風(fēng)險(xiǎn)，讓NICU患兒的治療效果進(jìn)一步提高，改善患兒預(yù)后[27-29]。

綜上所述，集束化護(hù)理模式用于NICU CPAP治療早產(chǎn)兒護(hù)理中，可以穩(wěn)定早產(chǎn)兒生命體征，減少治療與康復(fù)時(shí)間，提高早產(chǎn)兒安全性與治療預(yù)后。