心力衰竭的治療進(jìn)展

駱駿騫 鄧志文 黎土娣 陳榮 曾智桓

廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管二科（廣州510000）

心力衰竭（以下簡稱心衰）是由于心肌舒張或收縮功能障礙，心排血量不足以維持組織代謝而引起的以循環(huán)功能障礙為主的綜合征。幾乎所有的心血管疾病最終都會引起心力衰竭。隨著人口老齡化加劇，心衰的發(fā)病率和死亡率也在逐漸增加，近幾年的流行病學(xué)資料報(bào)道，我國人群心衰患病率為2% ～3%，每年新發(fā)心衰患者約50 萬例［1-2］，中國年齡≥35 歲的人群中，約有1.3%或1 370 萬人患有心衰［3］，當(dāng)患者開始出現(xiàn)心衰的臨床表現(xiàn)，提示預(yù)后差。心衰越重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。因此，探索新的心衰治療方法刻不容緩。

根據(jù)2021年3月美國心衰學(xué)會、歐洲心衰協(xié)會和日本心衰學(xué)會共同發(fā)布的《心力衰竭的通用定義和分類》，根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），可將心衰分為：（1）射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）：LVEF ≤40%；（2）射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）：LVEF 41%～49%；（3）射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）：LVEF ≥50%；（4）新提出分型：射血分?jǐn)?shù)改善的心衰（HFimpEF）：基線LVEF ≤40%，經(jīng)過抗心衰治療后，第二次復(fù)測LVEF 比基線增加≥10%且LVEF ＞40%［4-5］。根據(jù)心力衰竭發(fā)生的時(shí)間和速度，可分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭，兩者的處理原則不同，慢性心力衰竭側(cè)重于延緩心室重構(gòu)過程，需要長期、標(biāo)準(zhǔn)化的藥物治療。急性心力衰竭需要盡快緩解癥狀以穩(wěn)定血流動力學(xué)和降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。以下將對不同類型心衰的治療進(jìn)展展開述評。

1 HFrEF 的治療

HFrEF 約占心力衰竭患者的50%，因此針對HFrEF 的治療受到廣泛重視。隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的增多，美國、歐洲和中國關(guān)于心力衰竭的診斷和治療建議及指南也在不斷更新。β 受體阻滯劑、RASS系統(tǒng)抑制劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）多年來被稱為是治療的HFrEF“金三角”，是HFrEF治療的基石，可顯著降低心衰患者的全因死亡率、心血管死亡率、全因住院率，使心衰住院患者明顯獲益［6-7］。但是，盡管接受了規(guī)范化的治療，HFrEF患者確診后5年生存率仍不足50%［8］。近幾年有許多臨床實(shí)驗(yàn)為HFrEF 的治療開辟了新的方向。

1.1 血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI） 沙庫巴曲纈沙坦是首個(gè)血管緊張素受體和腦啡肽酶的雙重抑制劑，可以抑制利鈉肽、緩激肽等多種血管活性肽的降解，并可抑制RAAS 活性，具有減輕水鈉潴留、減輕心臟前負(fù)荷、擴(kuò)張血管、降低外周血管阻力、改善心臟重構(gòu)等治療作用［9］。

PARADIGM-HF 是迄今為止最大型的關(guān)于心衰研究的臨床試驗(yàn)［10］，該試驗(yàn)是全球首個(gè)對比沙庫巴曲纈沙坦和依那普利治療HFrEF 的隨機(jī)、雙盲對照研究。該研究表明，沙庫巴曲纈沙坦與依那普利相比，原發(fā)終點(diǎn)事件（心血管死亡率或心衰住院率）顯著降低（P＜0.001），患者全因死亡率和心血管死亡率均降低（P＜0.001）。2016年，歐洲心臟病協(xié)會（ESC）發(fā)布的心衰指南、美國心臟病學(xué)會（ACC）、美國心臟協(xié)會（AHA）和美國心衰學(xué)會（HFSA）聯(lián)合發(fā)布的心衰指南以及2018年中國心衰指南中，ARNI 均被列為替代血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）治療HFrEF 的Ⅰ類推薦用藥［11-13］。因此，建議早期、足量給藥以改善患者癥狀及遠(yuǎn)期預(yù)后，但在使用過程中，需注意高鉀血癥、腎功能損害、癥狀性低血壓及血管性水腫等不良事件的發(fā)生，對于此類患者，主張從低劑量（24/26 mg BID）開始使用，但對于無法耐受ARNI 的不良反應(yīng)而采取低劑量治療的有效性及安全性目前尚待大規(guī)模的研究試驗(yàn)加以明確。

1.2 鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（sodium glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制劑 SGLT2 抑制劑是治療2 型糖尿病的新型口服降糖藥，近年來有研究發(fā)現(xiàn)，SGLT-2 抑制劑除了具有降糖作用外，還可以通過減輕心臟容量負(fù)荷、改善心肌的能量代謝等作用機(jī)制治療心衰，且療效顯著［14-15］。

DAPA-HF 是SGLT-2 抑制劑首個(gè)關(guān)于在心衰結(jié)局方面的試驗(yàn)，該研究表明達(dá)格列凈使HFrEF患者因心力衰竭住院或心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低26%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低18%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低17%［16］。EMPEROR-Reduced 研究也是SGLT-2抑制劑在HFrEF患者中的試驗(yàn)，結(jié)果顯示，在現(xiàn)行指南推薦的心衰治療基礎(chǔ)上，在HFrEF 患者中，恩格列凈將心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低了25%，并將因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)降低了30%［17］。ZANNAD等［18］對上述兩個(gè)試驗(yàn)進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在來自兩項(xiàng)試驗(yàn)的8 474 例患者當(dāng)中，與安慰劑相比，SGLT-2 抑制劑組減少了13%的全因死亡和14%的心血管原因死亡。上述研究及分析證實(shí)了SGLT-2抑制劑可以降低HFrEF 患者心衰住院率，并可以減少全因死亡及心血管原因死亡風(fēng)險(xiǎn)。在2021年ESC 發(fā)布的心血管疾病預(yù)防臨床指南中，心衰治療方案首次從既往的“金三角”轉(zhuǎn)變?yōu)椤八鸟{馬車”（ARNI，β受體阻滯劑，MRA，SGLT-2I）［19］。2021 ESC的心衰診療指南中推薦達(dá)格列凈或恩格列凈用于HFrEF 患者，以降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）［20］。另外，SGLT-2 抑制劑還可以降尿酸、降尿蛋白和穩(wěn)定腎小球?yàn)V過率，具有明顯的腎臟保護(hù)作用，而且不易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，也不增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)，在減輕體液超負(fù)荷方面更為安全。但是，在接受SGLT-2 抑制劑治療患者當(dāng)中，生殖道感染是目前指出的發(fā)生率較高的不良事件，因此在使用該類藥物時(shí)，臨床醫(yī)生需權(quán)衡利弊。SGLT-2 抑制劑的興起為HFrEF 的治療開辟了新的方向。

1.3 可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）激活劑 維利西呱是一種新型口服的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激活劑，通過一氧化氮（NO）-可溶性鳥苷酸環(huán)酶（sGC）-環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）信號通路改善心肌收縮力、改善血管功能，延緩心室重構(gòu)，從而治療HFrEF［21-22］。

VICTORIA 研究是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照和平行分組的旨在研究維利西呱治療HFrEF 的Ⅲ期臨床試驗(yàn)［23］，研究的主要終點(diǎn)是首次因HF 住院或心血管死亡事件的復(fù)合終點(diǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，維利西呱組的主要終點(diǎn)相對減少了10%，次要終點(diǎn)分析顯示，維利西呱組因HF 住院、全因死亡或因HF 住院的復(fù)合終點(diǎn)均顯著減少。此外，在安全性方面，維利西呱組的不良反應(yīng)和嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑組相比無明顯差異，但是報(bào)告了更高的貧血風(fēng)險(xiǎn)?；谠撛囼?yàn)在HFrEF治療上的新突破，在2021年ESC 發(fā)布的心衰診療指南中指出，維利西呱可考慮用于NYHAⅡ-Ⅳ級、接受標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上仍有心衰進(jìn)展的HFrEF 患者（Ⅱb，B）［24］。維利西呱給高危HF 患者帶來的獲益及其安全性有目共睹，有理由推測該藥可能會作為“第五聯(lián)”療法用于HFrEF，然而關(guān)于用藥最佳時(shí)機(jī)和滴定策略有待臨床實(shí)踐中進(jìn)一步探索，需要更多的大型隨機(jī)對照研究證明其有效性及安全性。1.4 鐵劑 鐵缺乏（iron deficiency，ID）是慢性心衰患者普遍存在的合并癥，心衰患者合并貧血或鐵缺乏，可以導(dǎo)致RAAS 系統(tǒng)的激活，從而造成心臟前負(fù)荷增加、加劇心臟重構(gòu)，還可以導(dǎo)致心肌氧儲備能力下降，使患者運(yùn)動耐量進(jìn)一步下降，加劇疲乏感。

FAIR-HF 研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論是否合并貧血，靜脈補(bǔ)鐵治療都可以改善患者的運(yùn)動耐量，緩解心衰臨床癥狀，尤其在合并貧血的患者中，上述療效更為明顯［25］。MARTENS 等［26-30］多項(xiàng)前瞻性觀察及隊(duì)列研究表明，鐵缺乏與HFrEF 患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加明顯相關(guān)。2016 ESC 心衰診療指南建議在所有新出現(xiàn)的CHF 病例中測量鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferrin saturation，TSAT），并且無論是否合并貧血，對于合并鐵缺乏的有心力衰竭癥狀的HFrEF 患者，應(yīng)進(jìn)行靜脈補(bǔ)鐵治療（Ⅱa，A），靜脈補(bǔ)鐵可帶來獲益。2017年ACC/AHA/HFSA 聯(lián)合發(fā)布的心衰管理指南里提出將靜脈補(bǔ)鐵治療作為Ⅱb 類推薦，證據(jù)水平為BR 級［31］。2018年中國心衰指南建議，對于NYHA 心功能Ⅱ-Ⅲ級的合并鐵缺乏的HFrEF 患者，靜脈補(bǔ)充鐵劑有助于改善活動耐力和生存質(zhì)量（Ⅱb，B）［32］。如果當(dāng)血紅蛋白（Hb）＞150 g/L，則不建議補(bǔ)鐵。對于存在急性或慢性感染的患者，則應(yīng)謹(jǐn)慎使用靜脈補(bǔ)鐵；對于菌血癥患者，應(yīng)停止靜脈鐵劑治療。

1.5 肌球蛋白激動劑（omecamtiv mecarbil） Omeca mtivmecarbil 是一種新型、選擇性的肌球蛋白激動劑，通過選擇性激活心肌肌球蛋白S1 亞基，提高ATP 轉(zhuǎn)換，從而增強(qiáng)心肌的收縮力。與傳統(tǒng)正性肌力藥不同的是，它不依賴胞內(nèi)鈣離子的濃度來發(fā)揮作用，因此，可以在不影響心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度或心肌耗氧量的情況下增加心肌收縮力，避免了傳統(tǒng)正性肌力藥物帶來的不良反應(yīng)［33］。

在GALACTIC-HF 研究［34］中發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組相比，心力衰竭事件或心血管原因死亡的綜合主要結(jié)果的相對風(fēng)險(xiǎn)低8%，兩組間心肌缺血及心律失常的發(fā)生率無明顯差異，但并未改善堪薩斯城心肌病患者生存質(zhì)量表評分。不過這是有史以來增強(qiáng)心肌收縮力的藥物第一次被證明了可以改善HFrEF 患者的LVEF 及結(jié)局，該研究是正性肌力藥物在HFrEF 中的首次勝利，這將可能帶領(lǐng)HFrEF進(jìn)入一個(gè)新的時(shí)代。值得注意的是，該藥不能降低心肌的耗氧量，在心率較快時(shí)有可能降低而并不是增加心臟收縮力。因此對于心率較快的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。在未來，仍需更多的臨床研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)去進(jìn)一步驗(yàn)證該類藥物的療效性及安全性。

2 HFpEF 的治療

目前HFpEF 的病理生理機(jī)制尚未十分明確，但心室異常學(xué)說仍占主導(dǎo)地位。臨床常用的藥物包括ACEI/ARB 和β 受體阻滯劑經(jīng)大量臨床研究證明均未使HFpEF 患者明顯獲益，目前仍缺乏有效的治療手段。但是隨著國內(nèi)外對HFpEF 研究的不斷深入，HFpEF 的治療似乎即將迎來曙光。

2.1 SGLT2 抑制劑 2021年ESC年會上發(fā)布的EMPEROR-Preserved 研究表明，對于HFpEF，無論是否合并糖尿病，常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用恩格列凈有助于降低患者心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。恩格列凈組發(fā)生心血管死亡或首次心力衰竭住院的復(fù)合終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)較安慰劑組降低了21%（13.8%vs.17.1%），因心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)降低了27%，eGFR年下降率也更加緩慢［35］。該研究是第一次證明SGLT-2抑制劑可對HFpEF主要臨床終點(diǎn)有益的試驗(yàn)。

其相關(guān)機(jī)制可能與SGLT-2 抑制劑可以改善由代謝相關(guān)因素導(dǎo)致的心肌重構(gòu)，顯著降低心外膜脂肪組織的積聚，提高心臟舒張功能有關(guān)。對于患有高脂血癥、糖尿病、高血壓和肥胖的患者，抗代謝紊亂治療可以有效防治早期心室舒張功能障礙，阻止其發(fā)生發(fā)展。但是治療HFpEF 的有效性仍需要更多的大型臨床試驗(yàn)證實(shí)。

2.2 鈣離子拮抗劑（calcium channel blockers，CCB） 最近針對TOPCAT 研究的分析表明，對于HFpEF 患者，CCB 可以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)［36］。多因素分析顯示，與未服用CCB 的患者相比，服用CCB 的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低28%，心血管死亡和非心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)分別降低25%和32%。由于引起心臟舒張功能減退的原因眾多，其病理生理復(fù)雜，包括各種血管和非血管疾病，需要進(jìn)一步研究揭示CCB對HFpEF 的影響。對于這些患者，尤其是高血壓、冠心病和冠脈微血管疾病等血管功能障礙相關(guān)的HFpEF，可以考慮使用CCB 藥物來降低其病死率，但是目前仍缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)CCB 對HFpEF 治療的有效性。

2.3 ARNI 盡管HFpEF 的發(fā)病機(jī)制存在異質(zhì)性，但這些患者往往年齡較大，高血壓患病率更高，這與動脈硬化和左室肥厚（LVH）密切相關(guān)。ARNI 通過改善中心血壓，從而減少后負(fù)荷并顯著降低LVH，對于HFpEF的最佳藥物治療應(yīng)直接解決動脈硬化和高血壓問題。PARAGON-HF試驗(yàn)中，與纈沙坦相比，ARNI 隨著時(shí)間的推移雖然沒有顯著降低HF 體征和癥狀的總體負(fù)擔(dān)，但確實(shí)減少了勞力性呼吸困難（OR= 0.76，95%CI：0.63 ～0.93）［37］。雖然尚未有足夠的大型實(shí)驗(yàn)證據(jù)說明ARNI 治療HFpEF 的有效性，但是ARNI 可能是目前治療HFpEF 的相對有效的藥物之一。

隨著臨床研究的深入和技術(shù)的推進(jìn)，相信在未來會有更多突破性的進(jìn)展，將會有更多的能改善HFpEF 的治療方法脫穎而出。比如目前使用達(dá)格列凈治療HFpEF 的實(shí)驗(yàn)DELIVER 正在進(jìn)行中，筆者非常期待它的結(jié)果，相信在治療HFpEF 方面會有更新的藥物，這也是一個(gè)不斷發(fā)展的主題，正接近心臟病學(xué)的一個(gè)里程碑。

3 HFmrEF 的治療

目前尚沒有單獨(dú)以HFmrEF 患者為研究對象的臨床研究，現(xiàn)有的證據(jù)來自以HFpEF 和HFrEF患者為研究對象的臨床試驗(yàn)的亞組分析。β 受體阻滯劑、ARNI、ACEI/ARB、MRA、SGLT-2 抑制劑被證明對HFmrEF 患者有不同程度的獲益［38］，前四者在2021年ESC 心衰指南中都是IIb 推薦。對于這類患者的治療，臨床上可以按照HFrEF 患者的治療方案予以實(shí)施，尤其是LVEF 處于較低水平的患者，如無禁忌，應(yīng)早期開始使用這4 種能夠改善患者預(yù)后的藥物，并逐步達(dá)到目標(biāo)劑量或耐受劑量。

4 急性心衰治療

在過去的幾十年里，心力衰竭的藥物治療取得了斷斷續(xù)續(xù)的進(jìn)展。按時(shí)間順序，主要進(jìn)展是有效利尿、減少后負(fù)荷、減弱神經(jīng)激素對血流動力學(xué)壓力和改善心臟重塑。據(jù)統(tǒng)計(jì)，無論LVEF如何，住院HF 患者的5年病死率都高達(dá)75%。心衰患者的生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，是心衰住院的重要決定因素，與疾病嚴(yán)重程度成正比。改善心衰患者的生存質(zhì)量是治療的主要考慮，為此許多臨床研究和新藥應(yīng)運(yùn)而生。此外，只有少數(shù)符合條件的患者接受了所有可有效預(yù)防死亡和住院的推薦藥物，很大比例的患者從未接受過里程碑式試驗(yàn)中使用的目標(biāo)劑量［39］。一些心衰患者的藥物使用不足和劑量不足尤其嚴(yán)重，因此，應(yīng)該提高對疾病以及指南推薦治療的認(rèn)識，尤其更加注意藥物劑量的增加。

4.1 重組人松弛素-2（relaxin-2） Relaxin-2 是一種人體激素，具有利尿、排鈉、擴(kuò)血管等多種生理功能。其重組形式Serelaxin（重組松弛素）已在Ⅲ期試驗(yàn)（RELAX-AHF 2）中進(jìn)行測試，短期靜脈注射Serelaxin 治療急性失代償性心力衰竭，但結(jié)果未達(dá)到其主要終點(diǎn)［40］。

心臟纖維化持續(xù)存在會降低組織順應(yīng)性并加速心力衰竭的進(jìn)展。最近一項(xiàng)研究利用兩種不同的心臟纖維化小鼠模型來評估Serelaxin 的抗纖維化潛力。結(jié)果表明，Serelaxin 可能通過其抗纖維化和表觀遺傳基因重新激活作用對心衰患者產(chǎn)生長期有益作用。松弛素水平升高能使腎小球?yàn)V過率及腎血流量增加、減少RAAS 系統(tǒng)激活、降低血管阻力、增加心排血量，但目前支持Serelaxin 治療急性心衰的數(shù)據(jù)尚不充分，需等待進(jìn)一步臨床研究結(jié)果。

4.2 輔酶Q10 近年來輔酶Q10走進(jìn)人們的視野，成為心血管領(lǐng)域研究的一個(gè)熱點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)充輔酶Q10 可能對心力衰竭、高血壓、心肌病和化療引起的心臟毒性等疾病起到有益的治療作用。與輔酶Q10 相關(guān)的進(jìn)一步研究可能有助于在心血管疾病的預(yù)防和治療方面取得重大進(jìn)展［41-42］。

4.3 基因治療和抗炎療法 miRNA 正在成為重要的轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)因子，參與幾乎所有的心臟生物過程和多種生理功能。多年來已經(jīng)對許多miRNA 進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)miRNA 在一些心臟疾病中上調(diào)或下調(diào)，例如心肌梗死、心臟肥厚、心律失常、收縮功能障礙和慢性心力衰竭。miRNA 可用于調(diào)節(jié)并參與心衰適應(yīng)不良重塑的網(wǎng)絡(luò)，具有抗心室肥厚、促進(jìn)心肌細(xì)胞肥大、誘導(dǎo)心肌細(xì)胞死亡和抗凋亡的作用，是一種新型治療靶點(diǎn)［43］。肌質(zhì)網(wǎng)鈣ATP 酶（SERCA2a）的上調(diào)，其在改善心肌收縮力和調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞鈣離子水平起著重要作用。炎癥在心衰的發(fā)生發(fā)展中的作用不可忽略。有數(shù)據(jù)表明用兩種腫瘤壞死因子抑制劑（依那西普和英夫利昔單抗）治療后，患者六分鐘步行距離及左心功能得到改善。然而，在隨后進(jìn)行的大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)未能實(shí)現(xiàn)其結(jié)局。不過，這些方法也給未來的治療理念發(fā)展提供了新的思路。

5 心臟康復(fù)治療

對于心衰的防治策略，仍然是預(yù)防和管理。在心臟結(jié)構(gòu)和功能未發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)該積極去控制常見的一些危險(xiǎn)因素，如糖尿病、高血壓、肥胖等導(dǎo)致左室舒張功能異常，早期去干預(yù)一些可能增加HF 發(fā)生率的因素，從而減少或阻止HF 的發(fā)生發(fā)展。

因急性失代償性心力衰竭住院的老年患者身體虛弱率高，生存質(zhì)量差，恢復(fù)延遲，頻繁再住院。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對照試驗(yàn)，為這些患者開發(fā)了康復(fù)計(jì)劃，證明了無論LVEF 如何，在HF 患者住院期間和住院后早期開始進(jìn)行漸進(jìn)式康復(fù)的安全性和有效性，且患者身體功能的改善比常規(guī)護(hù)理更大［44］。運(yùn)動訓(xùn)練的心臟康復(fù)（ET-CR）能夠誘導(dǎo)收縮壓的降低和射血分?jǐn)?shù)的增加，還能夠誘導(dǎo)Sirt1 活性，β 羥基丁酸和抗氧化能力增加。此外，它與NAD 和NAD/NADH 比例水平的升高以及Ox-LDL 的降低有關(guān)。這一研究從生理代謝的角度表明ET-CR 的作用可能是改善HFpEF 管理的重要步驟。

心臟再同步化治療（CRT）可顯著改善心力衰竭患者的心臟功能，但對外周骨骼肌影響不大，適當(dāng)和個(gè)性化的心臟康復(fù)可顯著改善運(yùn)動持續(xù)時(shí)間、峰值攝氧量、心臟功能和外周骨骼肌功能。一項(xiàng)MATA 分析納入4 項(xiàng)隨機(jī)對照研究，顯示心臟康復(fù)可以提高CRT 心力衰竭患者的運(yùn)動能力和心臟功能，但仍需要未來的研究來評估這些有益影響是否可能轉(zhuǎn)化為患者長期臨床結(jié)局的改善［45］。影響心臟康復(fù)結(jié)果的因素多種多樣，例如患者教育、運(yùn)動訓(xùn)練類型、藥物和社會心理支持等。心臟康復(fù)是慢性心力衰竭患者廣泛接受的治療方法，應(yīng)被視為一種全面的管理策略。

6 小結(jié)與展望

心衰包含多種類型，其病因可以有多種，并且其病理生理機(jī)制復(fù)雜，無論是傳統(tǒng)藥物還是新型藥物，抑或是新型的非藥物治療方法，都旨在改善患者的癥狀，提高患者的存活率及生存質(zhì)量。因此，心衰治療應(yīng)注重多學(xué)科、多方位、多維度的管理，所有方式都以降低HF 住院及死亡的風(fēng)險(xiǎn)為首要目的。對于心衰患者，臨床上也要注意個(gè)體化治療，應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際病情，個(gè)體化選擇治療藥物，力爭獲益最大化。未來，仍需要更多、更大規(guī)模、更高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)去探索各種藥物的有效性及安全性。