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    基于“腎主氣化”理論探討腎“損不可復(fù)”病機(jī)對(duì)慢性腎臟病的影響*

    2023-01-05 22:51:22武明霞皮持衡晏子友
    關(guān)鍵詞:雙下肢腎氣腎臟病

    黃 偉,武明霞,楊 丹,皮持衡,晏子友**

    (1. 深圳市寶安純中醫(yī)治療醫(yī)院 深圳 518000;2. 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330000)

    慢性腎臟病的發(fā)病率在我國(guó)正呈逐年上升的趨勢(shì),中國(guó)慢性腎臟病流行病學(xué)調(diào)查顯示成年人群中慢性腎臟病的患病率約為10.8%[1]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)到由于腎臟組織細(xì)胞的不可再生[2],目前我國(guó)乃至全球?qū)τ诼阅I臟病的防治并無(wú)特效方法,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以控制原發(fā)病及對(duì)癥治療來(lái)延緩慢性腎臟病的進(jìn)展,但大部分的患者最終仍進(jìn)展至慢性腎衰竭,因各種并發(fā)癥導(dǎo)致死亡[3-4]。近年,隨著對(duì)慢性腎臟病中醫(yī)理論的不斷探討與應(yīng)用,對(duì)于慢性腎臟病的防治無(wú)疑是增加了更多途徑?;诖?,我們提出以中醫(yī)“腎主氣化”理論為臨床指導(dǎo)原則,以恢復(fù)“腎主氣化”功能為核心,探討“腎失氣化”對(duì)慢性腎臟病“損不可復(fù)”病機(jī)的作用與影響,從而為中醫(yī)治療慢性腎臟病提供新的途徑與論據(jù)。

    1 腎主氣化的概念

    “氣化”概念的提出是源于古人對(duì)宇宙間萬(wàn)事萬(wàn)物生成與不斷演化的探究,包含著樸素的中國(guó)哲學(xué),其中氣是構(gòu)成世界萬(wàn)物的物質(zhì)本原,氣的運(yùn)動(dòng)變化產(chǎn)生世間萬(wàn)事萬(wàn)物,化有化生之意,是指自然界中各種事物從無(wú)到有的過(guò)程[5]。中醫(yī)學(xué)對(duì)“氣化”的概念解釋為氣的“升降出入”運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的各種變化,氣“升降出入”的運(yùn)動(dòng)變化,對(duì)于人體而言則決定了人的機(jī)能變化,人的軀體以陰為物質(zhì)基礎(chǔ),因于氣的“升降出入”周流全身而成活潑之軀,故人得氣而生,因氣而存,與萬(wàn)物處于一氣浮沉之中。廣義的氣化指陰陽(yáng)之氣化生萬(wàn)物,進(jìn)而產(chǎn)生生命活動(dòng)變化的概稱(chēng),包括陰陽(yáng)之間的轉(zhuǎn)化,臟腑功能的運(yùn)行,氣血、津液的生成、輸布,以及廢物的排泄等各種生命活動(dòng)。腎氣為先天之氣,是一身之氣分布于腎的部分,腎之氣化功能是全身氣化的最主要部分,中醫(yī)“氣化”則是以腎氣為主導(dǎo),而在中醫(yī)傳統(tǒng)理論里并未明確提出“腎主氣化”這一說(shuō)法,但在中醫(yī)古籍里對(duì)腎主氣化的論述頗多,且較為重視,例如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》說(shuō):“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”;《素問(wèn)·水熱穴論》說(shuō):“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門(mén)不利,故聚水而從其類(lèi)也,上下溢于皮膚,故為胕腫”;又如《素問(wèn)·上古天真論》說(shuō):“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無(wú)子也;丈夫八歲,腎氣實(shí),發(fā)長(zhǎng)齒更,二八腎氣盛,天癸至,精氣溢瀉,陰陽(yáng)和……七八,肝氣衰,筋不能動(dòng),天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極;八八,則齒發(fā)去”;江涵暾在《筆花醫(yī)鏡·膀胱部》說(shuō):“腎氣足則化,腎氣不足則不化”,從上述書(shū)籍對(duì)腎氣的描述可知,控制機(jī)體水液代謝以及在人體生長(zhǎng)壯老已生命全過(guò)程中都有賴(lài)于腎的氣化作用。腎氣與元?dú)飧拍畲笾孪嗤?,是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力,通過(guò)氣化作用,借助于三焦,從而推動(dòng)和調(diào)控五臟六腑的生理功能,以腎為主導(dǎo)的“氣化”功能是五臟六腑氣化的核心,推動(dòng)各臟腑的氣化功能,因此腎主氣化不是腎臟獨(dú)立的功能,而是對(duì)中醫(yī)氣化的高度概括[6]。

    2 腎主氣化的物質(zhì)基礎(chǔ)與生理作用

    2.1 腎精乃腎主氣化的物質(zhì)基礎(chǔ)

    腎主氣化的物質(zhì)基礎(chǔ),我們認(rèn)為是在腎氣為主導(dǎo)下而化生的腎精,腎精既是氣化的物質(zhì)基礎(chǔ),同時(shí)又是氣化的產(chǎn)物,此所謂精化氣,氣生精。精氣的運(yùn)動(dòng)則表現(xiàn)為氣化,正如《管子·內(nèi)業(yè)》說(shuō):“精也者,氣之精者也”,說(shuō)明精是更精微的氣,乃由氣所化生。精氣是人體維持一切生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),然而精氣的生成變化卻是由腎氣運(yùn)動(dòng)而主導(dǎo)陰陽(yáng)二氣相互交感的結(jié)果[7],腎陰對(duì)機(jī)體臟腑組織起著滋養(yǎng)濡潤(rùn)的作用,腎陽(yáng)則對(duì)機(jī)體臟腑組織起著溫煦推動(dòng)作用以及維持主宰生命的一切活動(dòng),此兩者的作用均以精氣為基礎(chǔ),腎的氣化則蘊(yùn)含著精氣化生陰陽(yáng)的作用。

    2.2 腎主氣化乃“腎氣蒸騰、封藏”升降之機(jī)

    腎主氣化的生理功能體現(xiàn)在腎氣的升降上,腎氣之升,即為腎氣的蒸騰,腎陽(yáng)蒸騰腎陰而化為腎氣,腎氣升一則表現(xiàn)為腎之精氣上達(dá)以化髓充腦,灌髓海且濡腦竅;二則將臟腑下降于腎中的精微再次通過(guò)腎之蒸騰,作為其他臟腑氣化的原動(dòng)力,濁者由膀胱排出體外,以維持正常的水液代謝平衡。腎氣之降,即為腎的潛藏作用,一則表現(xiàn)為蟄藏腎精;二則表現(xiàn)為封藏元陽(yáng),作為生命活動(dòng)的原動(dòng)力;三則表現(xiàn)為腎主納氣,將肺吸入的清氣潛納于腎,使呼吸有序。可以看出腎的氣化作用實(shí)際包含著腎氣的升與降,升則為氣血津液代謝的原動(dòng)力,體現(xiàn)在腎主水及供給臟腑原動(dòng)力的功能上,降則蘊(yùn)含腎藏精及腎主納氣的功能。正如《素問(wèn)·生氣通天論》所言:“凡陰陽(yáng)之要,陽(yáng)密乃固”,由此推及腎之封藏與蒸騰兩者之間,當(dāng)以主動(dòng)主陽(yáng)之蒸騰作用為要,封藏之主靜主收功能為蒸騰的動(dòng)力,腎氣必須封藏才有利于氣化,才能使腎氣有升有降,進(jìn)而主導(dǎo)五臟六腑的氣化功能,此所謂腎氣是生命活動(dòng)的原動(dòng)力,諸臟之氣化,非此不能發(fā)。

    2.3 腎主氣化尤與脾之氣化最為密切

    腎、脾分別為人體先、后天之本,腎氣的充養(yǎng)需依賴(lài)先后天二者共同作用、相互補(bǔ)充,脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐,該樞紐可影響腎氣之蒸騰封藏之機(jī),其又主運(yùn)化精微而助生腎氣,脾氣的升清散精之功可助腎氣蒸騰,脾氣所化生精微又可為腎氣之封藏提供物質(zhì),中土厚固,方可使腎氣封藏,脾土對(duì)腎氣的封藏甚為重要,由此可見(jiàn),脾之氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)始貫穿腎之氣化之中,中土健運(yùn)也必借腎陽(yáng)蒸騰氣化之功以實(shí)現(xiàn)[8],二者在氣化過(guò)程中關(guān)系密切。

    3 腎主氣化的病機(jī)

    腎主氣化的失常,表現(xiàn)為腎的氣化不及與腎的氣化不利兩方面,腎的氣化不及為主要方面,腎之氣化不利為次要方面[6],然究其不及與不利,均不離腎之蒸騰、封藏之機(jī)。

    3.1 腎之氣化不及的病機(jī)

    腎的氣化不及主要指腎陽(yáng)的虛損,因人身立命,全靠這一團(tuán)活潑的真陽(yáng)之氣所維系,《素問(wèn)·生氣通天論》言:“陽(yáng)氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰,故天運(yùn)當(dāng)以日光明”,人身立命,全靠這一團(tuán)活潑的真陽(yáng)之氣所維系,人身之陽(yáng)如同天上太陽(yáng),主宰著生命活動(dòng),而腎陽(yáng)是人體陽(yáng)氣中的最主要部分,當(dāng)人體表現(xiàn)為腎陽(yáng)不足時(shí),人體的生長(zhǎng)壯老已皆可受到損害,機(jī)體生命活動(dòng)也難以得到維系,故明·李中梓在《內(nèi)經(jīng)知要·陰陽(yáng)》寫(xiě)到:“天之運(yùn)行,惟日為本,天無(wú)此,則晝夜不分,四時(shí)失序,晦冥幽暗,萬(wàn)物不彰矣。在于人者,亦為此陽(yáng)氣為要,茍無(wú)陽(yáng)氣,孰分清濁?孰布三焦?孰為呼吸?孰為運(yùn)行?血何由生?食何由化?與天無(wú)日等矣”,人之陽(yáng)氣皆出于腎中真陽(yáng),真陽(yáng)衰,則腎氣之封藏、蒸騰失司,氣化不及,蒸騰之原動(dòng)力受損,腎之精氣無(wú)法蒸達(dá)于臟腑,致五臟六腑灌溉之動(dòng)力乏源,日久則五臟六腑氣化皆衰,臟腑氣化功能虛衰,則主精微化生之脾胃受損首當(dāng)其沖,精無(wú)以化、無(wú)以養(yǎng),則腎無(wú)所藏,腎氣升降失常,精微不得蒸騰氣化故反泄,腎失封藏則精微不固,于腎臟而言則具體表現(xiàn)為蛋白、紅細(xì)胞等精微物質(zhì)外泄,腎小球?yàn)V過(guò)功能以及腎小管的重吸收、排泌功能失調(diào)[9]。因此,腎的氣化不及以“陽(yáng)損”為主導(dǎo)。

    3.2 腎之氣化不利的病機(jī)

    腎的氣化不利是在腎氣化不及的基礎(chǔ)上導(dǎo)致的各種病理產(chǎn)物的潴留和病理變化,腎之氣化不利所導(dǎo)致的邪實(shí)之物潴留之所以構(gòu)成腎失氣化病理的次要方面,在于腎之氣化不足是腎之氣化不利的根本,若腎氣充足,則機(jī)體氣血津液運(yùn)行無(wú)滯,濁陰無(wú)化生之機(jī),則邪不能侵[10]。氣化不利造成三焦不通,濁邪壅滯,脾胃升降之樞不能斡旋,腎氣蒸騰封藏之升降通路受阻,出現(xiàn)因虛致實(shí)的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮、尿酸等病理產(chǎn)物潴留,甚至代謝產(chǎn)物潴留而累及胃腸道、心腦血管等多個(gè)系統(tǒng)。

    4 腎失氣化是慢性腎臟病“損不可復(fù)”的病機(jī)之本

    4.1 慢性腎臟病腎氣“損不可復(fù)”的概念

    中醫(yī)本無(wú)慢性腎臟病的病名,根據(jù)慢性腎臟病的臨床特點(diǎn),中醫(yī)將此病歸于“關(guān)格”“水腫”“癃閉”“虛勞”“溺毒”等病的范疇。中醫(yī)認(rèn)為此病的病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí),即虛、濕、瘀、毒四大方面[11]。本虛以脾腎兩虛為主,是此病發(fā)病的始因且貫穿此病始終,濕濁、瘀毒等標(biāo)實(shí)在此病不同病理階段各有側(cè)重[12]。慢性腎臟病逐漸進(jìn)展至慢性腎衰竭的過(guò)程,病理變化為腎氣由虛入損,漸致腎氣“損不可復(fù)”,終致陰竭陽(yáng)脫。虛損二字,《說(shuō)文解字》中將“虛”引申為“虛弱不足”,而將“損”引申為“減少、損害”之義,積虛成損是虛損性疾病形成的病理變化,損必伴有臟腑組織的損傷,正如清·李用粹在《證治匯補(bǔ)·虛損》所說(shuō):“虛者,氣血之空虛也,損者,臟腑之壞損也”,以及嚴(yán)用和在《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·諸虛門(mén)》中提出:“積微成損,積損成衰”,可見(jiàn)在慢性腎臟病的不斷進(jìn)展中,伴隨著腎氣由虛至損,再到衰的過(guò)程,由于腎體損害則不能再生,故腎氣損害的嚴(yán)重程度決定著慢性腎臟病的最終結(jié)局。腎“損不可復(fù)”主要指的是在慢性腎臟病中腎氣功能不可恢復(fù)[13],現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為,由于腎小球細(xì)胞不能再生,慢性腎臟病只可延緩其進(jìn)展,不能治愈。腎氣功能不可恢復(fù)體現(xiàn)在腎氣化不及與氣化不利之間的矛盾變化之中,腎失氣化是導(dǎo)致慢性腎臟病不可逆轉(zhuǎn)的根本。

    4.2 慢性腎臟病腎氣“損不可復(fù)”的原因

    慢性腎臟病腎氣由虛致?lián)p,終致?lián)p不可復(fù)的病機(jī)可從慢性腎臟病的病理進(jìn)展中體現(xiàn),在腎炎、腎病階段,腎中精微以蛋白尿、血尿形式從尿中流失,精微長(zhǎng)期流失則耗氣傷陽(yáng),損及腎之氣化,此為慢性腎臟病由虛致?lián)p的階段,也是導(dǎo)致腎之氣化不及的過(guò)程[14]。至慢性腎衰竭階段,腎氣進(jìn)一步損害,濕濁、瘀毒之邪日盛,則體現(xiàn)了腎之氣化不利的產(chǎn)生過(guò)程,濕濁、瘀毒等為陰邪,可有抑火、滅火之勢(shì),導(dǎo)致腎臟損傷,致腎氣更損,陽(yáng)虛氣不化水,則濕濁、瘀毒等邪更甚,如此惡性循環(huán),以至于腎氣損不可復(fù)[13]。另外慢性腎臟病腎氣損不可復(fù)的原因在于腎之氣化的不可代替性,腎之氣化是臟腑氣化的核心,五臟六腑的氣化皆由腎中之氣所化生和主宰,在《易傳·彖》里提到:“大哉乾元,萬(wàn)物資始乃統(tǒng)天”,乾元即為腎元之氣,強(qiáng)調(diào)了統(tǒng)轄生命活動(dòng)、造化萬(wàn)物的是腎中元?dú)?,此為先天之本,為人身唯一的氣化根源,腎中之氣耗損漸累及腎臟的損毀,它臟是不可替代其主宰全身氣化與化生腎氣的功能,正如清·鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌た藏浴分兴f(shuō):“坎中一絲真陽(yáng),乃人身立命之本”,鄭欽安闡述了腎中陽(yáng)氣對(duì)維持機(jī)體生命的重要性,闡述了腎中陽(yáng)氣功能的不可替代性,也說(shuō)明了腎氣損不可復(fù)的原因。因此,在慢性腎臟病腎氣損不可復(fù)的病機(jī)進(jìn)展中,腎之氣化不及貫穿始終,且是導(dǎo)致腎之氣化不利的矛盾根本,而腎之氣化不利又可進(jìn)一步加重腎氣的損耗,如此形成惡性循環(huán),終致腎氣損不可復(fù)。

    5 慢性腎臟病的治則治法

    慢性腎臟病各個(gè)病理階段所表現(xiàn)的證候有所不同,有以氣化不及為主要表現(xiàn)的正虛證候,然在某一病理階段腎氣化不利所表現(xiàn)出來(lái)的邪實(shí)證候又突出,邪實(shí)的存在可進(jìn)一步加重腎主氣化功能的損耗,因此各醫(yī)家對(duì)于慢性腎臟病的治療應(yīng)以扶正為主還是以祛邪為主眾說(shuō)紛紜。基于腎主氣化功能是維系腎臟乃至其它臟腑正常氣化功能的根本,所以對(duì)于慢性腎臟病中醫(yī)治療的原則,我們提出要始終保存腎主氣化的功能為治療核心,腎之氣化不及以“陽(yáng)損”為主導(dǎo),腎之氣化不利又由不及而致,故臨床上我們要采用“扶陽(yáng)”為主導(dǎo)大法來(lái)治療慢性腎臟病,以固護(hù)腎氣貫穿治療始終,只在當(dāng)邪實(shí)證候突出時(shí),遵循“治主當(dāng)緩,治客當(dāng)急”的原則,加強(qiáng)對(duì)邪實(shí)的處理。當(dāng)邪實(shí)證候減輕之時(shí),仍應(yīng)落實(shí)到治本上來(lái),以“扶陽(yáng)”之法為主固護(hù)腎的氣化功能[15]。

    我們強(qiáng)調(diào)以“扶陽(yáng)”之法作為此病治療根本,在于腎主氣化功能是維系生命氣化的核心,腎之氣化虛衰,五臟氣化皆受影響,正如《素問(wèn)·六微旨大論》指出:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危”,當(dāng)慢性腎臟病腎氣虛損到損不可復(fù)之時(shí),則五臟氣機(jī)出入廢,升降息,濁毒內(nèi)生,生機(jī)化滅;另外,當(dāng)慢性腎臟病臨床表現(xiàn)以濕濁瘀毒內(nèi)停的癥狀為主時(shí),許多醫(yī)家治療始終皆側(cè)重于清熱解毒或活血化瘀,又因慢性腎臟病患者正氣不足,易受外邪,導(dǎo)致感染,抗生素亦十分常用。濕濁瘀毒產(chǎn)物內(nèi)停及感染皆可導(dǎo)致腎功能的惡化,但臨床發(fā)現(xiàn),開(kāi)始用泄?jié)峤舛镜闹兴幖拔魉幙股仉m能取效于一時(shí),若久用則血肌酐、尿素氮不降反升,這正是由于過(guò)用寒涼之品,進(jìn)一步損耗了腎主氣化的功能,導(dǎo)致腎功能不斷惡化[16];再者,氣機(jī)當(dāng)以流通運(yùn)行為順,只要腎氣尚存、周流不息則萬(wàn)物便有生機(jī),如《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶氛f(shuō):“陽(yáng)行一寸,陰即行一寸,陽(yáng)停一刻,陰即停一刻,可知陽(yáng)者陰之主也,陽(yáng)氣流通,陰氣無(wú)滯,自然百病不作。陽(yáng)氣不足,稍有阻滯,則百病叢生”,可以看出慢性腎臟病邪實(shí)產(chǎn)物產(chǎn)生易受外邪侵襲的根本原因仍以陽(yáng)氣不足為前提,以“扶陽(yáng)”之法恢復(fù)腎主氣化功能,是立足于人身立命以陽(yáng)氣為要,故在慢性腎臟病損不可復(fù)病機(jī)的發(fā)展當(dāng)中,矛盾的主要方面仍在于腎之氣化不足,所以基于此上幾點(diǎn)論述,“扶陽(yáng)”之法要貫穿此病治療始終,臨床可運(yùn)用四逆湯、真武湯等方藥加減,尤要重視附片、干姜等溫陽(yáng)化氣藥品要貫穿治療始終。標(biāo)實(shí)證候突出時(shí)再兼以祛邪,可合用二陳湯、承氣湯等方藥以祛濕泄?jié)峁ハ隆?/p>

    在慢性腎臟病“扶陽(yáng)”之法的臨床應(yīng)用中,尤其是當(dāng)進(jìn)展至慢性腎衰竭時(shí),出現(xiàn)先天之本已廢或濁邪壅滯,飲食難進(jìn)甚至嘔吐不止,此時(shí)單治腎已無(wú)濟(jì)于事,應(yīng)先以顧護(hù)脾胃為先,待中土之氣恢復(fù),藥食能進(jìn),再考慮治腎,這與前文所述的脾、腎氣化的關(guān)系相互影響有較大的關(guān)系,因中土斡旋,氣機(jī)升降無(wú)滯,方可發(fā)揮腎主氣化功能,中土即旺又可厚固腎氣,使陰邪無(wú)生。當(dāng)濕濁、瘀毒等標(biāo)實(shí)證候突出時(shí),即臨床所見(jiàn)尿素氮、血肌酐等指標(biāo)異常升高時(shí),必須采取攻逐瀉下之法,臨床可運(yùn)用承氣湯類(lèi)方劑加減,借大黃、芒硝攻逐瀉下之功,使血中的濕濁、瘀毒從腸道排出,減輕腎本臟的過(guò)濾負(fù)荷及損害,但攻逐瀉下之法仍應(yīng)在固護(hù)脾腎兩本的前提下運(yùn)用,方使祛邪而不傷正。

    6 醫(yī)案舉隅

    馮某,女,72 歲,2019 年 5 月 12 日初診。患者主訴:發(fā)現(xiàn)腎功能異常10 余年,雙下肢浮腫1 月?;颊?009 年初因感冒在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,檢查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿蛋白2+,診斷為“慢性腎炎”,經(jīng)降蛋白、抗感染等治療后,患者雙下肢浮腫減輕,蛋白尿仍持續(xù)陽(yáng)性。后患者未規(guī)律治療,期間因出現(xiàn)乏力至當(dāng)?shù)貦z查發(fā)現(xiàn)腎功能異常(175 μmol·L-1),近10 年患者血肌酐漸進(jìn)性升高。1 月前患者出現(xiàn)雙下肢浮腫,查血肌酐685 μmol·L-1,尿素氮20 mmol·L-1,予中西醫(yī)綜合治療,中藥多為通腑泄?jié)帷⑶鍩崂?、益氣滋陰之品,患者雙下肢浮腫未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),復(fù)查血肌酐667 μmol·L-1,尿素氮14 mmol·L-1,尿蛋白2+。現(xiàn)癥見(jiàn):神疲乏力,頭昏,惡心欲吐,納食欠佳,口干,腹脹,雙下肢浮腫,大便日1次,量少偏干,小便量適中。舌質(zhì)暗紅,苔膩略黃,脈弦滑數(shù),兩尺脈浮而無(wú)力。中醫(yī)診斷:慢性腎衰病(脾腎虧虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn))。西醫(yī)診斷:慢性腎臟病5 期。初診處方:陳皮10 g、法半夏 10 g、茯苓 30 g、蒼術(shù) 15 g、豆蔻20 g、砂仁20 g、石菖蒲30 g、藿香15 g、南山楂20 g、炙甘草5 g、生姜30 g。3 劑,每日1 劑,水煎服。二診:患者服藥后稍汗出,仍神疲乏力,頭昏稍減,已無(wú)明顯惡心欲吐感,胃口稍開(kāi),腹脹稍減,雙下肢浮腫稍減,大便日1 次。舌質(zhì)暗紅,苔膩,脈弦細(xì)滑,兩尺脈沉取無(wú)力。處方:制附片30 g(先煎2 h)、大黃20 g、芒硝15 g、茯苓20 g、澤瀉15 g、法半夏20 g、西砂仁15 g、陳皮15 g、炙甘草 5 g、生姜45 g,3 劑,每日1 劑。三診:患者服藥后進(jìn)食較前明顯增加,無(wú)惡心欲吐,每日解水樣便3至4次,大便偏醬色,雙下肢稍浮腫,小便量較前增加,腹脹已,精神狀態(tài)較前改善。舌質(zhì)暗淡,苔白,脈弦細(xì),兩尺脈沉取無(wú)力。處方:桂枝10 g、茯苓25 g、澤瀉15 g、白術(shù)15 g、黃連10 g、白芍10 g、黨參15 g、制附片30 g(先煎2 h)、干姜20 g、炙甘草5 g、細(xì)辛10 g、生姜30 g。7 劑,每日 1 劑。四診:患者訴服藥 7 劑后,身體明顯感覺(jué)輕松,雙下肢浮腫較前明顯減輕,小便量多,每日解大便2 至3 次,糞便呈醬黃色,質(zhì)稀,飲食增加,無(wú)明顯乏力,舌質(zhì)淡紅,苔白,脈沉細(xì),兩尺脈沉取較前有力。復(fù)查腎功能示:血肌酐315 μmol·L-1,尿素氮11 mmol·L-1,尿常規(guī)示:尿蛋白1+。囑患者守前方10劑,每日1 劑。五診:患者訴服藥7 劑后雙下肢浮腫消退,小便量仍多,納食正常,無(wú)惡心嘔吐,大便每日2行,質(zhì)偏軟。服完上述10劑藥后,雙下肢已無(wú)浮腫,小便量正常,感全身輕松,活動(dòng)后仍稍有乏力,稍怕冷,舌質(zhì)淡紅,苔白,脈沉弦,兩尺脈重按稍無(wú)力。處方:制附片30 g(先煎2 h)、茯苓20 g、白術(shù)15 g、砂仁15 g、巴戟天20 g、益智仁20 g、黨參10 g、菟絲子15 g、淫羊藿20 g、炙甘草 5 g、生姜30 g。7 劑,每日 1 劑。六診:患者服藥后精力較前改善,納食正常,二便正常,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉緩,兩尺脈重按較前有力。后患者規(guī)律于我院門(mén)診隨診治療,守上方加減,多次復(fù)查血肌酐在150 μmol·L-1以下,復(fù)查尿蛋白呈陰性,癥狀上無(wú)特殊不適。

    按:此案診斷為慢性腎衰病,患者就診時(shí)雙下肢浮腫嚴(yán)重,神疲乏力,納差,兩尺脈浮而無(wú)力,為脾腎兩虛之象,另外患者標(biāo)實(shí)之象同樣顯著,伴腹脹、惡心欲吐,大便干,苔膩略黃,且血肌酐、尿素氮高,面對(duì)此類(lèi)虛實(shí)夾雜證候突出的患者,辨證可謂棘手,前醫(yī)已采用通腑泄?jié)?、清熱利水、益氣滋陰之法,病情未好轉(zhuǎn)反而加重,其中可能存在診治的次序無(wú)章法,要么一味通腑泄?jié)幔蠢剃?,皆未抓住以恢?fù)“腎主氣化”為治療核心。診治此案過(guò)程中我們始終抓住恢復(fù)患者“腎主氣化”的功能。初診時(shí),患者尿毒蓄積、中焦?jié)駶嶙C候明顯,處方以開(kāi)胃醒脾、芳香化濁,為湯藥能進(jìn)及迎陽(yáng)歸舍做準(zhǔn)備。二診當(dāng)中焦?jié)彡幹耙焉?,采用扶?yáng)瀉下之法,在恢復(fù)腎氣的同時(shí),通過(guò)通腑泄?jié)嶂ㄊ逛罅趔w內(nèi)的血肌酐、尿素氮從大便而出,以減少對(duì)腎體的損害。三診患者仍有水腫,尺脈沉取無(wú)力,陽(yáng)氣不足征象已顯,如《金匱要略·水氣病脈證并治》說(shuō):“脈得諸沉,當(dāng)責(zé)有水,身體腫重,水病脈出者死”,此患者脈沉不出可有生機(jī),故采用溫陽(yáng)利水之法,五診患者水腫消,當(dāng)全力恢復(fù)腎體之用,采用“扶陽(yáng)填精”之法以行“陽(yáng)行陰令”之功。此案全程始終抓住以恢復(fù)“腎主氣化”為治療核心,中焦脾土不固,當(dāng)先治脾。濁邪突出,以扶陽(yáng)瀉下。陰霾已散,當(dāng)迎陽(yáng)歸舍,以納氣填精,終使腎之氣化恢復(fù)。

    7 結(jié)語(yǔ)

    通過(guò)以中醫(yī)“腎主氣化”理論為指導(dǎo),提出對(duì)慢性腎臟病腎氣損不可復(fù)的中醫(yī)治療應(yīng)始終以固護(hù)腎主氣化功能為核心,針對(duì)腎的氣化不及與氣化不利兩方面進(jìn)行有主次的論治,臨床中須注意把握與協(xié)調(diào)治療兩者的時(shí)機(jī)及側(cè)重,以“扶助陽(yáng)氣”為治療根本,祛邪分階段進(jìn)行,最終達(dá)到以延緩慢性腎臟病患者病情進(jìn)展、使其進(jìn)入終末期腎臟病的時(shí)間延長(zhǎng)、提高患者生存質(zhì)量為目的。

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