盆底超聲診斷產(chǎn)后早期壓力性尿失禁的研究進展

孫世甜，殷偉紅

1 濱州醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，山東煙臺 264003；2 濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

壓力性尿失禁（SUI）是女性尿失禁中最常見的類型，隨著國家“三胎”政策的實施，其發(fā)病率逐年升高。國內(nèi)女性產(chǎn)后一年SUI 發(fā)病率為16.3%~23.8%［1］，國外為21%［2］。女性盆底結(jié)構(gòu)和功能非常復(fù)雜。DELANCEY 等［3］于1992 年提出“三個水平”理論，其中提到由恥骨直腸肌和恥骨內(nèi)臟肌組成的肛提肌位于第二水平，作為盆底的支撐結(jié)構(gòu)，其生物力學(xué)特性與盆底功能密切相關(guān)。同時，其“吊床”假說認為，尿道和膀胱頸“躺”在由盆腔筋膜和陰道前壁組成的“吊床”上，在人體休息和活動時，“吊床”對尿道保持一定的擠壓作用，有效地關(guān)閉尿道腔，使尿道內(nèi)壓大于膀胱腔內(nèi)壓，從而避免腹壓增加時發(fā)生非自主漏尿［4］。“三腔室系統(tǒng)”理論將盆底在垂直方向上劃分為前中后三個腔室，以便于對盆底功能障礙性疾病的發(fā)生進行定位描述。SUI 發(fā)病機制復(fù)雜，目前常見病因包括盆底支撐結(jié)構(gòu)異常、尿道高度活動和尿道括約肌功能障礙。如何預(yù)防和盡早診斷高危產(chǎn)后SUI 并控制其發(fā)展，是目前研究的熱點。隨著人們生活水平提高的，產(chǎn)婦對產(chǎn)后復(fù)查盆底功能的意識也在不斷加強。盆底超聲由于具有操作快捷、費用少及動態(tài)實時等優(yōu)點，成為目前診斷產(chǎn)后SUI 最常用的影像技術(shù)手段。本文對盆底超聲診斷產(chǎn)后早期壓力性尿失禁（SUI）的研究進展進行綜述。

1 產(chǎn)后SUI發(fā)生的危險因素

妊娠和分娩是導(dǎo)致產(chǎn)后SUI 的主要危險因素。硬膜外麻醉已成為緩解分娩疼痛的普遍干預(yù)手段，但其對盆底的影響存在爭議。GAO等［5］對612例初產(chǎn)婦進行回顧性分析，認為產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg/m2、糖尿病、流產(chǎn)史、經(jīng)陰道分娩、新生兒體質(zhì)量指數(shù)≥3 kg/m2、硬膜外麻醉及第二產(chǎn)程≥90 min 均是初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生SUI 的危險因素。而DU 等［6］研究表明，硬膜外麻醉除了與產(chǎn)后性交障礙有關(guān)外，暫未發(fā)現(xiàn)與其他產(chǎn)后盆底功能障礙性疾?。ò⊿UI）相關(guān)。WANG 等［7］的研究也支持硬膜外麻醉對產(chǎn)后6 周女性的盆底肌功能和SUI 發(fā)生率無顯著影響。因此，硬膜外麻醉對產(chǎn)后SUI的影響有待進一步研究。目前，隨著人們生活方式的改變，孕婦超重現(xiàn)象越來越普遍。肥胖成為產(chǎn)后發(fā)生SUI的另一個重要危險因素［8-9］。產(chǎn)婦妊娠期體質(zhì)量增長過多或過少均會導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及新生兒出現(xiàn)不良結(jié)局［10］，然而，妊娠期體質(zhì)量增加情況與產(chǎn)后SUI發(fā)生的關(guān)系尚不清楚。此外，YANG 等［11］認為年齡≥35 歲、會陰裂傷及妊娠期發(fā)生SUI同樣是產(chǎn)后發(fā)生SUI的危險因素。

2 盆底超聲在產(chǎn)后SUI診斷中的應(yīng)用

盆底超聲對女性產(chǎn)后盆底功能的檢查一般在產(chǎn)后42 d左右，惡露干凈后進行。此時，盆腔各器官的位置已恢復(fù)到懷孕前的狀態(tài)。盆底超聲的掃查方式主要包括經(jīng)腹部、會陰及陰道掃查，而經(jīng)會陰盆底超聲檢查應(yīng)用得最為廣泛。其通過三個狀態(tài)（靜息態(tài)、最大瓦氏動作及縮肛狀態(tài)）來評估膀胱、尿道位置及周圍支持結(jié)構(gòu)的變化，彌補了表面解剖評估盆底功能的不足。盆底超聲具有操作快捷、耗時少、費用低及動態(tài)實時等優(yōu)點，已成為診斷產(chǎn)后盆底功能障礙的首選影像技術(shù)手段。

2.1 二維超聲 在標(biāo)準正中矢狀切面上，盆底二維超聲可以觀察盆底“三腔室系統(tǒng)”的主要結(jié)構(gòu)，包括前盆腔的恥骨聯(lián)合、尿道和膀胱，中盆腔的陰道和宮頸以及后盆腔的直腸、肛管及直腸壺腹部。檢查者在三種狀態(tài)下采集與前盆腔相關(guān)的超聲參數(shù)，從而對SUI進行評估。國內(nèi)外的研究都在不斷找尋診斷SUI 的可靠超聲參數(shù)，目前如膀胱頸移動度（BND）、膀胱尿道后角、及尿道內(nèi)口漏斗是否形成等指標(biāo)已被應(yīng)用于臨床。然而，二維超聲診斷產(chǎn)后SUI的研究較少。何萍等［12］認為，二維超聲在靜息態(tài)下觀察到產(chǎn)后女性膀胱頸位置較未育女性更低，尿道傾斜角更大，可能與分娩造成盆底結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)，但獲取的信息有限，并未發(fā)現(xiàn)不同分娩方式對盆底的影響。進一步研究發(fā)現(xiàn)，在最大瓦氏動作下，不同分娩方式對產(chǎn)后女性前盆腔的影響有所不同，其中陰道分娩影響更大［13］。以上研究均未將產(chǎn)后SUI 女性納入。卞均［14］測量產(chǎn)后SUI女性與健康產(chǎn)婦的盆底二維超聲參數(shù)，發(fā)現(xiàn)在瓦氏動作狀態(tài)下SUI組女性的BND、膀胱底移動度、尿道移動度及膀胱后角均大于健康產(chǎn)婦組，提示產(chǎn)后SUI患者可能存在膀胱頸、尿道周圍支撐結(jié)構(gòu)缺陷，盆底支撐結(jié)構(gòu)松弛受損，肌肉收縮力降低等問題。當(dāng)腹壓升高時，一旦尿道不能有效地閉合，尿道阻力無法對傳輸?shù)桨螂椎膲毫Ξa(chǎn)生有效的抵抗作用，導(dǎo)致SUI。曹麗等［15］也支持這一結(jié)論。

2.2 三維超聲 三維盆底超聲不限于對盆底矢狀面的觀察，可以從盆底軸平面、冠狀面和橫切面完整地顯示盆底解剖結(jié)構(gòu)，診斷結(jié)果與磁共振有較高的一致性［16］，但又較磁共振費用低，患者更易接受。此外，通過三維超聲技術(shù)，比如較常用的三維超聲斷層顯像（TUI）技術(shù)和近幾年發(fā)展起來的Omniview-VCI技術(shù)、Render 技術(shù)對數(shù)據(jù)進行后處理，可提供與肛提肌有關(guān)的信息。肛提肌裂孔大小可反映盆底肌肉的彈性、順應(yīng)性。鐘春燕等［17］通過盆底三維超聲檢查發(fā)現(xiàn)，SUI 組的肛提肌裂孔面積無論是在靜息態(tài)下還是在最大瓦氏動作下均明顯大于對照組。雖然三種狀態(tài)下的肛提肌裂孔面積均與SUI 有關(guān)，但由于最大瓦氏動作真實模擬了SUI發(fā)生時的腹壓增高狀態(tài)，因此最大瓦氏動作狀態(tài)下的肛提肌裂孔面積被認為更具有診斷價值［18］。應(yīng)用TUI技術(shù)可以觀察到肛提肌的具體損傷部位，該研究發(fā)現(xiàn)SUI 組肛提肌撕裂的發(fā)生率較高，以左側(cè)為著，提示肛提肌撕裂傷與產(chǎn)后SUI 的發(fā)生有關(guān)，與YOUSSEF 等［19］研究結(jié)果一致，但后者并未提示哪一側(cè)肛提肌更容易損傷。因此，位于左側(cè)的肛提肌是否更容易損傷，是個別現(xiàn)象還是必然規(guī)律，需要擴大樣本量進一步研究。有研究利用Omniview-VCI 技術(shù)以及Render 技術(shù)分別測量未婚未育女性尿失禁的肛提肌裂孔面積，進而確定診斷該人群尿失禁的截斷值，前者操作更為高效［20］。以上兩種技術(shù)尚未應(yīng)用于診斷產(chǎn)后SUI，也未有研究報道將較為常用的TUI技術(shù)與這兩種技術(shù)對診斷SUI的效果進行比較。

診斷產(chǎn)后SUI不能僅依靠單一的三維盆底超聲參數(shù)，還需要結(jié)合多參數(shù)和（或）危險因素進行全面評估。肖汀等［21］認為BND是診斷女性SUI較為特異的盆底超聲指標(biāo)，也是尿道活動性的直接反映。由于部分SUI患者與健康女性的膀胱頸部和尿道上端無明顯差異，BND 不能準確識別SUI，因此提高產(chǎn)后SUI 的診斷效能勢在必行［22］。近期，黃慧琨等［23］研究發(fā)現(xiàn)，BND 在篩查產(chǎn)后SUI的眾多超聲指標(biāo)中，受試者工作特征曲線（ROC）下面積較高，為0.836，與肖汀等［21］研究結(jié)果一致，但通過（瓦氏動作狀態(tài)下膀胱頸位置、肛提肌裂孔面積、尿道旋轉(zhuǎn)角、膀胱頸活動度）超聲參數(shù)聯(lián)合診斷產(chǎn)后SUI 較單一指標(biāo)的診斷價值更高，ROC 曲線下面積為0.849，為臨床診斷產(chǎn)后SUI提供了參考依據(jù)。隨著臨床研究不斷側(cè)重于產(chǎn)后SUI 的篩查，越來越多的風(fēng)險預(yù)測模型開始出現(xiàn)，可早期識別高危人群并提供有效的臨床干預(yù)措施。樓葉琳等［24］通過經(jīng)會陰二維超聲參數(shù)聯(lián)合臨床因素構(gòu)建列線圖預(yù)測模型，該模型對產(chǎn)后發(fā)生SUI 有較高的預(yù)測準確性。然而，該研究未將三維超聲參數(shù)納入，臨床資料考慮不充分，樣本量也偏小，同時該模型為內(nèi)部驗證，缺乏外部驗證，為建立一個更穩(wěn)定、外推性強的模型，后續(xù)可繼續(xù)擴大樣本量并進行多中心外部數(shù)據(jù)驗證。張丹莉等［25-26］基于團隊前期開發(fā)的產(chǎn)后SUI預(yù)測模型，對初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦開展外部驗證，結(jié)果顯示該模型對經(jīng)產(chǎn)婦患產(chǎn)后SUI 的風(fēng)險有一定的預(yù)測能力，但在初產(chǎn)婦模型中校準度不足。此外，僅將回顧性臨床資料納入模型，可能產(chǎn)生選擇偏倚。未來需要開展前瞻性的外部驗證，并與超聲參數(shù)聯(lián)合臨床資料的模型相比，構(gòu)建一種更穩(wěn)定、準確性更高的模型以供臨床使用。

2.3 實時剪切波彈性成像（SWE） 彈性成像是20世紀90年代發(fā)展起來的一種醫(yī)學(xué)成像方式，其目的是表征組織的力學(xué)特性，并提供定量信息以補充醫(yī)生的定性觸診。SWE 是超聲彈性成像的一種，它通過物理參數(shù)即楊氏模量反應(yīng)組織硬度。目前較多的研究將其應(yīng)用到肝硬化［27］、甲狀腺［28］和乳腺［29］等惡性腫瘤的診斷中。經(jīng)過妊娠、分娩女性的盆底支持結(jié)構(gòu)有不同程度的損傷，從而導(dǎo)致盆底肌力減弱，甚至?xí)a(chǎn)生盆底功能障礙性疾病。因為肌肉硬度與其收縮力呈正相關(guān)，國內(nèi)外學(xué)者開始以SWE 可以評估肌肉彈性和硬度為出發(fā)點，對患有盆底功能障礙性疾病的這一類人群嘗試展開研究［30-31］。TANRIDAN等［32］首次在SUI 中使用SWE 評估尿道、尿道周圍和恥骨尾骨肌區(qū)域的SWE值，在瓦氏動作下，非SUI組與輕度SUI 患者的SWE 值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而與重度SUI組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這說明SUI的嚴重程度越重，盆底肌肉收縮力降低越明顯。李寧等［33］通過多模態(tài)超聲定量評估高齡與適齡產(chǎn)婦產(chǎn)后6~8 周患有SUI 的盆底結(jié)構(gòu)和功能變化，其中應(yīng)用SWE 技術(shù)測量高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后有無SUI 兩組人群，在靜息及縮肛狀態(tài)下雙側(cè)恥骨直腸肌彈性參數(shù)平均值（E1、E2）及其變化量（ΔE=E2-E1）。結(jié)果顯示，存在SUI 的高齡產(chǎn)婦其恥骨直腸肌彈性及縮肛狀態(tài)下的變化量明顯減小，可能是由于妊娠過程中，不斷增大的子宮和胎兒對盆底支撐組織的牽拉作用導(dǎo)致盆底肌肉張力降低，同時妊娠期激素水平改變及盆底肌組織中的膠原蛋白、彈性蛋白含量下降造成的。部分產(chǎn)婦在分娩后盆底肌力不能完全恢復(fù)，從而引發(fā)SUI。高齡產(chǎn)婦恥骨直腸肌的彈性參數(shù)均小于適齡產(chǎn)婦，表明年齡可能是發(fā)生SUI的危險因素，隨著年齡的增長，人體的生理功能逐漸衰退，盆底支持組織逐漸松弛，表現(xiàn)為盆底肌收縮力減低。SWE 是一種很有應(yīng)用前景的成像方式，其測量技術(shù)具有簡便、快捷及可靠等優(yōu)點。當(dāng)前國內(nèi)外對盆底功能障礙性疾病的彈性成像研究非常缺乏，對產(chǎn)后SUI 的研究更是少之又少。今后需要對更大的產(chǎn)后患者群體進行研究，以期實現(xiàn)標(biāo)準化檢查，并確定SWE 診斷產(chǎn)后SUI的臨界值。

綜上所述，雖然女性盆底結(jié)構(gòu)及產(chǎn)后早期SUI的發(fā)生機制復(fù)雜，但盆底超聲可清晰、直觀地了解女性前盆腔及肛提肌的結(jié)構(gòu)和功能變化。臨床可早期識別危險因素，對產(chǎn)婦給予適當(dāng)干預(yù)措施，然而對于無法避免的危險因素，臨床醫(yī)生應(yīng)提醒產(chǎn)婦按時進行盆底超聲復(fù)查，督促高危患者及早進行盆底康復(fù)治療。隨著盆底超聲技術(shù)在不斷發(fā)展，臨床對產(chǎn)后SUI的理解將更加透徹。