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      旋肩胛動(dòng)脈穿支皮瓣治療腋窩嚴(yán)重瘢痕攣縮

      2022-07-11 01:19:18張淼淼潘曉峰劉坤王培培于文淵
      實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2022年10期
      關(guān)鍵詞:肩胛腋窩皮瓣

      張淼淼 潘曉峰 劉坤 王培培 于文淵

      中國(guó)人民解放軍陸軍第七十一集團(tuán)軍醫(yī)院(江蘇徐州221000)

      腋窩瘢痕攣縮畸形是燒傷患者傷后早期考慮需維持其生命體征穩(wěn)定,且存在不同程度的肢體疼痛,無(wú)法進(jìn)行功能鍛煉,以至于后期創(chuàng)面瘢痕愈合后,腋窩長(zhǎng)期處在內(nèi)旋及內(nèi)收狀態(tài)有關(guān),瘢痕易出現(xiàn)皸裂、破潰,誘發(fā)攣縮畸形[1-2]。目前,皮瓣修復(fù)等可用于治療嚴(yán)重?cái)伩s畸形,其中旋肩胛動(dòng)脈穿支皮瓣具有受區(qū)外形理想且供區(qū)損害小等優(yōu)勢(shì)[3]。但該術(shù)式目前在腋窩嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形中的應(yīng)用不多,相關(guān)報(bào)道少見(jiàn)。本研究回顧性分析我院背闊肌皮瓣與旋肩胛動(dòng)脈穿支皮瓣在治療腋窩嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形中的應(yīng)用效果,為臨床治療提供參考數(shù)據(jù)。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2019年1月于七十一集團(tuán)軍醫(yī)院接受治療的78 例腋窩嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形患者的臨床資料,并根據(jù)其治療方法進(jìn)行分組,其中A 組40 例,B 組38 例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)上肢、胸部、腋部等部位大面積燒傷致腋部瘢痕攣縮,伴肩關(guān)節(jié)功能障礙者;(2)瘢痕攣縮中度或重度;(3)意識(shí)及溝通無(wú)障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)燒傷部位傷口未完全愈合者;(2)臨床病歷資料不完整者;(3)上肢合并有神經(jīng)、肌腱嚴(yán)重?fù)p傷或骨折。所有患者瘢痕攣縮畸形處無(wú)感染及殘留創(chuàng)面,供區(qū)組織無(wú)瘢痕或伴輕度瘢痕。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào):2016E23),并征得患者知情同意。兩組一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P >0.05,表1)。

      表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups 例(%)

      1.2 治療方法 A 組行瘢痕松解聯(lián)合旋肩胛動(dòng)脈穿支皮瓣治療:取患者健側(cè)臥位,于氣管插管全麻下手術(shù),常規(guī)給予抗生素抗感染治療,充分松解腋部攣縮瘢痕,使肩關(guān)節(jié)外展達(dá)110°以上,接著使用多普勒血流探測(cè)儀(上海聚慕醫(yī)療器械有限公司,型號(hào):LGT-2100)探測(cè)旋肩胛動(dòng)脈—三邊間隙皮穿支的升支、橫行支、降支等分支血管走行,在肩胛標(biāo)記部位,依次劃皮至深筋膜,間斷縫合皮緣與深筋膜,以免撕脫對(duì)肌皮穿支血管造成損傷;在肌膜表面掀起皮瓣,見(jiàn)旋肩胛動(dòng)脈—三邊間隙皮穿支,以該動(dòng)脈穿出點(diǎn)為旋轉(zhuǎn)軸心,設(shè)計(jì)為島狀(螺旋槳)皮瓣;供區(qū)徹底止血后,皮下置硅膠半管和橡膠片引流,帶有部分瘢痕的旋肩胛皮瓣可直接轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面,皮瓣寬度不足10 cm 時(shí),可拉攏原位縫合,張力太大時(shí)行減張縫合;供區(qū)皮瓣切除過(guò)多或張力太大而不能直接拉攏縫合時(shí),可在大腿內(nèi)側(cè)或腹部取中厚皮片,移植修復(fù);術(shù)后肩關(guān)節(jié)固定于外展位,腋窩部位懸空,防止瘢痕增生,及時(shí)觀察皮瓣血運(yùn),局部外涂藥物。B 組行瘢痕松解聯(lián)合背闊肌皮瓣治療:瘢痕松解同上述A 組;先確定胸背動(dòng)脈穿出點(diǎn)及走形,將背闊肌從外向內(nèi)掀起,分離胸背神經(jīng)及血管束,保留胸背神經(jīng)內(nèi)側(cè)支,從下向上游離背闊肌皮瓣,結(jié)扎旋肩胛動(dòng)脈分支,將胸背動(dòng)靜脈游離至腋動(dòng)靜脈分支處,取得血管蒂,將帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋腋部創(chuàng)面并縫合;供區(qū)拉攏原位縫合或減張縫合等,同上述A 組操作。兩組術(shù)后7 ~10 d 給予敷料拆除,并觀察皮瓣顏色,術(shù)后14 d 可拆線,開(kāi)始康復(fù)鍛煉,由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡至主動(dòng)運(yùn)動(dòng);兩組康復(fù)訓(xùn)練方案相同,康復(fù)訓(xùn)練均至少持續(xù)6 個(gè)月。

      1.3 觀察項(xiàng)目 (1)兩組植皮存活率及瘢痕攣縮復(fù)發(fā)率;(2)肩功能:Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表(Constant-Murley Shoulder Function Score Scale,CMS)[4]、Neer 評(píng)分[5],得分越高表明其肩關(guān)節(jié)功能越好;(3)瘢痕狀態(tài):溫哥華瘢痕量表(Vancouver Scar Scale,VSS)[6],得分越高,瘢痕恢復(fù)越差。(4)生活質(zhì)量:中文版精簡(jiǎn)燒傷健康量表(Chinese version of Burn Specific Health Scale-Brief,BSHS-B)[7],得分越高,患者生活質(zhì)量越好。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)作分析處理,計(jì)量資料以()形式表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)形式表示,采用χ2檢驗(yàn);P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 治療效果比較 兩組植皮存活率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而A 組瘢痕攣縮復(fù)發(fā)率明顯低于B 組(P<0.05),見(jiàn)表2。典型病例圖片見(jiàn)圖1。

      表2 兩組植皮存活率與瘢痕攣縮復(fù)發(fā)率比較Tab.2 Comparison of survival rate of skin grafts and recurrence rate of cicatricial contracture between the two groups 例(%)

      圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

      2.2 肩功能比較 術(shù)后12 個(gè)月,兩組CMS 及Neer評(píng)分均較術(shù)前升高(P<0.05),且A 組評(píng)分變化幅度更大(P<0.05),見(jiàn)表3,典型病例術(shù)后12 個(gè)月隨訪圖片見(jiàn)圖2。

      圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

      表3 兩組患者CMS、Neer 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of scores of CMS and Neer between the two groups ±s,分

      表3 兩組患者CMS、Neer 評(píng)分比較Tab.3 Comparison of scores of CMS and Neer between the two groups ±s,分

      注:與組內(nèi)比較,*P <0.05;與B 組組間比較,ΔP <0.05

      組別A 組(n=40)B 組(n=38)時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后CMS 15.24±7.16 42.12±9.58*Δ 17.13±8.24 33.44±8.47*Neer 評(píng)分14.71±6.37 39.12±10.46*Δ 15.60±5.38 27.48±9.25*

      2.3 瘢痕狀況比較 術(shù)后12 個(gè)月,兩組患者VSS評(píng)分均較術(shù)前顯著下降(均P<0.05),且A 組評(píng)分變化幅度更大(P<0.05),見(jiàn)表4。

      表4 兩組患者VSS 量表評(píng)分比較Tab.4 Comparison of scores of VSS scale between the two groups ±s,分

      表4 兩組患者VSS 量表評(píng)分比較Tab.4 Comparison of scores of VSS scale between the two groups ±s,分

      注:與組內(nèi)比較,*P <0.05;與B 組組間比較,△P <0.05

      組別A 組(n=40)B 組(n=38)時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后柔軟度3.86±0.68 1.20±0.34*Δ 3.87±0.81 2.04±0.43*血管分布1.94±0.53 1.01±0.28*Δ 1.96±0.61 1.41±0.38*厚度3.41±0.58 1.34±0.27*Δ 3.40±0.61 1.87±0.34*色澤2.31±0.61 0.86±0.31*Δ 2.30±0.53 1.10±0.32*總分11.52±0.56 4.41±0.30*Δ 11.53±0.62 6.42±0.37*

      2.4 生活質(zhì)量比較 術(shù)后12 個(gè)月,兩組患者BSHS-B 評(píng)分均較術(shù)前顯著升高(均P<0.05),且A組評(píng)分變化幅度更大(P<0.05),見(jiàn)表5。

      表5 兩組患者BSHS-B 量表評(píng)分比較Tab.5 Comparison of scores of BSHS-B scale between the two groups ±s,分

      表5 兩組患者BSHS-B 量表評(píng)分比較Tab.5 Comparison of scores of BSHS-B scale between the two groups ±s,分

      注:與組內(nèi)比較,*P <0.05;與B 組組間比較,△P <0.05

      組別A 組(n=40)B 組(n=38)時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后一般健康43.42±4.14 69.62±4.65*Δ 44.15±3.24 55.45±4.82*社會(huì)功能55.65±5.44 75.26±4.95*Δ 54.71±4.83 66.44±6.96*心理健康95.51±14.04 115.17±12.43*Δ 95.51±15.24 106.84±14.53*軀體功能54.43±14.25 79.66±12.43*Δ 54.41±6.54 67.16±10.32*總分249.01±19.44 339.71±20.91*Δ 248.78±24.65 295.89±23.39*

      2.5 并發(fā)癥比較 B組患者出現(xiàn)2例切口感染,3例血腫,A 組患者出現(xiàn)1 例血管危象,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.797,P=0.180)。

      3 討論

      腋窩嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形于臨床多發(fā)生于深Ⅲ度燒傷后,為胸、腋、背等部位瘢痕粘連攣縮畸形,影響其外形美觀的同時(shí)可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[8-9]。燒傷創(chuàng)面愈合后形成病理性瘢痕,又由于瘢痕位于關(guān)節(jié)周圍,愈合過(guò)程中可產(chǎn)生局部攣縮[10]。肩胛部皮瓣在腋下、頸部、面頜部等創(chuàng)面缺損修復(fù)中常用,具有多源性的營(yíng)養(yǎng)血管[11-12]。本研究結(jié)果顯示,兩組植皮存活率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而A 組瘢痕攣縮復(fù)發(fā)率明顯低于B 組,表明我院腋窩嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形應(yīng)用旋肩胛動(dòng)脈穿支皮瓣治療遠(yuǎn)期療效更好,復(fù)發(fā)率更低。針對(duì)腋窩創(chuàng)面,旋肩胛動(dòng)脈穿支皮瓣是帶血管蒂軸型皮瓣,具有組織浪費(fèi)小、術(shù)后管理簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì),還可一次性修復(fù)創(chuàng)面,與吳攀峰等[13]研究結(jié)果相似。考慮腋窩嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形患者均伴有不同程度的功能障礙及形態(tài)改變,臨床建議以手術(shù)治療為首選[14-15]。現(xiàn)臨床較為常見(jiàn)的手術(shù)方式包括直接切除后縫合、“Z”成形術(shù)、五瓣成形術(shù)、皮片移植術(shù)等[16]。穿支皮瓣去除肌肉及深筋膜的同時(shí)保留供區(qū)肌肉的功能特性,一方面可修復(fù)患者關(guān)節(jié)功能,另一方面在最大程度上減輕皮瓣切取對(duì)供區(qū)肌肉功能的影響[17]。本研究結(jié)果顯示,A組術(shù)后12個(gè)月肩功能及生活質(zhì)量改善更為明顯??赡苁且?yàn)樵撈ぐ旯B(yǎng)血管為旋肩胛血管的皮支,術(shù)后具有局部皮膚柔軟、彈性好,配合早日康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)更快;而背闊肌皮瓣較厚,不利于患者康復(fù)訓(xùn)練,術(shù)后恢復(fù)慢[18]。綜合臨床實(shí)踐總結(jié)對(duì)兩種術(shù)式的了解,認(rèn)為皮瓣手術(shù)術(shù)中分離時(shí)應(yīng)注意避免損傷深入皮瓣的血管,影響血運(yùn),本研究A 組出現(xiàn)1 例血管危象,系與術(shù)中損傷有關(guān),但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明兩種皮瓣移植修復(fù)方法均具有較為理想的安全性。對(duì)于背闊肌皮瓣移植修復(fù),趙洪順等[19]指出,背闊肌皮瓣切取后供區(qū)易發(fā)生血腫,術(shù)后應(yīng)充分引流。本研究B 組見(jiàn)3 例術(shù)后血腫,系與術(shù)后引流不充分有關(guān),適當(dāng)延長(zhǎng)引流管放置時(shí)間可能對(duì)減少血腫發(fā)生率有利[20-21]。由于本文為回顧性分析,收集資料有限,典型病例的圖片不多,是本文存在缺陷,為保證結(jié)論的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性,還需后續(xù)長(zhǎng)期隨訪的前瞻性研究的論證。

      綜上,旋肩胛動(dòng)脈穿支皮瓣治療腋窩嚴(yán)重瘢痕攣縮畸形效果更佳。

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