胡思源從食、氣、津論治小兒功能性胃腸病之經(jīng)驗

朱中一 祝新璐 成天萌

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381）指導：胡思源

功能性胃腸病（functional gastrointestinal disorders，F(xiàn)GIDs）是一組慢性或反復發(fā)作的、與心身因素相關的、消化道功能紊亂性非器質(zhì)性疾病，依主癥可分為惡心嘔吐病、腹痛病和排便障礙等3個亞組[1]903。在小兒時期，以積滯、功能性腹痛（FAP）、功能性便秘（FC）最常見，給患兒及其家長帶來了很大的身心負擔。迄今，對于此組疾病的西醫(yī)治療以對癥治療為主，癥狀復發(fā)率較高[2]。

胡思源教授是全國首批中醫(yī)優(yōu)秀臨床人才，天津市名中醫(yī)，從事中醫(yī)兒科臨床、教學、科研工作30余年，先后師從津沽兒科名家李少川、陳寶義、馬融教授，擅長中醫(yī)、中西醫(yī)結合診治心系、脾胃、肺系等兒科常見病，學驗頗豐。近年來，胡師潛心于小兒功能性胃腸病的中醫(yī)藥治療研究，現(xiàn)結合門診跟師實際，將胡師從食積、氣滯、津虧論治兒童常見FGIDs的臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 消食導滯，除熱寓于和中，以治積滯

積滯是一個具有鮮明中醫(yī)兒科特色的臨床常見病種，以不思乳食、食而不化、腹部脹滿、大便不調(diào)為特征。本病迄今尚無西醫(yī)病名與之完全對應，往往用“消化功能紊亂”加以概括，以上腹部脹滿或疼痛為主要表現(xiàn)者，與西醫(yī)學的功能性消化不良近似[3]。

胡師認為，本病的病因病機主要是乳食不節(jié)，饑飽無常，或所愿不遂，肝郁氣滯，以致食滯胃腸，脾胃受損，氣滯不行。食滯胃腸，易于化熱，故臨床以食積化熱證最常見，表現(xiàn)為食少納呆、脘腹脹滿、噯腐吞酸、手足心熱、煩躁夜啼、口臭、大便臭穢、便秘、舌苔黃厚或膩等。治當消食導滯、清熱和中，常用藿連保和湯（基本方：藿香、黃連、厚樸、清半夏、陳皮、茯苓、青連翹、六神曲、山楂、萊菔子、生姜、大棗）化裁。該方來源于清代陳復正《幼幼集成》“藿連湯”[4]223與“保和丸”[4]235原方，具有消食清熱、理氣導滯之功效。

方中重用山楂消食健胃、行氣消積，以為君藥。六神曲健脾和胃、消食化積，萊菔子行氣消食除脹，助君藥消積行氣；黃連清熱瀉火，連翹清熱散結，以除食積所化之熱。上四味共為臣藥。乳食積滯胃腸，脾失健運，氣機阻滯，生濕釀痰，故佐用陳皮理氣健脾，厚樸下氣除滿，藿香芳香化濕，半夏燥濕化痰，茯苓健脾滲濕，以化痰濕、行氣滯。生姜溫中止嘔，大棗補中益氣、調(diào)和諸藥，共為佐使。諸藥合用，使食積得化，熱清濕祛，氣機調(diào)和，則諸癥自除。

兼急性便秘，可加熟大黃、枳殼；慢性便秘，加制首烏或決明子；嘔惡重，加制吳茱萸；噯腐吞酸，加海螵蛸、白芷；積熱煩躁，加炒梔子、豆豉；腹痛，加佛手、白芍；肝郁易怒，加香附、柴胡；食欲不振，加石斛、石菖蒲；脾虛大便稀，加四君子湯等。

2 調(diào)暢氣機，臨證分辨虛實，以治腹痛

兒童FAP，羅馬Ⅳ標準稱之為“功能性腹痛-非其他特指（FAP-NOS）”，臨床表現(xiàn)為慢性發(fā)作性腹痛或持續(xù)性疼痛，疼痛大多以臍周或腹中線為主，是不能完全用其他醫(yī)學情況來解釋的一種兒童功能性胃腸病[1]933，常兼見功能性消化不良（FD）、腹型偏頭痛（AM）、腸易激綜合征（IBS）的特異癥狀，但尚未達到三病的診斷標準。

胡師認為，本病的發(fā)生發(fā)展，皆與氣機升降出入失調(diào)有關，臨床常見偏實之氣滯證和偏虛之氣虛證。其中，氣滯證多由肝氣郁滯、中焦氣機失調(diào)所致，患兒常因腹痛較重來診。治療上，常用自擬佛芍腹痛方（基本方：佛手、白芍、吳茱萸、黃連、清半夏、青連翹、炒麥芽、制香附、石菖蒲、炙甘草）化裁，以理氣和中、平調(diào)寒熱、緩急止痛。

方中用佛手理氣疏肝、和胃止痛、燥濕化痰，白芍緩急止痛、理氣和中，共為君藥。吳茱萸散寒止痛、降逆止嘔，黃連清熱燥濕、瀉火解毒，半夏燥濕化痰、消痞散結，連翹清熱散結，四藥兩辛兩苦，辛開苦降，調(diào)暢中焦氣機，共為臣藥。炒麥芽與半夏、連翹同用，仿保和丸方義，用以行氣消食、健脾開胃，石菖蒲化濕開胃、開竅豁痰，制香附疏肝理氣、寬中止痛。上三藥旨在輔佐君臣，消除食滯、痰濁、肝郁等小兒腹痛常見的病理因素，同時加強止痛之效。炙甘草味甘性平，用之調(diào)和諸藥，且與白芍同用，取芍藥甘草湯方義，增強緩急止痛之效，以之為佐使。

痛劇，重用佛手、延胡索；嘔惡重，重用吳茱萸、川黃連；食少納呆，加石菖蒲、石斛；兼噯腐，加雞內(nèi)金、焦檳榔；兼嘈雜吞酸，加海螵蛸、白芷；兼飽脹，加白術、枳實；兼痛瀉，加陳皮、白術、防風；兼頭痛，加丹參、川芎；兼肢痛，加桑枝、牛膝；兼失眠多夢，加夜交藤、炒酸棗仁；兼大便干結，加何首烏、決明子；兼肝郁氣滯，加柴胡、枳殼等。

3 增液潤通，輔以行氣消導，以治便秘

兒童FC，又稱習慣性便秘、單純性便秘，屬于慢性便秘范疇。臨床以便次減少、糞質(zhì)干硬、排便疼痛等表現(xiàn)為主，或伴有腹痛和大便失禁等癥[1]937，嚴重時甚至可引起肛裂出血。本病在古籍中被稱為“平素便難”[4]323、“常便難”[5]，乃“血不足”所致。

宗《內(nèi)經(jīng)》“大腸者，傳導之官”[6]46，“大腸主津”[6]62，“津血同源”[6]92和“津傷化燥”[6]199之旨，胡師認為，兒童FC的發(fā)生，與先天稟賦不足，素體陰津虧虛，以及刻意憋便，糟粕積久化熱，損傷陰津，均有著密切的關系。本病基本病機為陰津虧損，腸燥失濡，糟粕內(nèi)停，氣滯不行。治療當以增液潤通為主，輔以行氣、消導、軟堅之法除糟粕，以標本同治。臨床常用自擬通便方（生白術、玄參、生地黃、火麻仁、郁李仁、制首烏、枳殼、厚樸、焦三仙、連翹、芒硝、炙甘草）加減治療。

方中重用生白術，健脾益氣生津，玄參、生地黃滋陰增液，三藥合用，“增水行舟”以治其本，共為君藥?；鹇槿?、郁李仁、制首烏滋陰潤腸通便，共為臣藥。枳殼、厚樸行氣導滯，焦三仙、連翹消食散結，芒硝軟堅散結，共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥為使。全方標本同治，以潤下為主而不傷正氣，共奏增液潤下、行氣消導之功。

屬于燥熱內(nèi)結、便閉不行者，加決明子或虎杖；兼腹痛，加芍藥甘草湯；口臭，加雞內(nèi)金、焦檳榔；大便先結后稀，生、炒白術同用；肛裂出血，加槐花、茅根、側柏葉。

此外，胡師還認為，小兒慢性便秘切忌濫用苦寒，攻下過猛，往往欲速則不達，治療當從小劑量開始，直至調(diào)整到排便無痛苦的糞質(zhì)形態(tài)。治療時間至少4周，甚至更長時間。時間越久，越有利于患兒建立起正常的排便規(guī)律，但要注意安全性問題，含有蒽醌類成分的中藥飲片，不宜大量或長期應用。

在種植區(qū)域土壤實施作物輪播，有助于最大限度提高土壤對于養(yǎng)分的利用效率，從而實現(xiàn)對于土壤的有效包養(yǎng)。通常情況下，每50kg大豆種子，其生長發(fā)育過程中需要提供3.6kg的氮和1.25kg的氧化鉀等養(yǎng)份。所以，如果在相同的區(qū)域連續(xù)種植大豆種子，各類營養(yǎng)成分則會隨著消耗量的增加而迅速損失，使得大豆種子生長得不到充分的養(yǎng)分共計，進而降低成品的質(zhì)量。而通過輪播方式種植，則能夠最大限度降低土壤對于肥力的消耗速度，保證土壤中的肥力成分在中之后快速恢復，進而減少病蟲害的影響，降低雜草生長率。

4 驗案舉隅

4.1 小兒積滯

張某，男，7歲10個月。2020年10月19日初診。

主訴：食后腹脹、胃脘不適4個月，加重2個月?；純浩剿丶{少，偏食肥甘，有過敏性鼻炎病史。近2個月來，因飲食不節(jié)致癥狀加重。現(xiàn)癥：食后自覺上腹脹滿，偶見隱隱作痛，胃脘不適，噯氣，不思飲食，納少，時而惡心欲吐，大便干，每日1次。曾服用胃腸安丸，腹脹可暫時緩解。查體：胃部壓痛（-）。舌紅、苔白略厚，脈滑。西醫(yī)診斷：功能性消化不良；中醫(yī)診斷：積滯（食滯化熱證）。治以消食導滯、和中除熱。方用自擬藿連保和湯化裁。處方：

藿香10 g，黃連6 g，連翹10 g，焦三仙（各）10 g，陳皮6 g，清半夏10 g，厚樸10 g，茯苓10 g，萊菔子10 g，紫蘇梗6 g，吳茱萸3 g，白芍10 g，香附10 g，決明子10 g，生甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎250 mL分2次服。

2020年10 月26 日二診：服藥1周，患兒食后腹脹不適、噯氣、大便干較前明顯改善，無嘔惡，食欲較前好轉，食量增多，但見心煩、口臭、舌質(zhì)偏紅、苔黃，予初診方去吳茱萸、香附，加炒梔子10 g、淡豆豉10 g，易決明子為制首烏3 g，7劑。

2020年11 月3 日三診：服藥1周，患兒食后腹脹、不適基本消失，口臭減輕，胃納正常，大便略稀，予二診方去制首烏、炒梔子、淡豆豉，加炒白術10 g，7劑。

2020年11 月10 日四診：服藥1周，諸癥消失。予以藿連保和湯基本方：藿香6 g、黃連3 g、厚樸10 g、清半夏10 g、陳皮6 g、茯苓10 g、青連翹6 g、六神曲10 g、山楂10 g、萊菔子6 g、生姜3片（自備）、大棗2枚（自備），7劑。囑其飲食規(guī)律。

2021年1 月3 日隨訪：近2個月無任何不適。

4.2 兒童功能性腹痛

武某，男，4歲10個月。2019年6月18日初診。

主訴：間斷腹痛2月余，加重1周。2個月前，患兒不明原因出現(xiàn)腹痛，時輕時重，揉腹、飲熱水均無緩解，WBS評分8分，每次30 min左右，1周疼痛2～3次，近1周來每日腹痛。嚴重時伴惡心，自服胃腸安、金雙歧等有所好轉，納可寐安，大便2日一行，Bristol 4～5型，矢氣頻多，味重。查體：腹軟，壓痛（±）。舌淡紅、苔白，脈弦而有力。輔檢：腹部B超（-）。西醫(yī)診斷：功能性腹痛；中醫(yī)診斷：腹痛（氣滯偏實證）。治以平調(diào)寒熱、理氣止痛。方用自擬佛芍腹痛方加減。處方：

佛手15 g，白芍15 g，制吳茱萸3 g，川黃連5 g，清半夏10 g，青連翹10 g，石菖蒲10 g，醋香附10 g，焦三仙（各）10 g，柴胡10 g，炙甘草6 g。7劑。2日1劑，水煎250 mL分4次溫服。

2019年7 月2 日二診：服藥2周，腹痛程度有所緩解，WBS評分6分，次數(shù)明顯減少，2周共腹痛2次。服藥期間出現(xiàn)感冒，現(xiàn)已退熱，舌尖紅、苔薄黃微膩，脈弦滑數(shù)，咽稍紅。予初診方加黃芩10 g，調(diào)整吳茱萸至6 g，石菖蒲至15 g，7劑。

2019年7 月16 日三診：用藥第2周，腹痛完全消失，納可寐安，二便調(diào)，舌淡、苔薄白。予二診方去黃芩，加石斛15 g，14劑。

2019年12 月12 日電話隨訪：至今腹痛未作。

按：《內(nèi)經(jīng)》言“百病生于氣也”[6]19，氣機調(diào)暢，陰平陽秘；氣機紊亂，百病始生。痛之病性，不外乎虛實，或不通則痛，或不榮則痛。本例患兒痛勢較劇，病程不長，矢氣頻多味重，當屬氣滯實證，治以平調(diào)寒熱、理氣止痛為法，方用自擬佛芍腹痛方。方中重用佛手、白芍同調(diào)肝脾，理氣止痛；以制吳茱萸、黃連、連翹、清半夏，寒溫共用，調(diào)理中焦氣機；再以醋香附、焦三仙、石菖蒲、柴胡，去除小兒腹痛常見的肝郁、食積、痰濁等病理因素。二診，腹痛次數(shù)明顯減少，但腹痛WBS評分緩解不著，故吳茱萸加量至6 g、石菖蒲加量至15 g，以增強溫中豁痰之效；期間感冒，故加黃芩以除余熱。三診，腹痛完全消失，予二診方加石斛，以防藥燥傷陰，繼用2周，以善其后。5個月后隨訪，痛未再發(fā)。

4.3 兒童功能性便秘

徐某，男，2歲5個月。2020年9月15日初診。

主訴：排便困難2年余?；純鹤蕴砑虞o食后，出現(xiàn)大便干燥，疼痛懼排，便次明顯減少，每3～4天1次，服用乳果糖或用開塞露助排后癥狀可改善。大便平時以Bristol 2型為主，色黑臭甚，偶有粗大糞便堵廁，癥狀嚴重時有肛裂，近3日又見肛裂出血，血色鮮紅，點滴而下，伴干嘔，喜哭鬧，小便黃，納可。其母親有便秘病史。查體：舌淡紅、苔黃，腹部壓痛（-），右下腹可觸及積便。西醫(yī)診斷：功能性便秘；中醫(yī)診斷：便秘（陰虧腸燥證）。治以增液潤通、行氣消導為法。方用自擬通便方加減。處方：

生白術25 g，玄參15 g，生地黃20 g，火麻仁10 g，郁李仁10 g，制首烏3 g，芒硝10 g（沖服），焦三仙（各）10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，連翹10 g，槐花10 g，茅根10 g，炙甘草6 g，甜葉菊1 g。7劑。2日1劑，水煎200 mL分4次服。

2020年9 月29 日二診：排便較前順暢，糞便不帶血，可自主排便，每1～2日1次，Bristol 3～5型（先干后溏），臭味減少，小便微黃。予初診方去槐花、茅根，繼用14劑。

2020年10 月22 日三診：服藥4周內(nèi)，大便始終每日1次，Bristol 4～5型（先粗軟后溏），自主排便，大便臭味較前減輕，納寐均佳。將二診方芒硝減至5 g，7劑。

2020年12 月12 日電話隨訪：患兒每日大便1次，多為黃色軟便，排便無痛苦。

按：兒童FC屬于慢性便秘范疇。對于小兒慢性便秘，古代醫(yī)家多責之于“血虛”“血不足”，如《育嬰秘訣》“如常便難者，血不足也”[5]，《幼科鐵鏡》“血虛燥滯不通”[7]。本例患兒自加輔食起即便秘，病程2年之久，初診便秘嚴重，糞塊粗大而硬，肛裂便血，系稟賦異質(zhì)，素體陰津虧虛，加之排便痛苦，刻意憋便，糞便久積于大腸，化熱傷陰，致陰津虧損，燥滯不通。故治以生津增液、潤腸通便為法，方用自擬通便方。方中重用生白術、生地黃及玄參運脾生津，滋陰增液，以治其本，《本經(jīng)逢原》[8]謂白術：“補脾胃藥以之為君，脾土旺則清氣升而精微上，濁氣降而糟粕輸”；少用制首烏，加火麻仁、郁李仁，潤腸通便，有研究表明，制首烏含有蒽醌類化學成分，可促進腸管蠕動而具有瀉下作用[9]；再配芒硝、枳樸、焦三仙軟堅、行氣、導滯。因肛裂便血，加槐花、茅根。二診，患兒排便頻次增加，糞便性狀明顯改善，便血消失，遂去槐花、茅根，繼用4周。三診，患兒每日排便1次，糞質(zhì)先粗軟后溏，遂減半芒硝，繼用2周，取“慢病緩圖，效則守方”之意。近2個月后隨訪，患兒排便正常。

5 結語

綜上可知，胡師對于小兒功能性胃腸病的臨證經(jīng)驗主要有如下幾個特點：一是倡導中西醫(yī)合參認識疾病。對于以任何慢性胃腸道癥狀來診的患兒，均從中西醫(yī)兩個角度，運用兩種理論認真分析，做出明確診斷，以指導預后判斷。二是謹守病機，治療多以基本方隨癥加減。臨證時，針對病種診斷，明確基本病機、基本治則和基本方藥，再結合中醫(yī)辨證和病情，化裁處方。三是處方精小，注意保護脾胃，擅用消食運脾之藥，對于含有蒽醌類成分中藥的應用，特別注意用量、療程與配伍的調(diào)整。四是注重遠期療效，無論是何病種，均將防止癥狀反復作為主要治療目標之一，以充分發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點治療作用的優(yōu)勢。