■羅 昭
(銀川市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心)
我國(guó)老齡化時(shí)代即將到來(lái),醫(yī)療保險(xiǎn)越來(lái)越難以保持短期和長(zhǎng)期的收支平衡。我國(guó)目前的醫(yī)保支付方式,逐步引進(jìn)DRG這一新的管理工具,開(kāi)始實(shí)行DRG支付方式改革,促使醫(yī)、保、患三方達(dá)到共識(shí),實(shí)現(xiàn)各方利益最大化。將以患者為中心、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用率,調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性,提高服務(wù)效率、規(guī)范診療行為、優(yōu)化臨床路徑,使醫(yī)保管理部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)談判、財(cái)務(wù)收支平衡,促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展為目標(biāo)。
2019年國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委財(cái)政部、財(cái)政部和國(guó)家中醫(yī)藥局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號(hào)),通知提出要深化醫(yī)保支付方式改革,加快推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作。為此,我市在總結(jié)2015年至2020年醫(yī)保按病種分值付費(fèi)(DIP)管理辦法實(shí)行經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,建立符合本地實(shí)際和醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的,住院費(fèi)用按病組分值付費(fèi)(DRG)體系,推行按病組分值付費(fèi)改革。
DRG分組的基本理念是:疾病類型不同,應(yīng)該區(qū)分開(kāi);同類病例但治療方式不同,亦應(yīng)區(qū)分開(kāi);同類病例同類治療方式,但病例個(gè)體特征不同,也應(yīng)區(qū)分開(kāi)。而且,DRG關(guān)注的是“臨床過(guò)程”和“資源消耗”兩個(gè)維度,分組結(jié)果要保障同一個(gè)DRG內(nèi)的病例臨床過(guò)程相似,資源消耗相近。為了實(shí)現(xiàn)上述分組理念,疾病類型通過(guò)疾病的“診斷”來(lái)辨別;治療方式通過(guò)“手術(shù)或操作”來(lái)區(qū)分;病例個(gè)體特征則利用病例的年齡、性別、出生體重(新生兒病例)、其它診斷尤其是合并癥、并發(fā)癥等變量來(lái)反映。
相同疾病診斷根據(jù)治療方式、合并癥與并發(fā)癥不同,分別劃入不同組別。例如:主診斷為“局灶性小腦損傷(ICD-10編碼S06.300x002)”,在具體分組中,如果進(jìn)行外科手術(shù)治療,則入組“腦創(chuàng)傷開(kāi)顱術(shù)”;如果只是內(nèi)科治療,則根據(jù)合并癥與并發(fā)癥,入組“顱腦閉合性損傷”。
不同疾病診斷,治療相似、資源消耗相近,也可分入同一組。例如:局灶性小腦損傷(ICD-10編碼S06.300x002)”、“局灶性大腦挫裂傷”(ICD-10編碼S06.300x081)、“局灶性小腦挫裂傷”(ICD-10編碼S06.300x082)、“創(chuàng)傷性腦血腫”(ICD-10編碼S06.302)等病種,如果都是行外科手術(shù)治療,則都入組“腦創(chuàng)傷開(kāi)顱術(shù)”。
醫(yī)保管理的總原則是保障基金安全平穩(wěn)運(yùn)行,這是基金預(yù)算的總要求,在年初的基金預(yù)算方案里,要明確按病種分值的預(yù)算額度,并要向社會(huì)公布(定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍),告訴大家年度住院基金支付的總盤(pán)子(蛋糕是多大)。
①醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈余獎(jiǎng)勵(lì),虧損醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān);②強(qiáng)化費(fèi)用控制,促進(jìn)合理診療,設(shè)立四項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo),核心就是促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的控制,擠掉醫(yī)療費(fèi)用中的不合理的水分,激勵(lì)醫(yī)院合理診療,激發(fā)醫(yī)院控制成本的內(nèi)在動(dòng)力,“省下的就是賺來(lái)的”。引導(dǎo)因病施治,回歸醫(yī)療本真。
住院費(fèi)用過(guò)低的病例據(jù)實(shí)結(jié)算,費(fèi)用過(guò)高的病例,過(guò)高部分據(jù)實(shí)結(jié)算。
設(shè)立基礎(chǔ)病種,按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位(行業(yè)部門(mén)要求),將在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療占比較大的病組確定為基礎(chǔ)病種,不論醫(yī)院級(jí)別同病同分,同病同價(jià),助推分級(jí)診療秩序形成,體現(xiàn)?;?、強(qiáng)基層,體現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。
首先參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)不受結(jié)算制度影響,只是結(jié)算醫(yī)院的方法變了;其次設(shè)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用最低平均醫(yī)保費(fèi)用占比指標(biāo),低于指標(biāo)的住院統(tǒng)籌費(fèi)用,會(huì)在結(jié)算時(shí)產(chǎn)生扣款,以此促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少醫(yī)保目錄外費(fèi)用,保障參保人員報(bào)銷(xiāo)待遇。
結(jié)合國(guó)家醫(yī)保局“貫標(biāo)”工作,進(jìn)一步要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)真實(shí)準(zhǔn)確完整地上傳病案數(shù)據(jù),病案數(shù)據(jù)上傳不準(zhǔn)確,會(huì)導(dǎo)致病例入組錯(cuò)誤,病例賦分就會(huì)不正確。規(guī)范準(zhǔn)確的病案數(shù)據(jù)還會(huì)為今后醫(yī)保更為精細(xì)化管理打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
2020年,《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2020〕5號(hào))要求大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用,推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)。我市參照《國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組方案(1.0 版)》,在國(guó)家醫(yī)療保障DRG(CHS-DRG)中26個(gè)主要診斷分類(MDC)和376個(gè)核心分組(ADRG)基礎(chǔ)上,完整準(zhǔn)確提取2017—2019年度結(jié)算的病案數(shù)據(jù),病案數(shù)據(jù)的質(zhì)量是結(jié)算病例能否入組以及入組是否合理的關(guān)鍵因素,我市在實(shí)施按病種分值付費(fèi)過(guò)程中,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳病案數(shù)據(jù)完整性及準(zhǔn)確性提出了要求,醫(yī)療機(jī)構(gòu)為應(yīng)對(duì)付費(fèi)方式改革,均加強(qiáng)了病案管理。在此基礎(chǔ)上,提取2017年至2019年三年的出院病案數(shù)據(jù),并進(jìn)行清洗、整理,為精準(zhǔn)開(kāi)發(fā)分組器,打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
2020年初,市醫(yī)療保障局赴浙江金華市、廣西柳州市學(xué)習(xí)“取經(jīng)”,實(shí)地調(diào)研金華以按DRG付費(fèi)為核心,綜合運(yùn)用總額預(yù)算、疾病分組、點(diǎn)數(shù)計(jì)分等多元復(fù)合式付費(fèi)改革方式以及柳州市的DRG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)政策及做法,分析出可供借鑒的成功經(jīng)驗(yàn),使我市改革少走彎路。
政策起草過(guò)程中,反復(fù)征求相關(guān)部門(mén)意見(jiàn)建議,組織衛(wèi)健、財(cái)政、全市醫(yī)保行政部門(mén)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及60多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了論證,采取現(xiàn)場(chǎng)討論、市政府網(wǎng)站公示等多種形式充分征求意見(jiàn)。通過(guò)政策討論,既能夠廣泛聽(tīng)取意見(jiàn),又使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)初步了解按病組分值付費(fèi)改革。
直接對(duì)標(biāo)國(guó)家醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)、結(jié)算清單、分類與代碼,以國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)作為分組工具,將病例分入26個(gè)診斷大類(MDC)、326個(gè)核心組(ADRG),形成符合本市實(shí)際的515個(gè)細(xì)分組(DRGs),保證了數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)化。
先通過(guò)測(cè)算近三年的結(jié)算數(shù)據(jù),利用各病組之間平均費(fèi)用比例關(guān)系,計(jì)算出每個(gè)細(xì)分組(DRGs)的標(biāo)準(zhǔn)分值;再根據(jù)每個(gè)出院病例費(fèi)用與平均費(fèi)用的倍數(shù)關(guān)系及入組病組的標(biāo)準(zhǔn)分值,計(jì)算出出院病例的所得分值;然后按監(jiān)測(cè)指標(biāo)、等級(jí)系數(shù)等,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得分值進(jìn)行調(diào)整;最后根據(jù)醫(yī)保支付總額及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算分值情況,得出各醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付金額。
為了確保2021年度病組分值付費(fèi)政策的順利實(shí)施,要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照國(guó)家醫(yī)療保障結(jié)算清單(編碼)實(shí)施要求,提前完成了醫(yī)院端數(shù)據(jù)接口改造工作,保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠及時(shí)準(zhǔn)確地上傳病案數(shù)據(jù)。
2021年初,銀川市政府辦公室下發(fā)《銀川市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)銀川市醫(yī)療保險(xiǎn)按病組分值結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用管理辦法(試行)的通知》(銀政辦規(guī)發(fā)〔2021〕3號(hào)),標(biāo)志我市按病組分值付費(fèi)方式改革政策正式實(shí)施。政策出臺(tái)后,市醫(yī)保局組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)又進(jìn)行了多批次培訓(xùn),使醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分熟悉政策,提高病案管理水平,掌握軟件操作。
我市在2015年-2020年已經(jīng)實(shí)施的按病種分值付費(fèi)政策基礎(chǔ)上準(zhǔn)備進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整,將DRG和DIP有機(jī)結(jié)合。同為測(cè)算分值,然后計(jì)分付費(fèi),大的模式一致,我市有成熟經(jīng)驗(yàn),并且按病種分值付費(fèi)已經(jīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行了規(guī)范要求,為進(jìn)行更為精細(xì)的按病組分值付費(fèi)改革打下堅(jiān)實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ);我市這次優(yōu)化調(diào)整并不是推倒重來(lái),另起爐灶,而是繼續(xù)延用過(guò)去付費(fèi)方式中好的經(jīng)驗(yàn)做法,比如說(shuō)全市整體推進(jìn)、分值計(jì)算方法、監(jiān)測(cè)指標(biāo)與分值倍數(shù)的使用、設(shè)定最低醫(yī)保費(fèi)用占比,又有改革創(chuàng)新,比如以病組計(jì)分,推出基礎(chǔ)病組,檢測(cè)指標(biāo)權(quán)重調(diào)整,使改革既有延續(xù)性,繼承了過(guò)去好的做法,又有創(chuàng)新突破。
今年1-11月份,我市辦理出院的參保患者22萬(wàn)余人次,按病組分值付費(fèi)方式結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用12.2億元,參保職工住院次均費(fèi)用11272.67元,較上年同期上升1.03%,參保居民住院次均費(fèi)用8764.98元,較上年同期上升3.34%;與去年同期相比,職工醫(yī)保、居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)平穩(wěn),總體得到了有效控制。
今年1-11月,三級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值結(jié)算金額占比下降,結(jié)算資金明顯向低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流,新政策效應(yīng)顯現(xiàn)。
今年1-11月,在分值結(jié)算額與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際統(tǒng)籌發(fā)生額總量基本相當(dāng)?shù)那闆r下,結(jié)算的76家職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),有58家分值結(jié)算金額高于實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用,實(shí)現(xiàn)盈利,占76.32%;結(jié)算的79家居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),有60家分值結(jié)算金額高于實(shí)際發(fā)生統(tǒng)籌費(fèi)用,實(shí)現(xiàn)盈利,占75.95%。
按疾病診斷分組,既將疾病診斷及治療手段相似、治療費(fèi)用相近的病種劃歸一組,又將同種病種根據(jù)治療手段、并發(fā)癥及合并癥、疾病嚴(yán)重程度、年齡等因素進(jìn)行區(qū)分,較按我市之前實(shí)行的按病種分值付費(fèi)更為科學(xué)、客觀、公平、合理。既能體現(xiàn)分值結(jié)算的多勞多得(看的病人多,得的分多,獲得的錢(qián)數(shù)越多),又能體現(xiàn)按疾病診斷相關(guān)分組優(yōu)勞優(yōu)酬(病種越難、越復(fù)雜,分值計(jì)算越精確、得分越高)。
按病組分值付費(fèi)原則上可覆蓋除特殊疾病(例如精神類疾?。┩獾乃屑膊≡\斷,改變了過(guò)去我市因病種數(shù)量少無(wú)法賦予標(biāo)準(zhǔn)分值,導(dǎo)致無(wú)標(biāo)準(zhǔn)分值病例比例過(guò)高的情況。2021年1-11月,我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院病例入組率超過(guò)98%。
一方面,按病種分值付費(fèi)管理,醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)容易串換診斷來(lái)套取高分值,按疾病診斷相關(guān)分組將同類病種治療手段相似的劃為一組,基本可以杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了“得分”而串換病種診斷的情況,更便于醫(yī)保部門(mén)監(jiān)管;另一方面,按疾病診斷相關(guān)分組以病組為單位,相對(duì)于數(shù)千甚至上萬(wàn)的病種數(shù)量,大大減少了“單位”的數(shù)量,降低了結(jié)算管理成本。
制定基礎(chǔ)病組目錄,基礎(chǔ)病組不設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù),將不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一些常見(jiàn)病、多發(fā)病病組統(tǒng)一賦分,這樣真正達(dá)到常見(jiàn)病、多發(fā)病在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)“同病同分值”,可以進(jìn)一步助推分級(jí)診療。
按病組分值付費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參保患者疾病嚴(yán)重程度、治療手段等因素賦予相應(yīng)分值,在相同條件下,耗費(fèi)醫(yī)療資源越少,得分效率越高,因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)勢(shì)必會(huì)加強(qiáng)質(zhì)效管理,從過(guò)去粗放式規(guī)模擴(kuò)張模式,轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式服務(wù)質(zhì)量發(fā)展模式。
按病組分值付費(fèi)作為醫(yī)保支付改革的重要內(nèi)容,涉及到醫(yī)院的“錢(qián)袋子”,醫(yī)院必將重視和運(yùn)用DRGs作為提升運(yùn)營(yíng)績(jī)效的主要工具,能夠幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。同時(shí),按病組分值付費(fèi)進(jìn)一步要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)病案管理,真實(shí)準(zhǔn)確完整地上傳病案數(shù)據(jù),既提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理水平,又可以為今后醫(yī)保更為精細(xì)化管理打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
DRGs付費(fèi)方式是有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、提高醫(yī)院服務(wù)能力、節(jié)約醫(yī)療資源消耗的方式之一。要更好的發(fā)揮DRGs付費(fèi)方式在醫(yī)保基金監(jiān)管中的作用,就要以云平臺(tái)架構(gòu)、人工智能、大數(shù)據(jù)分析技術(shù)為基礎(chǔ),結(jié)合按病組分值支付方式,建立一套具有特色的基金監(jiān)管體系。
在原有智能監(jiān)控系統(tǒng)基礎(chǔ)上,將病組分值付費(fèi)納入其中實(shí)施監(jiān)控,同時(shí)研發(fā)適應(yīng)病組分值付費(fèi)所需的專門(mén)系統(tǒng)(如:編碼校驗(yàn)系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)和醫(yī)保政策規(guī)則系統(tǒng)),對(duì)運(yùn)行過(guò)程“全鏈條”進(jìn)行監(jiān)控。實(shí)現(xiàn)這一監(jiān)管機(jī)制,需要有規(guī)范的信息數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),完善的管理制度作保證,周密的軟件系統(tǒng)以支撐,清晰的預(yù)決算方案保平穩(wěn),精細(xì)化的監(jiān)督管理護(hù)航程(重點(diǎn)是日常的事前、事中、事后監(jiān)管與糾正)。