劉沈林從脾胃論治癌因性疲乏之經驗

周 萌 谷 雨

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇 南京 210023）指導：劉沈林

癌因性疲乏是腫瘤患者的常見并發(fā)癥，以疲乏癥狀反復出現持續(xù)2周以上、全身無力、肢體沉重、活動困難、出現悲傷挫折感等情緒反應、經休息后疲乏仍難以緩解等為主要臨床表現。約65%的腫瘤患者曾受到癌因性疲乏的影響，其中2/3以上的患者癥狀持續(xù)超過6個月，1/3的患者自述在治療后數年仍受到該病的困擾[1]。目前西醫(yī)干預本病的措施主要有口服地塞米松、哌甲酯等藥物以及適當運動、優(yōu)化睡眠質量、放松訓練等。但大部分非藥物干預手段臨床療效欠佳，而藥物治療存在一定的不良反應。近年來中醫(yī)在治療癌因性疲乏方面優(yōu)勢明顯，行健湯、補中益氣湯等為常用方劑，臨床中還常配合使用針灸，可有效緩解癥狀，改善免疫功能[2-4]。劉沈林教授為全國名中醫(yī)、江蘇省中西醫(yī)結合腫瘤臨床研究中心主任、全國名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，在脾胃病和消化道腫瘤的研究領域有較深的學術造詣。劉師認為本病以臟腑氣血陰陽虧虛為本，提倡從脾胃論治，臨床收效良好，現總結劉師治療癌因性疲乏之經驗如下。

1 從脾論治，尤重脾陰

脾居中焦，為后天之本，氣血生化之源，居中央而灌四旁，五行屬土旺于四時。素體脾胃虛弱或因飲食起居藥物等因素內傷脾胃者，氣血生化無源，正氣不足癌毒侵襲，則腫瘤內生。腫瘤結聚體內日久，阻礙氣機，脾土受損，使經絡不通，營陰受損，氣滯血瘀而積聚更甚。如《內經》云：“積聚……瘕堅硬腹?jié)M，皆太陰濕土。乃脾胃之氣，積聚之根也”；又云：“脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起?！庇纱丝梢?，積聚的發(fā)生與脾胃虛弱密切相關，而癌瘤瘀結是癌因性疲乏發(fā)病的重要因素，因此癌因性疲乏的治療當從脾論治。劉師臨證常用參苓白術散、四君子湯、補中益氣湯、黃芪建中湯等化裁以健運中焦。兼有腹脹噯氣者，常用半夏、陳皮健脾和胃；食欲不振者，常用雞內金、焦三仙助運和胃；兼有大便溏薄者，常用薏苡仁、白扁豆健脾滲濕；時有腹痛泄瀉、手足欠溫者，常用肉桂、炮姜溫中散寒。脾胃是元氣之本，脾胃傷則元氣衰，元氣衰則百病由生；中氣得補，健運有權，則諸虛自除。

現代醫(yī)家在治療癌因性疲乏的過程中，多秉持“太陰濕土，得陽始運”的觀點，尤重補陽而往往忽略補益脾陰。而劉師認為脾陰包括營氣、血液、津液，具有濡養(yǎng)全身、養(yǎng)神寓神的功能。重視脾陰的治療思想不僅切合癌因性疲乏患者久病營陰虧損的體質特點，還立足于陰陽互根互用的關系，正所謂“陰在內，陽之守也”，暗合張景岳“善補陽者，必于陰中求陽”的觀點，有助于機體陽氣的恢復。臨床中，對于納少口干之脾陰不足者，劉師常用蓮子肉、石斛滋養(yǎng)脾陰，并佐以白芍、大棗、炙甘草等以酸甘化陰，每獲良效。

2 平衡陰陽，氣血雙補

癌瘤邪毒在體內蘊結，痰、瘀、毒膠結，復加手術、放化療等戕害，因病致虛?！夺t(yī)碥》云：“氣與血并根柢于先天，而長養(yǎng)于后天”，癌因性疲乏患者脾胃受損，生化無源，最終可累及全身氣血陰陽。氣虛不能生血，血虛無以生氣。氣虛者，日久陽氣漸衰；血虛者，日久耗傷陰液。陽損日久，累及于陰；陰虛日久，陽氣無依。故而劉師認為癌因性疲乏在疾病過程中常出現氣血陰陽俱虛的情況，不能單以氣虛而論。臨證處方時，應根據具體情況，在補氣的基礎上酌加補血、養(yǎng)陰、溫陽之藥。若癌因性疲乏患者有嗜睡、持續(xù)疲乏、怕冷等陽虛癥狀，應遵“勞者溫之”的治療原則，予黃芪建中湯、補中益氣湯等方以補氣溫陽。但此時應慎用大溫大燥的附姜之流，所謂“少火生氣，壯火食氣”，以防虛人之氣不能當之，而反衰矣。若患者伴隨口干、消瘦、盜汗等“精不足”的陰血虧虛之癥，應配伍生地黃、麥冬、女貞子等養(yǎng)陰生津，使正氣得復，陰精不竭；有時在養(yǎng)陰藥中配伍淫羊藿、菟絲子、肉蓯蓉等溫腎助陽，以期補陽益陰，收陰生陽長、陰陽平補之功。

放療及化療往往使癌因性疲乏患者出現陰血虧耗表現。因此在宗黃芪、四君之義補氣的同時，往往加用四物湯、歸脾湯、當歸補血湯等補血生血。常用藥對為當歸與白芍，當歸甘溫質潤，補血活血，白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，二者合用，補血而不滯血。同時由于氣血共同來源于脾胃生化，氣中有血，血中有氣，兩者互相依附，相互為用，共同滋養(yǎng)臟腑。故而臨床上常常氣血同病，極易出現氣虛血瘀的情況。因此劉師根據患者的臨床表現，在補養(yǎng)氣血基礎上靈活運用行氣活血法。臨證常以黃芪、黨參、熟地黃、當歸等配伍川芎、郁金、丹參、雞血藤以行氣活血，防止瘀血留滯。對于晚期津枯血竭的患者，劉師常加用阿膠、龜甲膠、鹿角膠等血肉有情之品以益精填髓，往往收效良好，正所謂“血氣有情，各從其類，非金石草木比也”。

3 病證結合，攻補兼施

癌因性疲乏貫穿腫瘤病發(fā)展全過程，故劉師在臨床治療中常采用辨病與辨證相結合的模式，以中醫(yī)辨證用藥為主，適當兼顧不同癌瘤的特點給予針對性的治療[5]。如腸癌患者常有乏力、腹痛、黏液膿血便、四肢不溫、舌苔黃膩等寒熱錯雜表現，劉師善用辛開苦降之烏梅丸加減，并加用秦皮清熱燥濕止痢以及敗醬草清熱解毒祛瘀。對于乳腺癌、甲狀腺癌等與情志因素相關的惡性腫瘤，常配伍疏肝理氣解郁的藥物，如川楝子、郁金、延胡索等。肺癌相關的癌因性疲乏患者，病程中多有耗氣、傷陰的病理特點，故在方中酌加益氣養(yǎng)陰之品，如西洋參、沙參、麥冬、石斛等。

腫瘤不同病理階段的邪正消長狀況不同，其脾胃虛弱的程度亦有所差異，在用藥時當及時調整“攻”與“補”的比例。正如《醫(yī)宗必讀》所說：“初者病邪初起……則任受攻；中者受病漸久……任受且攻且補；末者……正氣消殘，則任受補。”針對腫瘤術后及放化療患者出現的癌因性疲乏，其機體正虛不顯而余邪未清，腫瘤存在復發(fā)可能，此時劉師常予三棱、白花蛇舌草、山慈菇等化瘀解毒抗癌藥，酌配少許益氣補血藥。而終末期患者正氣衰敗，體內癌毒彌漫，劉師創(chuàng)制了健脾消癥方，以補養(yǎng)脾胃為主，輔以少量消癥抗癌之品。此時患者正氣衰敗，不可妄攻，其消癥藥當選藥性平和之品，如水紅花子、黃毛耳草、菝葜等。此外，劉師認為大量使用補益藥，可能進一步影響脾胃運化功能，常于方中加入理氣醒脾藥。諸多行氣化滯藥物多用久用均可伐胃傷中，腫瘤患者多存在胃氣虛弱表現，不宜使用辛香溫燥之品。劉師常用香櫞、佛手、綠萼梅等理氣不傷陰之品，以防傷津劫液之弊。

4 驗案舉隅

丁某某，男，79歲。2019年11月6日初診。

主訴：持續(xù)納差、乏力1月余。患者2003年于江蘇省腫瘤醫(yī)院行“食管癌根治術”，術后未行其他治療。2019年2月因胸悶胸痛至醫(yī)院復查胸部CT，發(fā)現縱隔占位，經穿刺病理診斷為食管癌縱隔轉移，后行放化療。2019年10月左右患者開始出現乏力，氣短，活動后略有氣喘，咽干口渴，情緒低落，記憶力減退，納食差，夜寐欠安，大便2～3日一行，便質稀，色黑，夜尿次數多，近2個月體質量下降5 kg。舌質紅、苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷：食管癌術后Ⅳ期（縱膈轉移）；中醫(yī)診斷：癌?。惶搫诓。怅巸商撟C）。治以大補元氣，滋陰養(yǎng)血。予以十全大補湯加減。處方：

黨參10 g，熟地黃10 g，炙黃芪30 g，當歸15 g，炒白芍15 g，麩炒白術10 g，茯苓10 g，川芎10 g，木香10 g，陳皮10 g，三棱15 g，莪術15 g，炙甘草5 g，肉桂3 g（后下）。14劑。每日1劑，水煎，早晚分服。

2019年11 月20 日二診：服藥后，患者夜尿較前減少，乏力稍緩解，仍納差，腹部脹滿不適，口干，活動后胸悶氣短，腹部隱痛不適，大便量少，夜寐不安。初診方中陳皮加量至16 g，加生山楂12 g、神曲12 g、酸棗仁10 g、龍眼肉15 g，繼服14劑。

2019年12 月4 日三診：納差乏力、腹部隱痛較前顯著改善，活動后胸悶氣短略有好轉，入睡困難減輕，仍多夢，口咽干燥，大便一日一行，小便基本正常。舌紅、苔薄白，脈細。予二診方加南沙參15 g、北沙參15 g，繼服14劑。

后隨診，患者訴服藥后，諸癥緩解，面色潤澤，思維清晰，體力與常人無異。

按：本例為癌因性疲乏患者，其病機主要為氣陰兩虛，病性屬虛實夾雜、本虛標實。《醫(yī)宗必讀》云：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之?！被颊咭蝻嬍巢还?jié)、憂思惱怒等導致脾胃虛弱，癌毒蘊結于脾胃，而發(fā)為癌病。癌瘤耗傷氣血陰陽，正氣難復，脾胃受損，運化失調，飲食失常，失于調養(yǎng)，導致機體陰陽失調，臟腑、經絡、氣血功能障礙發(fā)為虛勞。脾胃受損，運化失常，故見納差；氣血生化乏源，可見疲乏無力、胸悶氣短、形體消瘦，進而機體失于濡養(yǎng)以致咽干口渴；陰血虧虛，心神失養(yǎng)，則情緒低落、夜寐欠安；精氣不足，不能上榮腦絡，則見記憶力下降；同時久病及腎，腎失封藏而夜尿頻多。結合舌苔脈象，辨證屬“氣陰兩虛證”。因虛勞為漸積而成，故治療以益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血安神、補益心脾為宜，選用十全大補湯為基本方。方中重用炙黃芪大補元氣，配伍甘溫之黨參健脾養(yǎng)胃以增其益氣之功，更兼熟地黃滋陰補血，取氣中有血、血中有氣之意。當歸甘溫質潤，補血活血，白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，二者合用，補血而不滯血。佐以白術健脾燥濕，加強益氣助運之力；茯苓健脾滲濕，增添健運中焦之功；木香、陳皮健脾和胃、行氣化痰，以防滋膩礙胃致中焦愈虛。同時考慮到本病虛實夾雜的特點，輔以三棱、莪術破血逐瘀抗癌。全方氣血并補，補中寓行。二診時，患者服藥后癥狀較前改善，提示病證方藥相合。劉師認為患者腹脹隱痛，是中虛氣滯所致，乃“虛脹”，而陳皮一味，因其既能健脾，又能理氣，故往往用作補氣藥之佐使，可使補而不滯，有防止壅遏作脹作用，故將陳皮加量，用法甚妙。同時加入生山楂、神曲以消食化積、健脾開胃，酸棗仁、龍眼肉加強補血養(yǎng)心安神之功。三診時患者乏力緩解，納食增加是脾胃之氣有所恢復之象。化療藥物、放療輻射等治療易耗傷陰液，患者在病程中多有陰津虧虛的表現，如口干咽燥、舌紅等，故加用南沙參、北沙參以養(yǎng)陰生津。劉師辨治癌因性疲乏時以氣血陰陽為綱，五臟虛候為目，根據患者正虛的程度、疲乏的程度、諸癥的緩急以及與癌因性疲乏的關系遣方用藥，選取補益藥物，酌加醒脾行氣之品，使全方補而不滯，以平為期，收效良好。

5 結語

癌因性疲乏在臨床上暫無統一的療效評價標準，其量化主要依靠患者的主觀感受?，F代醫(yī)學對本病治療手段有限，而合理使用中藥能夠改善腫瘤患者的疲乏狀態(tài)，提高其生活質量。劉師臨證時注重從脾胃論治本病，平衡氣血陰陽，兼顧腫瘤特點，為臨床診治本病提供了寶貴的經驗。