構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康養(yǎng)老新模式

■文／張園

2021 年11 月18 日，《中共中央國務院關(guān)于加強新時代老齡工作的意見》提出深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，構(gòu)建居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務體系和老年人健康支撐體系。本文聚焦于國內(nèi)外的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式及其實踐，分析實施中存在的問題并提出建議。

國內(nèi)外模式及其實踐

國內(nèi)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐。主要有以下幾種模式：（1）“養(yǎng)中辦醫(yī)”模式，這是在養(yǎng)老機構(gòu)的基礎(chǔ)上增加醫(yī)療資源以及配套服務，例如開設老年門診、康復中心、醫(yī)務室、護理站、就醫(yī)綠色通道等，并根據(jù)養(yǎng)老機構(gòu)老年人數(shù)量配備相應的護理人員，建立以養(yǎng)老為主、醫(yī)療為輔的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。（2）“醫(yī)養(yǎng)一體化”模式，一般是依托醫(yī)療機構(gòu)提供養(yǎng)老服務，通過醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的深入嵌入和融合，例如成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合病區(qū)、老年康復病區(qū)、老年病?？频榷嘣问剑狭酸t(yī)療和養(yǎng)老護理等資源，實現(xiàn)了“醫(yī)療-養(yǎng)老-康復”的綜合性功能。（3）“醫(yī)養(yǎng)簽約”模式，即養(yǎng)老機構(gòu)通過和各級醫(yī)療機構(gòu)簽訂就診協(xié)議，建立雙向轉(zhuǎn)診機制，醫(yī)療機構(gòu)定期不定期派醫(yī)護人員到養(yǎng)老機構(gòu)坐診或巡診，或在養(yǎng)老機構(gòu)設立分院、院區(qū)等分支機構(gòu)。（4）“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)醫(yī)養(yǎng)”模式，即運用互聯(lián)網(wǎng)、云計算、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)手段，依托社區(qū)衛(wèi)生服務中心或村衛(wèi)生室，建立老年人健康檔案，對轄區(qū)內(nèi)老年人開展預防、保健、康復、醫(yī)療、家庭醫(yī)生簽約等智慧醫(yī)養(yǎng)服務，以及為居家老年人提供“家護”“巡護”等服務，動態(tài)掌握老年人的健康信息和服務需求。

國內(nèi)典型城市的做法包括：上海市重點打造健康養(yǎng)老服務體系，建設“長者照護之家”，是社區(qū)嵌入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的樣板；北京市整合醫(yī)療、康復、護理資源，提供全方位醫(yī)養(yǎng)服務；杭州市構(gòu)建“1 家公立醫(yī)院+1 家社區(qū)衛(wèi)生服務中心+X 家轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)”組成的“1+1+X”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)合體；青島市通過長期護理保險制度來推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式；蘇州市依托信息化服務平臺，傾力打造“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療護理”的醫(yī)養(yǎng)融合模式；廣州市深度融合“醫(yī)養(yǎng)社”資源，開展中醫(yī)特色居家康護服務；深圳市加強社康中心和托養(yǎng)機構(gòu)的深度合作，集成托養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)、照料等多元化養(yǎng)老服務。

國外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的經(jīng)驗做法。美國的綜合性老年健康護理計劃（PACE），是長期照料體系最重要的部分，是美國政府為身體有疾病的老年人提供的全面醫(yī)療與照顧服務，尤其適合于身體患有重大疾病、失能半失能的老年群體?！癙ACE”費用涵蓋了老年人醫(yī)療健康和社會活動等多方面支出，加強了老年人健康管理，將疾病預防和慢病管理前置作為重要理念，減少患病帶來巨額的醫(yī)療費用。日本為了應對低生育率、高人口老齡化水平以及老年人生活照料的痛點，于2000年建立了護理保險制度，地方政府靈活自主制定相應的籌資及待遇標準。英國的國民醫(yī)療服務體系在居家、社區(qū)照護、機構(gòu)照護等不同層面，均非常重視醫(yī)療資源的功能及其配置。居家照護包括日常生活照料和藥物治療等醫(yī)療服務。社區(qū)照護集中了95%的養(yǎng)老服務，包括日間照料中心、護理機構(gòu)、老年公寓等，提供生活和綜合照料一體化的醫(yī)療照護服務。養(yǎng)老機構(gòu)有針對性接收不同失能等級的老年人，提供專業(yè)性護理服務。德國在老年人養(yǎng)老和照護方面，鼓勵老年人居家養(yǎng)老，通過“儲蓄時間”計劃獲取居家養(yǎng)老照護的時間。積極推動養(yǎng)老機構(gòu)、老年照護院、照料專業(yè)機構(gòu)建設，設立大量老年護理?？?，大力培育專門針對失能老年人的醫(yī)護人員，建立老年護理培訓學校。

存在的困境和問題

在我國，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合得到從中央到地方各級政府的高度重視，在很多地方開展試點工作，取得了一定成效，但在人口老齡化加速發(fā)展、失能半失能老年人口規(guī)模日益攀升等現(xiàn)實背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務模式面臨諸多問題。

首先，如何界定“醫(yī)”“養(yǎng)”各自的邊界？從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵看，“醫(yī)”“養(yǎng)”的概念邊界尚待充分理順，老年群體養(yǎng)老行為中的“醫(yī)”以及“養(yǎng)”各自包括哪些內(nèi)容，不同服務內(nèi)容之間是否有重疊或交叉？“醫(yī)”“養(yǎng)”行為的主體及其職能邊界又是什么？如何確定“醫(yī)”和“養(yǎng)”之間的動態(tài)關(guān)系且相互銜接？這些在實踐中還未明確，都是未來深入推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務需要迫切解決的問題。在當前開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務的各類機構(gòu)中，多數(shù)還是側(cè)重于“養(yǎng)”，對于“醫(yī)”僅停留在簡單的問診巡診、健康體檢或康復訓練等，缺乏系統(tǒng)性的健康醫(yī)療管理，未來更需要將“養(yǎng)”和“醫(yī)”打通、融通，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更多體現(xiàn)以老年人健康為中心而非以疾病治療為中心，從而實現(xiàn)二者相互促進、相互協(xié)調(diào)。

其次，如何精準確定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的市場定位和收費標準？隨著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在全國逐步推開，其應該具有政策普惠性和對象廣泛性，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)能提供的醫(yī)療服務、護理服務比較全面和專業(yè)，但對老年群體的消費能力、經(jīng)濟負擔水平、服務內(nèi)容需求缺乏宏觀性和整體性考慮，部分機構(gòu)瞄準的目標是高收入、有自理能力的老年群體，而對低收入、失能半失能等老年群體的需求統(tǒng)籌考慮不足。筆者所在的課題組在內(nèi)蒙古、湖北等地的調(diào)查結(jié)果表明，當前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)收費標準在3500－5000元，而僅有11.2%的老年人接受2500 元以上的收費標準，大部分老年人可接受的收費標準集中在1000－2500 元，僅有17.9%的老年人的月收入在3500元以上。這又導致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)整體入住率不高，制約了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的深入實施。

再次，如何進一步健全醫(yī)療保障體系尤其是醫(yī)保支付政策？部分長期護理保險、醫(yī)護險還未建立或不健全的地區(qū)，僅依靠地方財政支持難以有效解決醫(yī)療保障資金的問題。當前醫(yī)保支付政策中并未涵蓋疾病預防、家庭病床、健康管理、遠程診療、家庭醫(yī)生簽約等健康服務項目，因此在相關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保支付辦法中需要進一步明確老年人患病病種、增加相關(guān)病種數(shù)量。有些養(yǎng)老機構(gòu)盡管設置了醫(yī)療機構(gòu)或診室，但沒有被納入醫(yī)保定點范圍，或者醫(yī)保不能夠即時結(jié)算、報銷比例不高等，進一步加重了老年人的經(jīng)濟負擔。

第四，如何培養(yǎng)并留住相關(guān)養(yǎng)老服務及護理人才？當前，受思想觀念、待遇水平、行業(yè)性質(zhì)等諸多因素影響，養(yǎng)老服務業(yè)從業(yè)人員數(shù)量不足、專業(yè)素質(zhì)偏低，尤其養(yǎng)老護理員、康復師、營養(yǎng)師等專業(yè)人才較為缺乏。無論哪種模式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，醫(yī)護人員、護理人員和有需求老年人之間的數(shù)量差異都較大，現(xiàn)有養(yǎng)老機構(gòu)及二級醫(yī)療機構(gòu)也難以吸納醫(yī)療、護理、康復等專業(yè)技術(shù)人才。發(fā)展空間狹小、晉升渠道有限、專業(yè)培訓缺乏、薪酬待遇偏低、人員流動性強等因素，又進一步制約了養(yǎng)老服務及護理人才規(guī)模擴大，更談不上留住專業(yè)人才。

思考與建議

整合“醫(yī)”“養(yǎng)”資源，構(gòu)建“醫(yī)”“養(yǎng)”資源銜接機制。整合養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、各級醫(yī)療機構(gòu)、護理機構(gòu)的資源，促進不同機構(gòu)之間“醫(yī)”“養(yǎng)”資源的多向多級流動，建立銜接順暢、互動融合、服務有序的“醫(yī)”“養(yǎng)”資源銜接機制，發(fā)揮“醫(yī)”對“養(yǎng)”的支撐作用，提升“養(yǎng)”對“醫(yī)”的促進作用。同時，運用信息化、智能化手段打通“醫(yī)”“養(yǎng)”資源邊界，加快基于互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能的醫(yī)療照料服務應用，推動遠程診療、智能問診等新模式、新方法的深度運用，解決居家和社區(qū)養(yǎng)老中醫(yī)療資源缺乏、醫(yī)療資源融合不足、醫(yī)療資源分設等困境。

建立“多層次、普惠型、多元化”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。鼓勵各級公辦醫(yī)療機構(gòu)、民辦醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮醫(yī)療資源優(yōu)勢和專業(yè)醫(yī)護人才優(yōu)勢，將醫(yī)療、康復、保健等多層次醫(yī)療資源和機構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)居家養(yǎng)老等要素進行結(jié)構(gòu)性和精準化對接，強化養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務中心和就近醫(yī)療機構(gòu)的深度協(xié)作機制。發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的引領(lǐng)、輻射和帶動作用，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務惠及更多貧困、失能半失能、家庭照料供給缺失等特殊類型的老年家庭，有效提升服務質(zhì)量和水平。借鑒新理念、新技術(shù)、新方法在養(yǎng)老領(lǐng)域的最新應用，不斷創(chuàng)新、拓展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式類型，為不同服務需求的老年人提供多元化服務。

健全醫(yī)療保障體系并明確相關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策。加快建立商業(yè)護理險和政府主導型長期護理保險制度，為面向不同老年群體的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務提供有力支撐。優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策，在投融資、土地使用、稅費減免、規(guī)劃審批等方面給予優(yōu)惠政策，鼓勵社會力量舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合事業(yè)。優(yōu)化整合資源，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)改造、升級、建設，為老年人提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療服務、實現(xiàn)全生命周期健康管理。進一步完善醫(yī)保支付政策，在健康監(jiān)測評估、慢病篩查、康復護理、疾病診治等方面，分地區(qū)、分階段擴大醫(yī)保基金支付范圍，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平逐步增加老年病種數(shù)量，調(diào)整醫(yī)?；饒箐N比例。

加強對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才培養(yǎng)和儲備。

加強對醫(yī)護人員和護理人員在老年疾病診治方面的專業(yè)化培訓，并將培訓、人才培養(yǎng)等方面的費用列入專項財政補貼計劃。提升養(yǎng)老機構(gòu)護理人員準入門檻，從業(yè)人員只有取得醫(yī)護人員相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證書后方可持證上崗。引導高職、高專、本科院校等教育機構(gòu)設立老年護理相關(guān)專業(yè)，通過系統(tǒng)性的專業(yè)培訓教育，提高其職業(yè)技能，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展提供源源不斷的儲備人才。逐步提升醫(yī)護人員薪酬待遇，在職稱評定、社會保障、培訓晉升等方面給予適當傾斜。實施全科醫(yī)生特設崗位計劃，穩(wěn)定農(nóng)村養(yǎng)老醫(yī)療服務人才隊伍。