帶狀皰疹的臨床特點(diǎn)及穴位注射治療效果

蔣 燕

（江蘇省南京市中醫(yī)院皮膚病科 江蘇 南京 210000）

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性感染性皮膚病，以帶狀分布的紅斑、上覆簇狀水皰，同時伴有劇烈疼痛為主要癥狀。祖國醫(yī)學(xué)稱其為蛇串瘡、蜘蛛瘡。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單純以紅斑或疼痛為初期表現(xiàn)的帶狀皰疹往往容易被誤診。針對帶狀皰疹，提倡早期足量使用抗病毒藥物治療，早期鎮(zhèn)痛治療可有效預(yù)防后遺神經(jīng)痛[1]。南京市中醫(yī)院皮膚科病房于2020 年11 月將帶狀皰疹納入臨床路徑管理，治療帶狀皰疹急性期遵循專家共識推薦，與門診聯(lián)動進(jìn)行早期、足量的抗病毒療程，并將中醫(yī)特色療法穴位注射納入全病程的疼痛管理治療中。本研究旨在分析帶狀皰疹的臨床特征及穴位注射的治療效果，以期提高臨床對該疾病的預(yù)防及診療水平，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2 0 1 9年6 月—2 0 2 2年5 月江蘇省南京市中醫(yī)院皮膚科收治的221例帶狀皰疹住院患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討帶狀皰疹的臨床特點(diǎn)。將2019年6 月—2020年10 月接受常規(guī)治療及西醫(yī)鎮(zhèn)痛治療的患者作為對照組（n=89 例），將2020 年11 月—2022 年5 月在對照組治療基礎(chǔ)上接受穴位注射治療的患者作為觀察組（n=132 例）。觀察組男57 例，女59 例；平均年齡（64.10±13.69）歲；發(fā)生在脅部48 例，腰腹部4 1例，背部1 1例，頭面部9 例，四肢7 例；發(fā)病時間1 ～1 0 d。對照組男43例，女46例；平均年齡（62.04±14.01）歲；發(fā)生在脅肋部36 例，腰腹部32 例，背部8 例，頭面部7 例，四肢6 例；發(fā)病時間1 ～1 1 d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合《中國臨床皮膚病學(xué)》帶狀皰疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②以單側(cè)沿神經(jīng)分布，排列成帶狀的紅斑、簇狀水皰，伴隨神經(jīng)疼痛為主要表現(xiàn)，同時結(jié)合臨床癥狀檢查確診；③治療依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近6 個月使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素者；②患有其他可能合并重大疼痛性疾病或周圍神經(jīng)病變者；③因系統(tǒng)性疾病轉(zhuǎn)科治療者；④合并精神障礙、心理疾患者。

1.2 方法

所有患者均予以抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)痛、中藥口服等對癥支持治療，基礎(chǔ)疾病按入院前原方案繼續(xù)控制病情，病情控制不佳者請?？茣\調(diào)整治療方案。所有患者均給予健康宣教：囑其著柔軟材質(zhì)衣物，避免摩擦及壓迫皮疹，并予及時抽皰、中藥熏洗創(chuàng)面等治療，以積極預(yù)防感染，降低皮膚感染的發(fā)生率。兩組均持續(xù)治療10 d。對照組患者在接受常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以西醫(yī)鎮(zhèn)痛治療。西醫(yī)鎮(zhèn)痛方案為口服普瑞巴林膠囊75 m g，每日2 次。若患者的疼痛程度嚴(yán)重時根據(jù)情況將藥物劑量增加至150 m g，每日2 次。必要時加用氨酚曲馬多片口服臨時鎮(zhèn)痛。觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上接受穴位注射治療。穴位注射為維生素B12 注射液1 mL 聯(lián)合利多卡因注射液5 mL 混合后，選取患側(cè)皮疹區(qū)域?qū)?yīng)2 處夾脊穴和4 處皮疹阿是穴為注射點(diǎn)注射。夾脊穴取穴方法：患者取俯位、伏坐位，確定病變范圍與脊神經(jīng)根走行節(jié)段，取夾脊穴2處，左手固定皮膚，在對應(yīng)的脊柱棘突下旁開0.5 寸（約1 c m）為進(jìn)針點(diǎn)垂直進(jìn)針，進(jìn)針深度約1 c m，注射藥量1 m L。阿是穴取穴方法：疼痛區(qū)域或皮疹部位取疼痛明顯點(diǎn)4 處，左手拇指、食指提捏皮膚，平刺（進(jìn)針角度約15°），近針深度約2 c m，注射藥量為1 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

采用回顧性分析方法，分析帶狀皰疹的臨床特點(diǎn)，包括人口學(xué)特征（性別、發(fā)病年齡）、發(fā)病時間、誤診情況、伴隨基礎(chǔ)情況、皮損部位分布、并發(fā)癥等。比較兩組治療7 d 后的治療效果及疼痛緩解情況。（1）療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①痊愈為皮損及疼痛均消失。②顯效，患處疼痛明顯好轉(zhuǎn)，皮損消退60%～89%。③好轉(zhuǎn)，患處疼痛緩解，皮損消退30%～59%。④無效，患處疼痛未見改善，皮損消退＜30%或增多。治療總有效率=（痊愈+顯效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（2）疼痛程度以視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評估，囑患者在長度為10 cm 的標(biāo)尺（0 ～10，每1 cm 代表1分）上標(biāo)記疼痛程度，0 分為無痛，1 ～3 分為疼痛輕、不影響睡眠，4 ～6 分為疼痛中等，7 ～9 分為疼痛嚴(yán)重、影響睡眠，10 分為劇烈疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和構(gòu)成比[n（%）]表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 帶狀皰疹的臨床特點(diǎn)

221 例帶狀皰疹患者中50 歲以上的患者有179例（81.00%），女性稍多于男性，發(fā)病月份無明顯差異，入院前有明確誤診記錄的患者有4 3例（1 9.45%）。127 例合并基礎(chǔ)疾病患者中最多見的是高血壓，合并2 型糖尿病的患者疼痛感強(qiáng)烈。最常累及的神經(jīng)支為肋間神經(jīng)支，共102 例（46.15%）；38 例出現(xiàn)并發(fā)癥的患者中最常見的是結(jié)膜炎、角膜炎等眼部黏膜病變，共18 例（47.37%），皮膚感染共11 例（28.95%），排尿困難癥狀共9 例（23.68%）。見表1。

表1 221 例帶狀皰疹的臨床特點(diǎn)

2.2 兩組患者的治療效果對比

治療7 d 后，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療療效比較[n（%）]

2.3 兩組治療前后的VAS 評分比較

兩組治療前的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療7 d 后，觀察組VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后的VAS 評分比較（ ± s，分）

表3 兩組治療前后的VAS 評分比較（ ± s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療10 d 后 t P觀察組 116 5.32±1.31 1.92±0.86 37.391 ＜0.05對照組 89 5.29±1.14 2.15±0.65 32.564 ＜0.05 t 0.024 0.024 P＞0.05 ＜0.05

3.討論

帶狀皰疹臨床表現(xiàn)和發(fā)病情況復(fù)雜多變，通常情況下，帶狀皰疹多發(fā)生于成人。本研究中納入的211 例帶狀皰疹患者中女性病例稍多于男性，與既往研究結(jié)果一致[3]。但考慮樣本量及患者就診主觀意向等因素的影響，帶狀皰疹發(fā)病的男女差異性還有待進(jìn)一步的流行病學(xué)調(diào)查研究。本研究中50 歲以上的住院患者有179例（81.00%）。考慮是隨著患者年齡的增加，合并基礎(chǔ)疾病增多，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，繼而使帶狀皰疹的發(fā)病率持續(xù)增長[4]。本研究中老年患者的占比較高，但隨年齡增長的趨勢并不明顯，今后還需結(jié)合更多病歷進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析。本研究中各季度住院病例比例差異不大，全年散發(fā)，無明顯的季節(jié)性分布特征，與既往研究結(jié)果相符[5]。但該結(jié)果可能受本地區(qū)門診收治選擇患者病情嚴(yán)重程度、病房住院床位限制等因素的影響。

本研究中有實(shí)際誤診記錄的患者占比19.45%。帶狀皰疹在發(fā)病前期的臨床表現(xiàn)可僅表現(xiàn)為疼痛，患者常根據(jù)疼痛解剖位置選擇就診科室導(dǎo)致誤診，對疼痛性質(zhì)的描述不清也可能導(dǎo)致誤診。上述患者雖然在入院早期被誤診，但在患者住院后通過完善相關(guān)檢查排除其他診斷而被確診為帶狀皰疹。帶狀皰疹可能會合并其他病癥，如胸部、腹部、背部等部位劇烈疼痛，故需排除是否合并心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層等危及生命的心血管疾病。因此，重視臨床分診工作、各科室間加強(qiáng)業(yè)務(wù)交流、對帶狀皰疹進(jìn)行宣傳等有助于減少誤診。本研究中患者并發(fā)高血壓的占比最高，此結(jié)果可能與中老年人群體高血壓發(fā)病率高有一定關(guān)系。有學(xué)者指出，糖尿病、血糖升高能影響帶狀皰疹的發(fā)生及疼痛程度[6]。這與糖尿病患者微血管網(wǎng)絡(luò)受損所引的神經(jīng)元應(yīng)激反應(yīng)及血糖改變神經(jīng)纖維放電等有關(guān)。對于此類患者，管理血糖水平能一定程度上減少帶狀皰疹的發(fā)生及降低急性期疼痛程度。本研究中發(fā)病部位位于肋間神經(jīng)支支配的占比最多。肋間神經(jīng)支是帶狀皰疹病毒最常侵犯的神經(jīng)支，最常見的并發(fā)癥是皮膚感染[7]。本研究并發(fā)癥皮膚感染的患者有11 例，皮膚感染往往在胸背、腰腹、會陰等容易摩擦、受壓、生理結(jié)構(gòu)特殊的部位發(fā)生。

中醫(yī)治療帶狀皰疹可予中藥口服、中藥外用、針灸治療等，均取得明顯的成效[8]。穴位注射是針灸療法的一種，可通經(jīng)活絡(luò)、活血鎮(zhèn)痛，患者對其的接受度較高。南京市中醫(yī)院皮膚科自2020年11 月將穴位注射納入帶狀皰疹住院臨床路徑常規(guī)治療。治療蛇串瘡選用的是相應(yīng)皮疹對應(yīng)的夾脊穴及局部疼痛明顯的阿是穴。夾脊穴旁通督脈，與足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣相通，是體內(nèi)臟腑與背部體表相連通的連接點(diǎn)。既往臨床研究表明，刺激夾脊穴能縮短帶狀皰疹愈合時間，其作用機(jī)制可能為刺激夾脊穴可釋放內(nèi)源性阿片肽，減少炎癥因子分泌，改善屏障功能以緩解急性疼痛[9]。刺激局部阿是穴緩解帶狀皰疹疼痛的機(jī)制可能為調(diào)節(jié)局部血管收縮及舒張功能以改善血液運(yùn)行，同時調(diào)節(jié)神經(jīng)體液系統(tǒng)以提高痛閾[10]。穴位注射治療藥物選用維生素B12 注射液、利多卡因注射液。維生素B12 是維持神經(jīng)功能的重要營養(yǎng)物質(zhì)，局部注射可營養(yǎng)神經(jīng)；利多卡因能局部麻醉改善疼痛感覺。但維生素B12 注射液注射后可能發(fā)生皮疹、瘙癢、腹瀉等癥狀，臨床應(yīng)予以重視。皮下瘀血、局部腫脹、局部壓痛是穴位注射后的常見不良反應(yīng)，一般可自行消失，考慮可能與穴位注射針頭機(jī)械刺激有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者的疼痛程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），本研究患者未見明顯不良反應(yīng)。提示穴位注射在帶狀皰疹中應(yīng)用效果較好。

綜上所述，帶狀皰疹好發(fā)中老年患者，女性稍多于男性，誤診率較高，易累及肋間神經(jīng)支，在住院期間需積極預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。穴位注射可在一定程度改善帶狀皰疹患者的疼痛程度，提升治療效果。本研究存在一定局限性：患者未進(jìn)行隨機(jī)分組，僅為對近2 年皮膚科病房帶狀皰疹住院患者的回顧性分析數(shù)據(jù)；患者基礎(chǔ)情況不一，樣本量較少，結(jié)合地區(qū)門診情況，存在一定的偏倚；未對患者疼痛改善情況進(jìn)行記錄，缺失對患者后遺神經(jīng)疼痛回訪調(diào)查。