李秀云應用清胰利膽湯治療輕癥急性胰腺炎經驗

王以琳，張偉婷，李秀云

（1.湖南中醫(yī)藥大學2019級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

急性胰腺炎是消化系統常見的危重疾病，發(fā)病率逐年升高。臨床可分為輕癥急性胰腺炎、中度重癥急性胰腺炎、重癥急性胰腺炎三類，其中中醫(yī)藥治療輕癥急性胰腺炎的臨床療效顯著已獲得證實，如中藥灌腸、腹部外敷等中醫(yī)特色療法具有一定優(yōu)勢［1］。

李秀云為重慶市墊江縣中醫(yī)院肝膽胰脾外科主任醫(yī)師，碩士研究生導師，從事臨床教學和科研20余年，學驗俱豐，擅長運用外治法治療多種疾病，尤在肝膽胰脾疾病的外治方面積累了豐富的臨床經驗，有著獨到的見解。現將李師用清胰利膽湯辨治輕癥急性胰腺炎經驗介紹如下。

1 病因病機

急性胰腺炎可歸屬于中醫(yī)“腹痛”“脾心痛”“胃心痛”“胰癉”范疇。其病因大致可歸納為膽道疾患、過量飲酒、暴飲暴食、情志失調等因素，其中膽腑疾患（包括膽石、創(chuàng)傷等）是最常見的原因。各種致病因素引起氣機不暢，脾胃運化失司，痰濕內蘊，郁久化熱，久則氣滯血瘀，有形邪實阻滯中焦，從而導致腑氣不通，不通則痛。輕癥急性胰腺炎患者多病程較短、病情較輕，李師將其主要病機歸納為中焦?jié)駸幔瑲鉁鰪亩鴮е赂瓪獠煌?。治當清熱化濕，利膽止痛?/p>

2 治則治法

李師認為胰（腺）似臟非臟、似腑非腑，其內藏精汁，與五臟“藏精氣”的功能特點相似，且與飲食水谷不直接接觸，只是排泄“油汁”（胰液）入腸道以促進飲食物的消化和吸收，其功能似臟又似腑，故應歸為奇恒之腑［2］。李師根據其易郁、易滯的病理特點，以“通”為治療大法，治療輕癥急性胰腺炎應當遵循急則治標的原則，以通為順，臨床上急性胰腺炎的發(fā)生與膽密切相關，是其發(fā)病的主因，因此治療過程中當重視利膽，以清熱化濕，利膽止痛為治法，并根據其發(fā)病具有濕熱阻滯氣機、腑氣不通的特點，自擬清胰利膽湯以清利濕熱、利膽止痛，該方為《外傷科學》中的清胰湯合國醫(yī)大師鄧鐵濤治療脅痛肝膽濕熱證的經驗方疏肝利膽湯加減而成。藥用柴胡30g，黃芩20g，白芍12g，生大黃18g（后下），枳實12g，梔子12g，半夏12g，延胡索12g，木香12g，郁金9g，龍膽草9g，芒硝（沖）9g，甘草9g。方中柴胡疏肝行氣，黃芩清熱瀉火，以柴胡為肝使，是以柴胡的疏散之性疏達肝氣以顧護肝用，還為引諸藥歸肝經起主要作用。大黃苦寒瀉下，清熱解毒、通腑祛濁；芒硝，咸寒泄熱、潤燥軟堅，枳實下氣除痞，消積化滯，助芒硝、大黃加速積滯排泄，促進胃腸蠕動功能恢復；梔子清熱解毒、瀉火除煩；龍膽草瀉肝膽之實火，清肝經之濕熱，郁金活血止痛，半夏燥濕化痰、和胃安神，木香、延胡索行氣止痛，白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛。甘草益氣和中，緩肝急，調和諸藥?？v覽全方，緊扣病機，本方清利并行，使火降熱清，濕濁得消，諸藥相輔相成，共奏清熱化濕、利膽止痛之效。

同時，李師還認為本病病情復雜，需重視辨證論治，靈活加減。黃疸重者可加茵陳組成茵陳蒿湯清熱利濕退黃；疼痛劇烈則可加香附、川芎行氣止痛；納差、腹脹者可加用焦山楂、焦神曲消食和胃。

3 多途徑給藥

中藥內服。急性胰腺炎患者雖需胃腸減壓，但輕癥急性胰腺炎患者病情相對較輕，對于胃腸功能良好、疼痛不明顯的患者則可采取內服的方法進行治療，禁飲食者，可置空腸營養(yǎng)管，推注相關湯劑。其在改善急性胰腺炎患者腹痛、腹脹癥狀及炎性細胞因子方面具有明顯優(yōu)勢，能夠提高臨床療效，促進疾病康復。

中藥保留灌腸。李師認為腸道功能紊亂在急性胰腺炎發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用，早期恢復腸道功能對于控制胰腺炎病情進展有重要意義。考慮到輕癥急性胰腺炎患者多伴有胃腸動力紊亂、口服用藥效果差以及患者常伴嘔吐等因素的影響，故采用保留灌腸的給藥方法，藥物經腸黏膜直接吸收可大幅度減少肝臟的首過效應及藥物對肝臟的影響，減輕肝臟負擔，同時又可提高藥物吸收利用率，更有效的發(fā)揮灌腸促使腸內容物排出的功能，更好地發(fā)揮促使腸道蠕動、改善腸道功能紊亂的作用，導濕熱之邪從下而瀉，進而更好地緩解臨床癥狀［3］。

中藥貼敷。中藥貼敷治療具有悠久的歷史，具有療效確切、簡單方便、易于接受、安全性高等特點［4］。李師常采用大承氣湯在貼敷于上脘、中脘、神闕等穴位，既可發(fā)揮大承氣湯的通腑泄?jié)岬墓π?，同時也可發(fā)揮穴位的功效促進胃腸功能恢復，其聯合中藥內服、灌腸則可內外合治，增強療效。

4 典型案例

王某，男，42歲。2021年5月21日初診。3h前進食油膩食物出現后中上腹疼痛，伴見惡心嘔吐，腹脹，發(fā)熱，大便不通，舌質淡紅，苔黃膩，脈弦滑。既往膽囊結石并膽囊炎病史，平素好飲酒。查體示神志清，精神差，痛苦面容。皮膚黏膜無黃染，心肺聽診未見異常，左上腹壓痛明顯，腹肌稍緊張，腹部未觸及包塊，移動性濁音陰性。實驗室結果示血淀粉酶864 U/L，尿淀粉酶1688 U/L。CT示胰腺腫大，胰腺周圍少量滲出。中醫(yī)診斷為胰癉（濕熱中阻證），西醫(yī)診斷為輕癥急性胰腺炎。治則為清熱化濕，利膽止痛。方用清胰利膽湯加減。藥用柴胡30g，黃芩20g，白芍12g，生大黃（后下）18g，枳實12g，梔子12g，半夏18g，焦山楂10g，延胡索12g，郁金9g，龍膽草9g，芒硝（沖）9g，甘草9g。3劑，日1劑，水煎中藥保留灌腸，用藥3天后諸癥均有所減輕，后守方鞏固數日出院。6月14日復診，諸癥緩解，未復發(fā)。

按：患者平素好飲酒，易釀生濕熱，加之進食油膩而誘發(fā)腹痛，舌紅，提示有熱，苔黃膩、脈弦滑，為濕熱蘊結。腹脹、腹痛，此為病邪內阻，氣血不通則生痛脹；腑氣不通，胃氣上逆，故而惡心、嘔吐。結合病史，四診及理化檢查，辨證為濕熱中阻證，方用清胰利膽湯加減清利濕熱，利膽止痛，增加半夏用量以降逆止嘔，并加用山楂消食和胃。理法方藥皆對其證，療效滿意。