基于“腎主氣化”理論探討腎“損不可復(fù)”病機(jī)對(duì)慢性腎臟病的影響＊

黃 偉，武明霞，楊 丹，皮持衡，晏子友＊＊

（1. 深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院 深圳 518000；2. 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330000）

慢性腎臟病的發(fā)病率在我國(guó)正呈逐年上升的趨勢(shì)，中國(guó)慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查顯示成年人群中慢性腎臟病的患病率約為10.8%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到由于腎臟組織細(xì)胞的不可再生[2]，目前我國(guó)乃至全球?qū)τ诼阅I臟病的防治并無(wú)特效方法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以控制原發(fā)病及對(duì)癥治療來(lái)延緩慢性腎臟病的進(jìn)展，但大部分的患者最終仍進(jìn)展至慢性腎衰竭，因各種并發(fā)癥導(dǎo)致死亡[3-4]。近年，隨著對(duì)慢性腎臟病中醫(yī)理論的不斷探討與應(yīng)用，對(duì)于慢性腎臟病的防治無(wú)疑是增加了更多途徑?；诖?，我們提出以中醫(yī)“腎主氣化”理論為臨床指導(dǎo)原則，以恢復(fù)“腎主氣化”功能為核心，探討“腎失氣化”對(duì)慢性腎臟病“損不可復(fù)”病機(jī)的作用與影響，從而為中醫(yī)治療慢性腎臟病提供新的途徑與論據(jù)。

1 腎主氣化的概念

“氣化”概念的提出是源于古人對(duì)宇宙間萬(wàn)事萬(wàn)物生成與不斷演化的探究，包含著樸素的中國(guó)哲學(xué)，其中氣是構(gòu)成世界萬(wàn)物的物質(zhì)本原，氣的運(yùn)動(dòng)變化產(chǎn)生世間萬(wàn)事萬(wàn)物，化有化生之意，是指自然界中各種事物從無(wú)到有的過(guò)程[5]。中醫(yī)學(xué)對(duì)“氣化”的概念解釋為氣的“升降出入”運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的各種變化，氣“升降出入”的運(yùn)動(dòng)變化，對(duì)于人體而言則決定了人的機(jī)能變化，人的軀體以陰為物質(zhì)基礎(chǔ)，因于氣的“升降出入”周流全身而成活潑之軀，故人得氣而生，因氣而存，與萬(wàn)物處于一氣浮沉之中。廣義的氣化指陰陽(yáng)之氣化生萬(wàn)物，進(jìn)而產(chǎn)生生命活動(dòng)變化的概稱(chēng)，包括陰陽(yáng)之間的轉(zhuǎn)化，臟腑功能的運(yùn)行，氣血、津液的生成、輸布，以及廢物的排泄等各種生命活動(dòng)。腎氣為先天之氣，是一身之氣分布于腎的部分，腎之氣化功能是全身氣化的最主要部分，中醫(yī)“氣化”則是以腎氣為主導(dǎo)，而在中醫(yī)傳統(tǒng)理論里并未明確提出“腎主氣化”這一說(shuō)法，但在中醫(yī)古籍里對(duì)腎主氣化的論述頗多，且較為重視，例如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō)：“膀胱者，州都之官，津液藏焉,氣化則能出矣”；《素問(wèn)·水熱穴論》說(shuō)：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門(mén)不利，故聚水而從其類(lèi)也，上下溢于皮膚，故為胕腫”；又如《素問(wèn)·上古天真論》說(shuō)：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也；丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更，二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去”；江涵暾在《筆花醫(yī)鏡·膀胱部》說(shuō)：“腎氣足則化，腎氣不足則不化”，從上述書(shū)籍對(duì)腎氣的描述可知，控制機(jī)體水液代謝以及在人體生長(zhǎng)壯老已生命全過(guò)程中都有賴(lài)于腎的氣化作用。腎氣與元?dú)飧拍畲笾孪嗤?，是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力，通過(guò)氣化作用，借助于三焦，從而推動(dòng)和調(diào)控五臟六腑的生理功能，以腎為主導(dǎo)的“氣化”功能是五臟六腑氣化的核心，推動(dòng)各臟腑的氣化功能，因此腎主氣化不是腎臟獨(dú)立的功能，而是對(duì)中醫(yī)氣化的高度概括[6]。

2 腎主氣化的物質(zhì)基礎(chǔ)與生理作用

2.1 腎精乃腎主氣化的物質(zhì)基礎(chǔ)

腎主氣化的物質(zhì)基礎(chǔ)，我們認(rèn)為是在腎氣為主導(dǎo)下而化生的腎精，腎精既是氣化的物質(zhì)基礎(chǔ)，同時(shí)又是氣化的產(chǎn)物，此所謂精化氣，氣生精。精氣的運(yùn)動(dòng)則表現(xiàn)為氣化，正如《管子·內(nèi)業(yè)》說(shuō)：“精也者，氣之精者也”，說(shuō)明精是更精微的氣，乃由氣所化生。精氣是人體維持一切生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，然而精氣的生成變化卻是由腎氣運(yùn)動(dòng)而主導(dǎo)陰陽(yáng)二氣相互交感的結(jié)果[7]，腎陰對(duì)機(jī)體臟腑組織起著滋養(yǎng)濡潤(rùn)的作用，腎陽(yáng)則對(duì)機(jī)體臟腑組織起著溫煦推動(dòng)作用以及維持主宰生命的一切活動(dòng)，此兩者的作用均以精氣為基礎(chǔ)，腎的氣化則蘊(yùn)含著精氣化生陰陽(yáng)的作用。

2.2 腎主氣化乃“腎氣蒸騰、封藏”升降之機(jī)

腎主氣化的生理功能體現(xiàn)在腎氣的升降上，腎氣之升，即為腎氣的蒸騰，腎陽(yáng)蒸騰腎陰而化為腎氣，腎氣升一則表現(xiàn)為腎之精氣上達(dá)以化髓充腦，灌髓海且濡腦竅；二則將臟腑下降于腎中的精微再次通過(guò)腎之蒸騰，作為其他臟腑氣化的原動(dòng)力，濁者由膀胱排出體外，以維持正常的水液代謝平衡。腎氣之降，即為腎的潛藏作用，一則表現(xiàn)為蟄藏腎精；二則表現(xiàn)為封藏元陽(yáng)，作為生命活動(dòng)的原動(dòng)力；三則表現(xiàn)為腎主納氣，將肺吸入的清氣潛納于腎，使呼吸有序。可以看出腎的氣化作用實(shí)際包含著腎氣的升與降，升則為氣血津液代謝的原動(dòng)力，體現(xiàn)在腎主水及供給臟腑原動(dòng)力的功能上，降則蘊(yùn)含腎藏精及腎主納氣的功能。正如《素問(wèn)·生氣通天論》所言：“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”，由此推及腎之封藏與蒸騰兩者之間，當(dāng)以主動(dòng)主陽(yáng)之蒸騰作用為要，封藏之主靜主收功能為蒸騰的動(dòng)力，腎氣必須封藏才有利于氣化，才能使腎氣有升有降，進(jìn)而主導(dǎo)五臟六腑的氣化功能，此所謂腎氣是生命活動(dòng)的原動(dòng)力，諸臟之氣化，非此不能發(fā)。

2.3 腎主氣化尤與脾之氣化最為密切

腎、脾分別為人體先、后天之本，腎氣的充養(yǎng)需依賴(lài)先后天二者共同作用、相互補(bǔ)充，脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐，該樞紐可影響腎氣之蒸騰封藏之機(jī)，其又主運(yùn)化精微而助生腎氣，脾氣的升清散精之功可助腎氣蒸騰，脾氣所化生精微又可為腎氣之封藏提供物質(zhì)，中土厚固，方可使腎氣封藏，脾土對(duì)腎氣的封藏甚為重要，由此可見(jiàn)，脾之氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)始貫穿腎之氣化之中，中土健運(yùn)也必借腎陽(yáng)蒸騰氣化之功以實(shí)現(xiàn)[8]，二者在氣化過(guò)程中關(guān)系密切。

3 腎主氣化的病機(jī)

腎主氣化的失常，表現(xiàn)為腎的氣化不及與腎的氣化不利兩方面，腎的氣化不及為主要方面，腎之氣化不利為次要方面[6]，然究其不及與不利，均不離腎之蒸騰、封藏之機(jī)。

3.1 腎之氣化不及的病機(jī)

腎的氣化不及主要指腎陽(yáng)的虛損，因人身立命，全靠這一團(tuán)活潑的真陽(yáng)之氣所維系，《素問(wèn)·生氣通天論》言：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”，人身立命，全靠這一團(tuán)活潑的真陽(yáng)之氣所維系，人身之陽(yáng)如同天上太陽(yáng)，主宰著生命活動(dòng)，而腎陽(yáng)是人體陽(yáng)氣中的最主要部分，當(dāng)人體表現(xiàn)為腎陽(yáng)不足時(shí)，人體的生長(zhǎng)壯老已皆可受到損害，機(jī)體生命活動(dòng)也難以得到維系，故明·李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要·陰陽(yáng)》寫(xiě)到：“天之運(yùn)行，惟日為本，天無(wú)此，則晝夜不分，四時(shí)失序，晦冥幽暗，萬(wàn)物不彰矣。在于人者，亦為此陽(yáng)氣為要，茍無(wú)陽(yáng)氣，孰分清濁？孰布三焦？孰為呼吸？孰為運(yùn)行？血何由生？食何由化？與天無(wú)日等矣”，人之陽(yáng)氣皆出于腎中真陽(yáng)，真陽(yáng)衰，則腎氣之封藏、蒸騰失司，氣化不及，蒸騰之原動(dòng)力受損，腎之精氣無(wú)法蒸達(dá)于臟腑，致五臟六腑灌溉之動(dòng)力乏源，日久則五臟六腑氣化皆衰，臟腑氣化功能虛衰，則主精微化生之脾胃受損首當(dāng)其沖，精無(wú)以化、無(wú)以養(yǎng)，則腎無(wú)所藏，腎氣升降失常，精微不得蒸騰氣化故反泄，腎失封藏則精微不固，于腎臟而言則具體表現(xiàn)為蛋白、紅細(xì)胞等精微物質(zhì)外泄，腎小球?yàn)V過(guò)功能以及腎小管的重吸收、排泌功能失調(diào)[9]。因此，腎的氣化不及以“陽(yáng)損”為主導(dǎo)。

3.2 腎之氣化不利的病機(jī)

腎的氣化不利是在腎氣化不及的基礎(chǔ)上導(dǎo)致的各種病理產(chǎn)物的潴留和病理變化，腎之氣化不利所導(dǎo)致的邪實(shí)之物潴留之所以構(gòu)成腎失氣化病理的次要方面，在于腎之氣化不足是腎之氣化不利的根本，若腎氣充足，則機(jī)體氣血津液運(yùn)行無(wú)滯，濁陰無(wú)化生之機(jī)，則邪不能侵[10]。氣化不利造成三焦不通，濁邪壅滯，脾胃升降之樞不能斡旋，腎氣蒸騰封藏之升降通路受阻，出現(xiàn)因虛致實(shí)的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮、尿酸等病理產(chǎn)物潴留，甚至代謝產(chǎn)物潴留而累及胃腸道、心腦血管等多個(gè)系統(tǒng)。

4 腎失氣化是慢性腎臟病“損不可復(fù)”的病機(jī)之本

4.1 慢性腎臟病腎氣“損不可復(fù)”的概念

中醫(yī)本無(wú)慢性腎臟病的病名，根據(jù)慢性腎臟病的臨床特點(diǎn)，中醫(yī)將此病歸于“關(guān)格”“水腫”“癃閉”“虛勞”“溺毒”等病的范疇。中醫(yī)認(rèn)為此病的病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，即虛、濕、瘀、毒四大方面[11]。本虛以脾腎兩虛為主，是此病發(fā)病的始因且貫穿此病始終，濕濁、瘀毒等標(biāo)實(shí)在此病不同病理階段各有側(cè)重[12]。慢性腎臟病逐漸進(jìn)展至慢性腎衰竭的過(guò)程，病理變化為腎氣由虛入損，漸致腎氣“損不可復(fù)”，終致陰竭陽(yáng)脫。虛損二字，《說(shuō)文解字》中將“虛”引申為“虛弱不足”，而將“損”引申為“減少、損害”之義，積虛成損是虛損性疾病形成的病理變化，損必伴有臟腑組織的損傷，正如清·李用粹在《證治匯補(bǔ)·虛損》所說(shuō)：“虛者，氣血之空虛也，損者，臟腑之壞損也”，以及嚴(yán)用和在《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·諸虛門(mén)》中提出：“積微成損，積損成衰”，可見(jiàn)在慢性腎臟病的不斷進(jìn)展中，伴隨著腎氣由虛至損，再到衰的過(guò)程，由于腎體損害則不能再生，故腎氣損害的嚴(yán)重程度決定著慢性腎臟病的最終結(jié)局。腎“損不可復(fù)”主要指的是在慢性腎臟病中腎氣功能不可恢復(fù)[13]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，由于腎小球細(xì)胞不能再生，慢性腎臟病只可延緩其進(jìn)展，不能治愈。腎氣功能不可恢復(fù)體現(xiàn)在腎氣化不及與氣化不利之間的矛盾變化之中，腎失氣化是導(dǎo)致慢性腎臟病不可逆轉(zhuǎn)的根本。

4.2 慢性腎臟病腎氣“損不可復(fù)”的原因

慢性腎臟病腎氣由虛致?lián)p，終致?lián)p不可復(fù)的病機(jī)可從慢性腎臟病的病理進(jìn)展中體現(xiàn)，在腎炎、腎病階段，腎中精微以蛋白尿、血尿形式從尿中流失，精微長(zhǎng)期流失則耗氣傷陽(yáng)，損及腎之氣化，此為慢性腎臟病由虛致?lián)p的階段，也是導(dǎo)致腎之氣化不及的過(guò)程[14]。至慢性腎衰竭階段，腎氣進(jìn)一步損害，濕濁、瘀毒之邪日盛，則體現(xiàn)了腎之氣化不利的產(chǎn)生過(guò)程，濕濁、瘀毒等為陰邪，可有抑火、滅火之勢(shì)，導(dǎo)致腎臟損傷，致腎氣更損，陽(yáng)虛氣不化水，則濕濁、瘀毒等邪更甚，如此惡性循環(huán)，以至于腎氣損不可復(fù)[13]。另外慢性腎臟病腎氣損不可復(fù)的原因在于腎之氣化的不可代替性，腎之氣化是臟腑氣化的核心，五臟六腑的氣化皆由腎中之氣所化生和主宰，在《易傳·彖》里提到：“大哉乾元，萬(wàn)物資始乃統(tǒng)天”，乾元即為腎元之氣，強(qiáng)調(diào)了統(tǒng)轄生命活動(dòng)、造化萬(wàn)物的是腎中元?dú)?，此為先天之本，為人身唯一的氣化根源，腎中之氣耗損漸累及腎臟的損毀，它臟是不可替代其主宰全身氣化與化生腎氣的功能，正如清·鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌た藏浴分兴f(shuō)：“坎中一絲真陽(yáng)，乃人身立命之本”，鄭欽安闡述了腎中陽(yáng)氣對(duì)維持機(jī)體生命的重要性，闡述了腎中陽(yáng)氣功能的不可替代性，也說(shuō)明了腎氣損不可復(fù)的原因。因此，在慢性腎臟病腎氣損不可復(fù)的病機(jī)進(jìn)展中，腎之氣化不及貫穿始終，且是導(dǎo)致腎之氣化不利的矛盾根本，而腎之氣化不利又可進(jìn)一步加重腎氣的損耗，如此形成惡性循環(huán)，終致腎氣損不可復(fù)。

5 慢性腎臟病的治則治法

慢性腎臟病各個(gè)病理階段所表現(xiàn)的證候有所不同，有以氣化不及為主要表現(xiàn)的正虛證候，然在某一病理階段腎氣化不利所表現(xiàn)出來(lái)的邪實(shí)證候又突出，邪實(shí)的存在可進(jìn)一步加重腎主氣化功能的損耗，因此各醫(yī)家對(duì)于慢性腎臟病的治療應(yīng)以扶正為主還是以祛邪為主眾說(shuō)紛紜。基于腎主氣化功能是維系腎臟乃至其它臟腑正常氣化功能的根本，所以對(duì)于慢性腎臟病中醫(yī)治療的原則，我們提出要始終保存腎主氣化的功能為治療核心，腎之氣化不及以“陽(yáng)損”為主導(dǎo)，腎之氣化不利又由不及而致，故臨床上我們要采用“扶陽(yáng)”為主導(dǎo)大法來(lái)治療慢性腎臟病，以固護(hù)腎氣貫穿治療始終，只在當(dāng)邪實(shí)證候突出時(shí)，遵循“治主當(dāng)緩，治客當(dāng)急”的原則，加強(qiáng)對(duì)邪實(shí)的處理。當(dāng)邪實(shí)證候減輕之時(shí)，仍應(yīng)落實(shí)到治本上來(lái)，以“扶陽(yáng)”之法為主固護(hù)腎的氣化功能[15]。

我們強(qiáng)調(diào)以“扶陽(yáng)”之法作為此病治療根本，在于腎主氣化功能是維系生命氣化的核心，腎之氣化虛衰，五臟氣化皆受影響，正如《素問(wèn)·六微旨大論》指出：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危”，當(dāng)慢性腎臟病腎氣虛損到損不可復(fù)之時(shí)，則五臟氣機(jī)出入廢，升降息，濁毒內(nèi)生，生機(jī)化滅；另外，當(dāng)慢性腎臟病臨床表現(xiàn)以濕濁瘀毒內(nèi)停的癥狀為主時(shí)，許多醫(yī)家治療始終皆側(cè)重于清熱解毒或活血化瘀，又因慢性腎臟病患者正氣不足，易受外邪，導(dǎo)致感染，抗生素亦十分常用。濕濁瘀毒產(chǎn)物內(nèi)停及感染皆可導(dǎo)致腎功能的惡化，但臨床發(fā)現(xiàn)，開(kāi)始用泄?jié)峤舛镜闹兴幖拔魉幙股仉m能取效于一時(shí)，若久用則血肌酐、尿素氮不降反升，這正是由于過(guò)用寒涼之品，進(jìn)一步損耗了腎主氣化的功能，導(dǎo)致腎功能不斷惡化[16]；再者，氣機(jī)當(dāng)以流通運(yùn)行為順，只要腎氣尚存、周流不息則萬(wàn)物便有生機(jī)，如《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶氛f(shuō)：“陽(yáng)行一寸，陰即行一寸，陽(yáng)停一刻，陰即停一刻，可知陽(yáng)者陰之主也，陽(yáng)氣流通，陰氣無(wú)滯，自然百病不作。陽(yáng)氣不足，稍有阻滯，則百病叢生”，可以看出慢性腎臟病邪實(shí)產(chǎn)物產(chǎn)生易受外邪侵襲的根本原因仍以陽(yáng)氣不足為前提，以“扶陽(yáng)”之法恢復(fù)腎主氣化功能，是立足于人身立命以陽(yáng)氣為要，故在慢性腎臟病損不可復(fù)病機(jī)的發(fā)展當(dāng)中，矛盾的主要方面仍在于腎之氣化不足，所以基于此上幾點(diǎn)論述，“扶陽(yáng)”之法要貫穿此病治療始終，臨床可運(yùn)用四逆湯、真武湯等方藥加減，尤要重視附片、干姜等溫陽(yáng)化氣藥品要貫穿治療始終。標(biāo)實(shí)證候突出時(shí)再兼以祛邪，可合用二陳湯、承氣湯等方藥以祛濕泄?jié)峁ハ隆?/p>

在慢性腎臟病“扶陽(yáng)”之法的臨床應(yīng)用中，尤其是當(dāng)進(jìn)展至慢性腎衰竭時(shí)，出現(xiàn)先天之本已廢或濁邪壅滯，飲食難進(jìn)甚至嘔吐不止，此時(shí)單治腎已無(wú)濟(jì)于事，應(yīng)先以顧護(hù)脾胃為先，待中土之氣恢復(fù)，藥食能進(jìn)，再考慮治腎，這與前文所述的脾、腎氣化的關(guān)系相互影響有較大的關(guān)系，因中土斡旋，氣機(jī)升降無(wú)滯，方可發(fā)揮腎主氣化功能，中土即旺又可厚固腎氣，使陰邪無(wú)生。當(dāng)濕濁、瘀毒等標(biāo)實(shí)證候突出時(shí)，即臨床所見(jiàn)尿素氮、血肌酐等指標(biāo)異常升高時(shí)，必須采取攻逐瀉下之法，臨床可運(yùn)用承氣湯類(lèi)方劑加減，借大黃、芒硝攻逐瀉下之功，使血中的濕濁、瘀毒從腸道排出，減輕腎本臟的過(guò)濾負(fù)荷及損害，但攻逐瀉下之法仍應(yīng)在固護(hù)脾腎兩本的前提下運(yùn)用，方使祛邪而不傷正。

6 醫(yī)案舉隅

馮某，女，72 歲，2019 年 5 月 12 日初診。患者主訴：發(fā)現(xiàn)腎功能異常10 余年，雙下肢浮腫1 月?；颊?009 年初因感冒在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿蛋白2+，診斷為“慢性腎炎”，經(jīng)降蛋白、抗感染等治療后，患者雙下肢浮腫減輕，蛋白尿仍持續(xù)陽(yáng)性。后患者未規(guī)律治療，期間因出現(xiàn)乏力至當(dāng)?shù)貦z查發(fā)現(xiàn)腎功能異常（175 μmol·L-1），近10 年患者血肌酐漸進(jìn)性升高。1 月前患者出現(xiàn)雙下肢浮腫，查血肌酐685 μmol·L-1，尿素氮20 mmol·L-1，予中西醫(yī)綜合治療，中藥多為通腑泄?jié)帷⑶鍩崂?、益氣滋陰之品，患者雙下肢浮腫未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血肌酐667 μmol·L-1，尿素氮14 mmol·L-1，尿蛋白2+。現(xiàn)癥見(jiàn)：神疲乏力，頭昏，惡心欲吐，納食欠佳，口干，腹脹，雙下肢浮腫，大便日1次，量少偏干，小便量適中。舌質(zhì)暗紅，苔膩略黃，脈弦滑數(shù)，兩尺脈浮而無(wú)力。中醫(yī)診斷：慢性腎衰病（脾腎虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)）。西醫(yī)診斷：慢性腎臟病5 期。初診處方：陳皮10 g、法半夏 10 g、茯苓 30 g、蒼術(shù) 15 g、豆蔻20 g、砂仁20 g、石菖蒲30 g、藿香15 g、南山楂20 g、炙甘草5 g、生姜30 g。3 劑，每日1 劑，水煎服。二診：患者服藥后稍汗出，仍神疲乏力，頭昏稍減，已無(wú)明顯惡心欲吐感，胃口稍開(kāi)，腹脹稍減，雙下肢浮腫稍減，大便日1 次。舌質(zhì)暗紅，苔膩，脈弦細(xì)滑，兩尺脈沉取無(wú)力。處方：制附片30 g（先煎2 h）、大黃20 g、芒硝15 g、茯苓20 g、澤瀉15 g、法半夏20 g、西砂仁15 g、陳皮15 g、炙甘草 5 g、生姜45 g，3 劑，每日1 劑。三診：患者服藥后進(jìn)食較前明顯增加，無(wú)惡心欲吐，每日解水樣便3至4次，大便偏醬色，雙下肢稍浮腫，小便量較前增加，腹脹已，精神狀態(tài)較前改善。舌質(zhì)暗淡，苔白，脈弦細(xì)，兩尺脈沉取無(wú)力。處方：桂枝10 g、茯苓25 g、澤瀉15 g、白術(shù)15 g、黃連10 g、白芍10 g、黨參15 g、制附片30 g（先煎2 h）、干姜20 g、炙甘草5 g、細(xì)辛10 g、生姜30 g。7 劑，每日 1 劑。四診：患者訴服藥 7 劑后，身體明顯感覺(jué)輕松，雙下肢浮腫較前明顯減輕，小便量多，每日解大便2 至3 次，糞便呈醬黃色，質(zhì)稀，飲食增加，無(wú)明顯乏力，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)，兩尺脈沉取較前有力。復(fù)查腎功能示：血肌酐315 μmol·L-1，尿素氮11 mmol·L-1，尿常規(guī)示：尿蛋白1+。囑患者守前方10劑，每日1 劑。五診：患者訴服藥7 劑后雙下肢浮腫消退，小便量仍多，納食正常，無(wú)惡心嘔吐，大便每日2行，質(zhì)偏軟。服完上述10劑藥后，雙下肢已無(wú)浮腫，小便量正常，感全身輕松，活動(dòng)后仍稍有乏力，稍怕冷，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉弦，兩尺脈重按稍無(wú)力。處方：制附片30 g（先煎2 h）、茯苓20 g、白術(shù)15 g、砂仁15 g、巴戟天20 g、益智仁20 g、黨參10 g、菟絲子15 g、淫羊藿20 g、炙甘草 5 g、生姜30 g。7 劑，每日 1 劑。六診：患者服藥后精力較前改善，納食正常，二便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉緩，兩尺脈重按較前有力。后患者規(guī)律于我院門(mén)診隨診治療，守上方加減，多次復(fù)查血肌酐在150 μmol·L-1以下，復(fù)查尿蛋白呈陰性，癥狀上無(wú)特殊不適。

按：此案診斷為慢性腎衰病，患者就診時(shí)雙下肢浮腫嚴(yán)重，神疲乏力，納差，兩尺脈浮而無(wú)力，為脾腎兩虛之象，另外患者標(biāo)實(shí)之象同樣顯著，伴腹脹、惡心欲吐，大便干，苔膩略黃，且血肌酐、尿素氮高，面對(duì)此類(lèi)虛實(shí)夾雜證候突出的患者，辨證可謂棘手，前醫(yī)已采用通腑泄?jié)?、清熱利水、益氣滋陰之法，病情未好轉(zhuǎn)反而加重，其中可能存在診治的次序無(wú)章法，要么一味通腑泄?jié)幔蠢剃?，皆未抓住以恢?fù)“腎主氣化”為治療核心。診治此案過(guò)程中我們始終抓住恢復(fù)患者“腎主氣化”的功能。初診時(shí)，患者尿毒蓄積、中焦?jié)駶嶙C候明顯，處方以開(kāi)胃醒脾、芳香化濁，為湯藥能進(jìn)及迎陽(yáng)歸舍做準(zhǔn)備。二診當(dāng)中焦?jié)彡幹耙焉?，采用扶?yáng)瀉下之法，在恢復(fù)腎氣的同時(shí)，通過(guò)通腑泄?jié)嶂ㄊ逛罅趔w內(nèi)的血肌酐、尿素氮從大便而出，以減少對(duì)腎體的損害。三診患者仍有水腫，尺脈沉取無(wú)力，陽(yáng)氣不足征象已顯，如《金匱要略·水氣病脈證并治》說(shuō)：“脈得諸沉，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重，水病脈出者死”，此患者脈沉不出可有生機(jī)，故采用溫陽(yáng)利水之法，五診患者水腫消，當(dāng)全力恢復(fù)腎體之用，采用“扶陽(yáng)填精”之法以行“陽(yáng)行陰令”之功。此案全程始終抓住以恢復(fù)“腎主氣化”為治療核心，中焦脾土不固，當(dāng)先治脾。濁邪突出，以扶陽(yáng)瀉下。陰霾已散，當(dāng)迎陽(yáng)歸舍，以納氣填精，終使腎之氣化恢復(fù)。

7 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)以中醫(yī)“腎主氣化”理論為指導(dǎo)，提出對(duì)慢性腎臟病腎氣損不可復(fù)的中醫(yī)治療應(yīng)始終以固護(hù)腎主氣化功能為核心，針對(duì)腎的氣化不及與氣化不利兩方面進(jìn)行有主次的論治，臨床中須注意把握與協(xié)調(diào)治療兩者的時(shí)機(jī)及側(cè)重，以“扶助陽(yáng)氣”為治療根本，祛邪分階段進(jìn)行，最終達(dá)到以延緩慢性腎臟病患者病情進(jìn)展、使其進(jìn)入終末期腎臟病的時(shí)間延長(zhǎng)、提高患者生存質(zhì)量為目的。