縣域醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)?；鹑绾畏峙?/h1>
2023-01-08 21:06:40戴偉
中國(guó)社會(huì)保障 2022年2期
■文／戴偉
去年，我在一個(gè)縣城調(diào)研醫(yī)共體建設(shè)時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)共體的負(fù)責(zé)人直截了當(dāng)?shù)刂v：“只要醫(yī)保把錢全部給我，我保證老百姓能在家門口看病，在縣里能看好病?！彼J(rèn)為，醫(yī)保推行的總額預(yù)算管理，與改革開(kāi)放初期在農(nóng)村實(shí)行的“包產(chǎn)到戶”是一個(gè)模式。
我們對(duì)全國(guó)200 個(gè)縣域醫(yī)共體進(jìn)行調(diào)研，了解到實(shí)現(xiàn)了機(jī)構(gòu)統(tǒng)一的占41%，實(shí)行了藥品采購(gòu)統(tǒng)一的占50%，落實(shí)了規(guī)章制度統(tǒng)一的占32%，頒布了醫(yī)共體實(shí)施方案的占72%。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳《關(guān)于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系（試行）的通知》，縣域醫(yī)共體建設(shè)由責(zé)任共同體、管理共同體、服務(wù)共同體、利益共同體4 個(gè)維度的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)成。對(duì)比這一標(biāo)準(zhǔn)，這200 個(gè)醫(yī)共體中有68%連規(guī)章制度都沒(méi)能統(tǒng)一，離國(guó)家對(duì)醫(yī)共體建設(shè)的要求相差甚遠(yuǎn)。從醫(yī)療服務(wù)的門診人次和住院人次雙雙大幅增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)來(lái)看，縣域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然是“以醫(yī)療促發(fā)展”；而門診和住院的次均費(fèi)用增長(zhǎng)幅度大幅下降，又讓我擔(dān)心“結(jié)余留用”政策讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)從過(guò)度醫(yī)療轉(zhuǎn)為減少了必要的醫(yī)療服務(wù)。
調(diào)研中，無(wú)論是醫(yī)保、衛(wèi)健部門，還是醫(yī)共體的牽頭單位，都非常重視醫(yī)?；鸱峙錂?quán)限的問(wèn)題。但當(dāng)前醫(yī)共體的建設(shè)恰恰沒(méi)有將醫(yī)?；鸱峙錂?quán)納入頂層設(shè)計(jì)的范疇。實(shí)施醫(yī)共體前，醫(yī)保是按醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)量來(lái)確定醫(yī)?；鸬姆峙漕~度。醫(yī)共體實(shí)施后，醫(yī)保提出按總額預(yù)算管理，但并不是直接把醫(yī)?；饎潛芙o醫(yī)共體牽頭單位就萬(wàn)事大吉了。
習(xí)近平總書(shū)記在2020 年2 月14日的中央深改委會(huì)議上提出：“要統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的有效銜接?！彼鶑?qiáng)調(diào)的統(tǒng)籌使用和有效銜接，是指要以人們的健康為中心，整合公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)撥付與醫(yī)?；鹬Ц督Y(jié)算。在醫(yī)共體內(nèi)，能夠銜接雙方的共同目標(biāo)就是疾病的預(yù)防。從這個(gè)邏輯來(lái)看，醫(yī)保基金打包給醫(yī)共體后，醫(yī)共體管理委員會(huì)可通過(guò)對(duì)內(nèi)部成員單位職能的合理分工，統(tǒng)籌用于疾病的預(yù)防和治療。
事實(shí)上，在緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)，不存在對(duì)醫(yī)?；鸱峙錂?quán)的爭(zhēng)議。醫(yī)?；鸾挥善渌块T分配，是否會(huì)更公平？會(huì)不會(huì)增加新的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)？醫(yī)保失去對(duì)醫(yī)?；鸬闹錂?quán)后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管還能有多大力度？
醫(yī)保按總額預(yù)算的方式打包給醫(yī)共體后，醫(yī)共體內(nèi)的各成員單位獲得的醫(yī)?；痤~度和醫(yī)務(wù)人員薪酬，是按績(jī)效考核的結(jié)果進(jìn)行分配的。
解放初期，農(nóng)民分到了土地。交足公糧，剩余歸己，就是“包產(chǎn)到戶”模式。但若遇到干旱、水澇等，會(huì)顆粒無(wú)收。后來(lái)成立人民公社，大興農(nóng)田水利建設(shè)，我國(guó)絕大多數(shù)用于灌溉的河流、水庫(kù)，都是那個(gè)時(shí)期修建的。在具備了旱澇保收的條件后，家庭聯(lián)產(chǎn)責(zé)任承包制才能在農(nóng)村順利推行。醫(yī)共體建設(shè)也須具備基本條件：一是人、財(cái)、物高度統(tǒng)一（分工不分家），二是內(nèi)部職責(zé)分工明確（完善的管理體系），三是資金分配公開(kāi)透明（科學(xué)的績(jī)效考核指標(biāo)），四是觀念的轉(zhuǎn)變（以治療為中心轉(zhuǎn)為以健康為中心）。
對(duì)醫(yī)共體，醫(yī)保支付方式主要采用總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)?？傤~預(yù)算，是給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)合理的收入預(yù)期，有利于成本核算；結(jié)余留用，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制服務(wù)成本，減少資源的浪費(fèi)。有爭(zhēng)議的是合理超支分擔(dān)，什么叫“合理”？如果讓醫(yī)保確定，無(wú)疑是增加了醫(yī)保的自由裁量權(quán)，會(huì)成為腐敗的溫床。有的衛(wèi)健部門將臨床路徑作為判定是否合理的依據(jù)。但臨床路徑的設(shè)計(jì)中，有30%左右的治療項(xiàng)目屬于選擇性治療，有誰(shuí)能夠準(zhǔn)確把握？既然打包支付了，何必多此一舉？索性超支不補(bǔ)，反而能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)背水一戰(zhàn)。
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習(xí)近平總書(shū)記在2020 年2 月14日的中央深改委會(huì)議上提出：“要統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的有效銜接?！彼鶑?qiáng)調(diào)的統(tǒng)籌使用和有效銜接，是指要以人們的健康為中心，整合公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)撥付與醫(yī)?；鹬Ц督Y(jié)算。在醫(yī)共體內(nèi)，能夠銜接雙方的共同目標(biāo)就是疾病的預(yù)防。從這個(gè)邏輯來(lái)看，醫(yī)保基金打包給醫(yī)共體后，醫(yī)共體管理委員會(huì)可通過(guò)對(duì)內(nèi)部成員單位職能的合理分工，統(tǒng)籌用于疾病的預(yù)防和治療。
事實(shí)上，在緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)，不存在對(duì)醫(yī)?；鸱峙錂?quán)的爭(zhēng)議。醫(yī)?；鸾挥善渌块T分配，是否會(huì)更公平？會(huì)不會(huì)增加新的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)？醫(yī)保失去對(duì)醫(yī)?；鸬闹錂?quán)后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管還能有多大力度？
醫(yī)保按總額預(yù)算的方式打包給醫(yī)共體后，醫(yī)共體內(nèi)的各成員單位獲得的醫(yī)?；痤~度和醫(yī)務(wù)人員薪酬，是按績(jī)效考核的結(jié)果進(jìn)行分配的。
解放初期，農(nóng)民分到了土地。交足公糧，剩余歸己，就是“包產(chǎn)到戶”模式。但若遇到干旱、水澇等，會(huì)顆粒無(wú)收。后來(lái)成立人民公社，大興農(nóng)田水利建設(shè)，我國(guó)絕大多數(shù)用于灌溉的河流、水庫(kù)，都是那個(gè)時(shí)期修建的。在具備了旱澇保收的條件后，家庭聯(lián)產(chǎn)責(zé)任承包制才能在農(nóng)村順利推行。醫(yī)共體建設(shè)也須具備基本條件：一是人、財(cái)、物高度統(tǒng)一（分工不分家），二是內(nèi)部職責(zé)分工明確（完善的管理體系），三是資金分配公開(kāi)透明（科學(xué)的績(jī)效考核指標(biāo)），四是觀念的轉(zhuǎn)變（以治療為中心轉(zhuǎn)為以健康為中心）。
對(duì)醫(yī)共體，醫(yī)保支付方式主要采用總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)?？傤~預(yù)算，是給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)合理的收入預(yù)期，有利于成本核算；結(jié)余留用，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制服務(wù)成本，減少資源的浪費(fèi)。有爭(zhēng)議的是合理超支分擔(dān)，什么叫“合理”？如果讓醫(yī)保確定，無(wú)疑是增加了醫(yī)保的自由裁量權(quán)，會(huì)成為腐敗的溫床。有的衛(wèi)健部門將臨床路徑作為判定是否合理的依據(jù)。但臨床路徑的設(shè)計(jì)中，有30%左右的治療項(xiàng)目屬于選擇性治療，有誰(shuí)能夠準(zhǔn)確把握？既然打包支付了，何必多此一舉？索性超支不補(bǔ)，反而能讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)背水一戰(zhàn)。
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