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    從陽明與太陰論治干燥綜合征

    2023-01-06 01:20:07馮依伊
    江蘇中醫(yī)藥 2022年8期
    關(guān)鍵詞:太陰津液陽明

    馮依伊 薛 鸞

    (上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,上海 200437)

    干燥綜合征(Sj?gren’s syndrome,SS)是以外分泌腺灶性淋巴細(xì)胞浸潤為主要組織學(xué)特征的慢性自身免疫性疾病,患者因唾液腺、淚腺等外分泌腺病變可能出現(xiàn)口干、舌干、眼干、鼻干、咽干、腮腺腫大、猖獗性齲齒等干燥癥狀,同時(shí)可伴有皮膚、骨骼肌肉、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多器官、多系統(tǒng)損害[1]。根據(jù)SS的臨床癥狀,可將其歸于中醫(yī)學(xué)“燥證”“燥病”“燥痹”范疇。陽明與太陰是津液生成與輸布的中心,《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精”,《素問·六微旨大論》曰:“陽明之上,燥氣治之,中見太陰”,可見陽明與太陰對(duì)于SS的辨證論治具有重要意義。

    1 從陽明與太陰論燥的病機(jī)

    1.1 陽明與太陰統(tǒng)津液代謝之常 《素問·太陰陽明論》曰:“太陰陽明為表里,脾胃脈也?!薄秱摗吩唬骸瓣柮髦疄椴?,胃家實(shí)是也……太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時(shí)腹自痛?!薄秱访鞔_指出:“陽明,為足陽明胃經(jīng)”[2]125,“太陰,為足太陰脾經(jīng)”[2]197。因此,脾、胃及其經(jīng)絡(luò)是陽明、太陰系統(tǒng)的內(nèi)在核心,其對(duì)于津液的生成和輸布功能則是太陰、陽明生理狀態(tài)的外在顯化,正如《內(nèi)經(jīng)》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精……水精四布,五經(jīng)并行?!?/p>

    1.1.1 生化之源,輸布之樞 陽明、太陰經(jīng)臟為津液生化之源。《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰:“中焦如漚”,脾胃居于中焦,皆為倉廩之官。水谷入胃,經(jīng)胃之受納、腐熟,輸送至脾,脾化生精微物質(zhì),生成津液。

    陽明、太陰經(jīng)臟是津液輸布之樞紐。胃主通降,可將一部分水液輸送至腸腑。李東垣曰:“大腸主津,小腸主液。大腸、小腸受胃之榮氣,乃能行津液于上焦,溉灌皮毛,充實(shí)腠理”,其認(rèn)為大腸、小腸泌別清濁的功能皆稟于胃。脾為胃行其津液,津液經(jīng)脾輸于血脈,上至于肺,宣發(fā)肅降,下注腎和膀胱,氣化通利,津液得以敷布全身。

    1.1.2 氣化充養(yǎng),運(yùn)化有常 陽明、太陰生化和輸布津液有賴于脾胃之氣陰。脾胃之氣充旺,氣化有權(quán),水谷得以充分運(yùn)化,津液方能生化有源?!端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“氣和而生,津液相成?!睔鈾C(jī)通暢,升降出入有序,推動(dòng)血液流行,津液方能輸布有常。脾胃之陰與其陽氣相輔相成、相生相化,亦是維系脾胃運(yùn)化功能的基礎(chǔ)物質(zhì)。同時(shí),脾胃之陰充養(yǎng)津液,濡潤血脈四肢百骸,如陳修園所言:“脾陰足,自能灌溉諸臟腑也。”

    1.2 陽明與太陰主傷津生燥之變

    1.2.1 津虧不運(yùn),燥所由生 燥證是因津液不足而出現(xiàn)干燥性癥狀的病證,《內(nèi)經(jīng)》云:“燥勝則干”,劉河間云:“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥?!睔v代醫(yī)家論述燥的病機(jī)多涉及津液不足和津液輸布不利兩方面,劉河間云:“夫燥之為病,血液衰少也,而又氣血不能通暢,故病然也”,葉天士認(rèn)為燥為“干澀不通”之疾。

    津液不足可由外邪侵襲或內(nèi)傷虛損導(dǎo)致。因外感燥邪者,如《素問·至真要大論》曰:“燥淫所勝……甚則嗌干,面塵,身無膏澤,足外反熱”;或因火熱煎灼者,如《易經(jīng)》曰:“燥萬物者,莫熯乎火”;或因陰虛火旺者,如《張氏醫(yī)通》曰:“陰中伏火,日漸煎熬,血液衰耗,使燥熱轉(zhuǎn)甚,而為諸病”;或因精血虧虛者,如《醫(yī)原》曰:“內(nèi)傷之燥,精血竭于下而為患?!?/p>

    津液輸布不利主要與氣機(jī)失常相關(guān)。有形之津液生于無形之氣,氣少則津液不盛;氣又可行津,周流順行則運(yùn),壅塞不通則病。痰濕和瘀血皆可阻滯氣機(jī),《醫(yī)原》有言:“濕郁則不能布精而又化燥”,《血證論》曰:“有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因不能隨氣上布。”

    1.2.2 陽明津虧,火分虛實(shí) 陽明之經(jīng)腑喜潤惡燥?!秱摗吩唬骸巴鼋蛞?,胃中干燥,因轉(zhuǎn)屬陽明”,繆希雍曰:“陽明多氣多血,津液所聚而蔭養(yǎng)百脈,故陽明以津液為本”,劉渡舟曰:“渴主陽明”[2]161,皆提示津液受損是陽明病的本質(zhì)。

    火熱傷津和陰虛津虧是陽明病變生燥的主要病機(jī)。外感溫燥,傳入陽明,或情志郁火,肝火伐胃,或飲食不當(dāng),過食辛辣等,皆可導(dǎo)致陽明火熱熾盛,火勢(shì)內(nèi)炎,燔灼氣血,則津液耗傷?!镀⑽刚摗吩唬骸瓣柮魑竿粒以镒鬅?,故化燥火而津液不能停?!睙岵『笃冢幗蛞褌?,或稟賦不足,素體陰虛,或沖任失調(diào),腎水不養(yǎng),皆可導(dǎo)致陽明胃土陰液虧虛。葉天士云:“陽明陽土,得陰自安?!标幉恢脐枺摶饍?nèi)灼,則煎熬津液。陽明胃土津液枯涸,大小腸、太陰脾土皆無所稟受,不能浮散升發(fā),則燥證蜂起。

    1.2.3 太陰津傷,氣虛濕阻 太陰脾土雖喜燥,然土爰稼穡,太燥則草木枯槁??娤S涸疲骸霸锝咂⒓医蛞?,是損脾陰也”,唐容川指出“脾不升津則宜滋”,白長川根據(jù)現(xiàn)代臨床實(shí)踐亦提出“脾惡濕更惡燥”[3],表明太陰脾土陰津及其運(yùn)化輸布功能皆易受損。

    氣津兩虛和濕郁津阻是太陰病變生燥的主要病機(jī)。先天稟賦不足,元?dú)馓撊?,或憂思勞倦,傷及太陰,或飲食不節(jié),太陰失運(yùn)等,導(dǎo)致太陰脾氣受損,氣不生津,亦不行津,津液不足,難以為繼,氣少則津液不行。外感濕邪,內(nèi)合太陰,或嗜食肥甘,釀生痰濕,或脾不健運(yùn),土不制水等,導(dǎo)致濕郁太陰,氣機(jī)凝滯,津液不能上承。

    2 SS臨床表現(xiàn)與陽明、太陰密切相關(guān)

    干燥、乏力、疼痛為SS三大主要表現(xiàn),此外,若SS累及皮膚則見斑疹,累及呼吸系統(tǒng)則見干咳、胸悶氣喘等,累及泌尿系統(tǒng)則見多尿或少尿、尿濁、尿頻、尿血等,累及消化系統(tǒng)則見胃痞、納差、嘔惡等[4],這些臨床表現(xiàn)與陽明、太陰病變生燥密切相關(guān)。

    2.1 干燥 根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所述,陽明之脈“挾鼻絡(luò)于目”,胃足陽明之脈“起于鼻……入上齒中,還出挾口……出大迎,循頰車,上耳前,過客主人”,脾足太陰之脈“挾咽,連舌本,散舌下”,可見陽明、太陰之脈經(jīng)過口、齒、舌、鼻、咽、目、雙頰、耳前等部位。若陽明、太陰經(jīng)脈氣血津液不足,則出現(xiàn)口干欲飲、舌干舌痛、眼干無淚、視物模糊、齒齲齦腫、咽鼻干疼、吞咽不利、聲音嘶啞等;若燥久成毒,積聚于雙頰、耳前,則可能出現(xiàn)腮腺反復(fù)腫大疼痛。

    此外,津液流注官竅依托于太陰脾土的功能?!端貑枴び駲C(jī)真藏論》言脾“不及,則令人九竅不通”。津液在脾為涎,在肝為淚,在肺為涕,在腎為唾,都需要太陰脾氣的升提敷布,使之能達(dá)其所、溢其竅。

    2.2 乏力 乏力之病因首推陽明、太陰臟氣不足?!秲?nèi)經(jīng)》云:“今脾病不能為胃行其津液……筋骨肌肉皆無氣以生,故不用焉”,“足太陰氣絕者則脈不榮肌肉……脈不榮則肌肉軟”,“脾之大絡(luò)……虛則百節(jié)盡皆縱”。脾胃主肌肉四肢,臟氣不足,不能撐持全身,則肢體痠懶。

    2.3 疼痛 《素問·痿論》曰:“陽明者,五藏六府之海,主閏宗筋,宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?!标柮鹘蛞罕唤伲诮畈粷?,則關(guān)節(jié)屈伸不利,晨起僵硬。《靈樞·經(jīng)脈》云:“脾之大絡(luò)……實(shí)則身盡痛。”太陰氣機(jī)痹阻,經(jīng)脈凝滯,則全身肌肉疼痛。由于SS患者少見關(guān)節(jié)骨破壞,可見病位不在骨、不在腎,從陽明和太陰著手較為適當(dāng)。

    2.4 皮膚疾病 溫病學(xué)有“斑出陽明,疹出太陰”之謂。若燥熱重傷陽明血絡(luò),血熱妄行,從肌透膚外潰,則出現(xiàn)鮮紅色或紫色斑片或斑點(diǎn);或有太陰脾虛不能攝血,血液外溢脈道,則斑色較暗、較淡,纏綿難愈。若足太陰脾運(yùn)化失司,藩籬失守,濕邪浸淫肌膚,則蘊(yùn)而為疹。

    2.5 呼吸系統(tǒng)疾病 《素問·咳論》指出咳嗽“皆聚于胃,關(guān)于肺”。唐容川云:“土之生金,全在津液以滋之。”若土不濟(jì)金,津氣受損,肺失濡養(yǎng),則干咳無痰或少痰難咳;陽明、太陰臟氣虛弱,宗氣生成不足,則出現(xiàn)胸悶氣喘,如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰:“此氣一虛,呼吸即覺不利?!?/p>

    2.6 泌尿系統(tǒng)疾病 《靈樞·口問》曰:“中氣不足,溲便為之變?!比籼幉贿\(yùn),精微物質(zhì)下陷,或濕邪趨下,清濁相干,蓄在膀胱,則小便渾濁,帶有泡沫。中焦不旺,水飲不及上達(dá)即下輸,則小便清長量多?;蜿柮髟餆?,熱入小腸,迫津外出,初可見小便頻數(shù),如陽明病胃強(qiáng)脾弱之脾約,見大便硬,小便數(shù);后則津傷乏源,小便不利。若陽明熱盛灼絡(luò),或脾不統(tǒng)血,血滲胞中,與溲俱下,則尿色紅赤。

    2.7 消化系統(tǒng)疾病 脾足太陰之脈主病“食則嘔,胃脘痛,腹脹善噫”。脾之營陰受損,則腹脹脘痞,夜劇晝靜,口中乏味,飲食不化。胃足陽明之脈主病“賁響腹脹”“消谷善饑”。若胃陰耗損,胃失柔潤,則知饑少食或不饑不食,甚則胃脘隱痛或灼痛,嘔惡吞酸。

    3 從陽明與太陰治療SS

    《張氏醫(yī)通》認(rèn)為治燥“不出乎滋榮潤燥,流通血?dú)舛选薄V卧镆藢徸C求因,濡養(yǎng)陰津,兼顧通達(dá)氣機(jī)。從陽明與太陰著手治療SS,主要有清潤陽明與健運(yùn)太陰二法。清潤陽明應(yīng)辨清熱與養(yǎng)陰之主次,熱盛致燥之陽明,以攻熱為先;傷陰致燥之陽明,以滋燥為主。健運(yùn)太陰則應(yīng)執(zhí)補(bǔ)虛和瀉實(shí)兩端,中氣虛弱之太陰,以益氣為主;脾家濕滯之太陰,以祛濕為要。

    3.1 清潤陽明

    3.1.1 清熱存津,降陽明之實(shí)火 陽明有余,陰虧陽旺,火熱上炎的患者,表現(xiàn)為渴欲飲水、目鼻灼熱干疼、口瘡頻發(fā)、煩躁不寧、胃脘灼痛、小便短赤、大便秘結(jié)、舌紅苔黃而干、脈浮洪而重按無力,治以清熱降火、養(yǎng)陰存津?!稄埵厢t(yī)通》曰:“凡火盛者,不可驟用寒涼,必兼辛散”,《燥氣總論》亦指出:“蓋諸經(jīng)之熱直秉火化,故皆不出苦寒,陽明之經(jīng)秉燥化,故必宜辛寒”,故應(yīng)使用辛寒清熱、甘涼滋潤之品,可以玉女煎為主方?!稖夭l辨》曰:“燥證氣血兩燔者,玉女煎主之。”方中生石膏為君,辛甘大寒清胃火之有余,顧護(hù)津液,是治陽明氣分實(shí)熱、止煩渴之要藥;熟地黃為臣,滋水之不足,與生石膏合用清火而壯水;知母質(zhì)潤,佐石膏以清熱存津;麥冬提曳胃家陰精,助熟地黃潤養(yǎng)陰津;牛膝引火下行,可降上炎之火。諸藥合用,以瀉其亢盛之火,救其欲絕之水也。若熱甚動(dòng)血見斑疹隱隱、舌絳,可仿吳鞠通之加減玉女煎,改熟地黃為細(xì)生地黃,酌加水牛角、玄參等涼血之品。馬武開、譚玲、馮云霞等[5-7]均提出以玉女煎治療SS。顧明年等[8]運(yùn)用石斛玉女煎聯(lián)合艾拉莫德治療胃熱陰虛型SS,治療組患者疾病活動(dòng)度顯著降低,改善幅度明顯大于單用艾拉莫德的對(duì)照組(P<0.01)。值得注意的是,因苦味藥有化燥傷陰之弊,故清熱不宜苦寒直折,應(yīng)使用辛涼、辛寒類藥物,給熱邪以出路,而不至于冰遏其邪,戕伐陽氣,反致壞病。

    3.1.2 養(yǎng)陰增液,制陽明之虛火 若患者陽明陰虛火旺,津虧液涸,出現(xiàn)口眼干燥、夜間渴甚、胃脘嘈雜、大便干結(jié),甚者伴有盜汗、五心煩熱,舌紅少苔而干,脈細(xì)或細(xì)數(shù),治以養(yǎng)陰生津、增液潤燥?!杜R證指南醫(yī)案》提出:“陽明陽土,非甘涼不復(fù)”,故應(yīng)治以“甘平,或甘涼濡潤,以養(yǎng)胃陰,則津液來復(fù)”?!稖夭l辨》曰:“陽明溫病……當(dāng)復(fù)其陰,益胃湯主之”,又曰:“陽明溫病……津液不足,無水舟停者,間服增液。”故治以益胃湯、增液湯之輩,藥用麥冬、沙參、玉竹、玄參、生地黃等甘涼養(yǎng)陰,增液潤燥。其中,麥冬強(qiáng)陰益精,消谷調(diào)中,繆希雍謂之“實(shí)陽明之正藥”;配伍沙參、玉竹、玄參、生地黃等,補(bǔ)陰以制陽,退浮游之火,助霧露之溉。吳志紅等[9]使用益胃湯聯(lián)合硫酸羥氯喹治療陰虛津虧型SS,在改善患者干燥、疼痛、乏力癥狀及提高患者的唾液流率和淚流量等方面明顯優(yōu)于單用羥氯喹的對(duì)照組(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)研究表明,益胃湯能明顯改善干燥綜合征非肥胖型糖尿?。∟OD)小鼠唾液分泌量(P<0.01),減少日常飲水量,降低脾臟指數(shù),增加頜下腺指數(shù),并抑制炎癥因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素(IL)-1β的分泌,進(jìn)而緩解頜下腺的病理狀態(tài)[10]。

    臨證應(yīng)注意養(yǎng)陰藥不宜大量堆砌,盡量選取滋而不膩的藥物,以防脾胃運(yùn)化功能受礙,陰液反不得充養(yǎng)。可仿仲景麥門冬湯之意,于一隊(duì)滋陰藥物中加入姜半夏、生姜、炒白術(shù)等藥物以行通陽化冿之妙。

    3.2 健運(yùn)太陰

    3.2.1 斂陰益氣,實(shí)太陰之坤元 若患者太陰營氣虛弱,陰津不充,出現(xiàn)口唇干燥、乏力納差、夜劇晝靜、飲食不化、手足煩熱,或伴有四肢疼痛,偶有干咳,胸悶氣短,舌淡紅少津少苔,脈弱,治以斂陰生津、益氣補(bǔ)中。可仿繆希雍治脾陰虛之大法,甘涼滋潤、酸甘化陰,兼以甘溫潤補(bǔ),以治療“心中煩躁,不生津液,不思飲食”的黃芪湯(《普濟(jì)本事方》)為主方。方中黃芪、人參、熟地黃甘溫益精氣,溫而不燥;麥冬、天冬甘寒潤澤;白芍、五味子、烏梅酸以斂津;茯苓、甘草健脾補(bǔ)中。全方酸甘合用,使脾虛津旺,精血上榮,五臟受蔭,液得潤則燥除?!夺t(yī)方集解》謂此方皆“手足太陰藥”,可令“脾和而思食,津生而燥退”。張春馀以本事黃芪湯治療SS,2劑起效,30劑后患者口眼干燥、低熱煩躁、關(guān)節(jié)腫痛、咀嚼吞咽困難、皮膚干燥、陰道干澀等癥俱除,隨訪2年未見復(fù)發(fā)[11]。陳湘君治療SS注重扶正,其創(chuàng)制的酸甘生津2號(hào)方由黃芪、太子參、白術(shù)、北沙參、麥冬、五味子組成,組方格局大致與黃芪湯類似[12]。黃芪的運(yùn)用在SS治療中尤其關(guān)鍵,其作用廣泛,功可補(bǔ)諸虛損,生津養(yǎng)血,益氣通絡(luò),充實(shí)腠理,托毒外出。然而氣有余便是火,故須寒熱平調(diào),如仿張錫純以知母配黃芪,使陽升陰降,云行雨施,氣旺生水。

    3.2.2 除濕升津,祛太陰之阻滯 太陰濕邪內(nèi)郁、津液不升的患者,表現(xiàn)為口干不欲飲,唾液黏稠,伴有腹脹、納差、身重乏力,關(guān)節(jié)疼痛,小便渾濁,大便黏滯或泄瀉,或有風(fēng)疹團(tuán)塊,舌苔白膩,脈濡。治當(dāng)注重疏調(diào)太陰,正如劉河間提出以“流濕潤燥”“開通道路”治燥。《臨證指南醫(yī)案·燥》強(qiáng)調(diào):“大凡津液結(jié)而為患者,必佐辛通之氣味”,《醫(yī)原》進(jìn)一步闡釋:“燥為濕郁者,辛潤之中參苦辛淡以化濕;濕為燥郁者,辛淡之中參辛潤以解燥”,故以辛潤之,利氣升清,以七味白術(shù)散為主方。方中葛根升清布津,是辛潤治燥的主藥,葉天士論葛根“升騰胃氣,氣上則津液生也”;藿香、木香、白術(shù)芳香運(yùn)脾化滯;茯苓分陰陽、利水濕;人參、甘草益氣和脾生津,致沖和之氣。全方潤燥不助濕,燥濕不傷津,剛?cè)岷蠞?jì),升降相因,以平為期,從而開發(fā)太陰之郁結(jié),使氣液宣通,出入升降無礙,浚澤流通,九竅、肌膚皆得其養(yǎng)。朱幼鳴等[13]以七味白術(shù)散合生脈散聯(lián)合羥氯喹治療SS患者,發(fā)現(xiàn)患者血清免疫球蛋白較治療前顯著降低,T細(xì)胞亞群CD4+和CD4+/CD8+較治療前顯著升高,且效果明顯優(yōu)于單用羥氯喹的對(duì)照組(P<0.05)。若濕邪浸淫肌膚,出現(xiàn)蕁麻疹,可用佩蘭、防風(fēng)、蟬蛻、浮萍、白鮮皮、薄荷等開解腠理,透邪而出;若濕邪痹阻筋脈,氣血郁滯,出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛,可用薏苡仁、滑石、通草、土茯苓、蘇木、延胡索等蠲痹通絡(luò)??傄孕翝櫈橹?,不可過用辛香溫燥之品。

    綜上,從陽明和太陰治療SS時(shí),補(bǔ)和通缺一不可。培益陽明與太陰津液氣血的同時(shí),不應(yīng)忽視疏調(diào)其樞紐的作用。宣其氣液,通其郁結(jié),除其阻滯,升其清氣,方能潤之有道,使道路散而不結(jié),氣血利而不澀,津液充而不枯。

    4 結(jié)語

    綜上,從陽明與太陰著手治療SS,以清熱存津和養(yǎng)陰增液二法清潤陽明,以斂陰益氣和除濕升津二法健運(yùn)太陰,從而使津液代謝恢復(fù)正常,正如《脾胃論》曰:“脾全借胃土平和,則有所受而生榮,周身四臟皆旺,十二神守職,皮毛固密,筋骨柔和,九竅通利”,以期能夠?yàn)镾S的中醫(yī)臨床治療提供參考。

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