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    基于臟腑辨證論各時(shí)期尋常型銀屑病虛實(shí)夾雜證的辨治思路

    2023-01-05 19:56:41朱澤兵李丹陽(yáng)段行武
    江蘇中醫(yī)藥 2022年4期
    關(guān)鍵詞:銀屑病肝腎病機(jī)

    朱澤兵 李丹陽(yáng) 徐 菁 段行武

    (北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院,北京 100700)

    尋常型銀屑病根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“白疕”“干癬”“白殼瘡”等范疇,近現(xiàn)代醫(yī)家多按其皮損特點(diǎn)從血論治,對(duì)血分的辨證可縱向反映疾病深淺程度。根據(jù)一項(xiàng)尋常型銀屑病治療藥物共現(xiàn)分析研究,在進(jìn)展期的治療中,清熱涼血、活血化瘀藥物占據(jù)主要,總體以攻邪為主;從靜止期開(kāi)始,補(bǔ)益藥的使用逐漸增多,但仍攻大于補(bǔ);至消退期,補(bǔ)益藥的使用為主要,補(bǔ)大于攻[1]??梢?jiàn)虛實(shí)夾雜證存在于各個(gè)時(shí)期,主要在靜止期、清退期。銀屑病雖為皮膚頑疾,然“有諸內(nèi)者,必形于外”,針對(duì)其虛實(shí)夾雜、纏綿難愈的情況,治療上唯有“司外揣內(nèi)”方能“防微杜漸”。運(yùn)用臟腑辨證可根據(jù)全身整體狀況橫向反映病位所在之處,若與從血論治相結(jié)合則有助于全面闡述虛實(shí)夾雜證的病因病機(jī),二者相輔相成。因此,本文著眼于尋常型銀屑病虛實(shí)夾雜證,將臟腑辨證運(yùn)用于銀屑病各分期,并提出相應(yīng)治則治法,以期為臨床改善銀屑病皮損、提高療效、減少?gòu)?fù)發(fā)提供參考。

    1 進(jìn)展期——肝腎陰虛,血熱壅盛

    《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生腎,腎生骨髓,髓生肝”,揭示了肝腎同源的關(guān)系。生理上,肝腎精血既可以滋潤(rùn)肌膚,又能使機(jī)體免于外邪侵襲;病理上,腎陰虧虛,水不涵木,致肝陰不足,虛風(fēng)內(nèi)擾,風(fēng)盛則癢[2]。從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度而言,銀屑病好發(fā)于素為陰虛陽(yáng)亢體質(zhì)之人,此類(lèi)患者肝腎陰虛,精血不足,易生內(nèi)熱,更易受外來(lái)邪氣侵襲。外邪蘊(yùn)結(jié)于肌膚,化熱化毒,耗津傷液,致血虛生風(fēng)化燥而發(fā)為本病,形成肝腎陰虛、血熱壅盛的病機(jī)。津液既傷,肝腎之陰益損,循環(huán)往來(lái),貫穿始終,致病情反復(fù)。若遇情志不舒,可進(jìn)一步誘發(fā)和加重陰虛血燥。此外,腎陰虧虛,金水失養(yǎng),肺陰不足,因肺主皮毛則皮損鱗屑干燥。因此,此期銀屑病以肝腎陰虛為本,熱毒邪氣為標(biāo)[3]。驗(yàn)之于臨床,徐麗梅采用滋水涵木代表方一貫煎加減治療銀屑病取效較佳[4],覃家浪[5]運(yùn)用自擬補(bǔ)益清熱方治療肝腎陰虛型銀屑病皮疹亦獲得滿意療效。

    尋常型銀屑病進(jìn)展期常見(jiàn)此證型,主要癥狀可見(jiàn)皮疹為浸潤(rùn)性鮮紅色紅斑、丘疹,上覆銀白色干燥鱗屑,發(fā)怒或抑郁時(shí)尤重,平素多有口干口苦,腰脊酸軟,心煩易怒,大便干結(jié),小便偏黃,納可,舌紅少苔,脈弦細(xì),治以清熱涼血、滋腎養(yǎng)肝。段行武教授針對(duì)此證經(jīng)驗(yàn)方:水牛角20 g、生地黃30 g、酒萸肉10 g、酒黃精20 g、北沙參15 g、麥冬10 g、葛根15 g、玄參20 g、白茅根30 g、牡丹皮10 g、白芍20 g、當(dāng)歸10 g、醋莪術(shù)10 g、忍冬藤20 g、鬼箭羽15 g、地膚子15 g。該方由犀角地黃湯、增液湯化裁而來(lái),重用水牛角、生地黃清熱涼血為君藥;北沙參、麥冬、葛根滋養(yǎng)肺胃,合酒萸肉、酒黃精滋補(bǔ)肝腎以治病之本,玄參、白茅根、牡丹皮涼血活血,白芍、當(dāng)歸、醋莪術(shù)化瘀和營(yíng)、養(yǎng)血潤(rùn)膚,補(bǔ)肝之中寓疏達(dá)之力,共為臣藥;佐以忍冬藤、鬼箭羽、地膚子祛風(fēng)除濕止癢。全方緊扣病機(jī),集滋陰、清熱、養(yǎng)血、祛風(fēng)四法,寓祛邪于扶正之中,補(bǔ)瀉兼施,邪正兼顧。

    2 靜止期

    2.1 脾氣虧虛,余熱內(nèi)擾 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布”,說(shuō)明脾主運(yùn)化(包括運(yùn)化水谷和運(yùn)化水液)的功能對(duì)于維持機(jī)體新陳代謝動(dòng)態(tài)平衡至關(guān)重要。銀屑病屬慢性病,反復(fù)發(fā)作,伐傷正氣,正氣不足,脾氣虧虛,布散無(wú)力,脾氣不能散精,氣、血、津液化生無(wú)源,即氣血不主升浮以滋養(yǎng)皮毛,則皮膚干燥脫屑,甚至皸裂出血,多在秋冬季節(jié)發(fā)作,且皮損色淡,斑塊巨大,銀白鱗屑厚濁難消,患者多伴氣短乏力、腹脹便溏等癥[6-7]。銀屑病發(fā)展至靜止期時(shí),體內(nèi)熱勢(shì)漸去,但仍有余熱留滯,因脾氣虧虛導(dǎo)致無(wú)力統(tǒng)血,余熱內(nèi)擾血分,血不循經(jīng),血溢肌腠絡(luò)脈而見(jiàn)紅色斑丘疹[8],形成脾氣虧虛、余熱內(nèi)擾的病機(jī)。此外,氣虛易感受外來(lái)之邪,又無(wú)力抗邪外出,故經(jīng)久不愈。趙小英[9]針對(duì)此類(lèi)脾氣虛的尋常型銀屑病患者,選用補(bǔ)中益氣湯加減而取效,具有補(bǔ)益肺脾功效的黃芪注射液亦對(duì)尋常型銀屑病患者微循環(huán)及氧化應(yīng)激狀態(tài)有明顯的治療效果[10],這提示我們顧護(hù)脾胃對(duì)治療本病的重要性。

    尋常型銀屑病靜止期常見(jiàn)此證型,主要癥狀可見(jiàn)周身皮疹色暗淡、脫屑明顯,倦怠乏力,納差,大便稀溏,平素易感冒,舌淡紅、苔白膩,脈濡緩,治以清熱祛風(fēng)、健脾補(bǔ)中。段行武教授針對(duì)此證經(jīng)驗(yàn)方:生黃芪20 g、炒白術(shù)30 g、防風(fēng)10 g、生地黃30 g、白芍20 g、丹參20 g、槐花15 g、黃芩10 g、黃連10 g、廣藿香10 g、白花蛇舌草15 g、海桐皮10 g、白鮮皮10 g、清半夏10 g。該方由玉屏風(fēng)散、黃連解毒湯化裁而來(lái)。方中黃芪補(bǔ)中氣益肺氣,炒白術(shù)益氣健脾,二藥相須為用,補(bǔ)正氣,實(shí)衛(wèi)氣,乃培固根本之法,以治“脾氣虧虛”之本,共為君藥。因生黃芪、炒白術(shù)性溫,易助陽(yáng)化熱,不少醫(yī)家畏用之,筆者認(rèn)為準(zhǔn)確辨證后可果斷使用。同時(shí)黃芪得防風(fēng)而功愈強(qiáng),且能祛風(fēng)。生地黃、白芍、槐花、丹參清熱涼血活血,黃芩、黃連、廣藿香、白花蛇舌草清熱祛風(fēng)解毒,共為臣藥;佐以海桐皮、白鮮皮、清半夏勝濕止癢,以治“余熱內(nèi)擾”之標(biāo)。全方清熱解毒祛風(fēng)之中不忘益氣健脾,以確保臨床使用無(wú)虞。

    2.2 脾腎陽(yáng)虛,氣滯血瘀 腎為先天之本,受五臟六腑之精而藏之,與水液代謝輸布、氣機(jī)條暢密切相關(guān)。腎陽(yáng)的溫煦,腎陰的化生是血液化生、循行和津液輸出的重要保證。久病不愈的銀屑病患者可因飲食不當(dāng)、年老體弱、房勞過(guò)度、過(guò)服寒涼類(lèi)藥物等,導(dǎo)致脾失健運(yùn)、腎陽(yáng)漸衰。腎陽(yáng)不足,失去溫煦氣化作用,則水液代謝輸布失常,氣機(jī)運(yùn)行不暢,邪氣不得祛除,肌膚失于榮養(yǎng),則病勢(shì)纏綿反復(fù),皮損久不消退,常伴畏寒、乏力、疲倦等脾腎陽(yáng)虛表現(xiàn),并且沿用清熱解毒法治療效果不佳。此外,腎陽(yáng)不足,三焦氣化不利,氣機(jī)升降失常,臟腑功能失調(diào),血失通暢,脈道澀滯而致血瘀。血瘀又進(jìn)一步影響氣血運(yùn)行,如此腎虛導(dǎo)致血瘀,血瘀加重腎虛,惡性循環(huán),形成了腎陽(yáng)不足、氣滯血瘀的病機(jī)[11-12]。對(duì)于此類(lèi)患者,脾腎陽(yáng)虛是根本,外邪觸發(fā)是誘因,血熱瘀滯是標(biāo)象[13]。相關(guān)臨床研究亦可為佐證:有研究者發(fā)現(xiàn)采用溫陽(yáng)化瘀法可調(diào)節(jié)免疫功能治療銀屑病收到滿意效果[14-15];李萍運(yùn)用調(diào)理脾腎的整體觀念治療銀屑病愈顯率較高,從而提出了素體稟賦不耐的病因及健脾補(bǔ)腎的治療原則[16];宋坪采用二仙湯合麻桂各半湯加減治療腎陽(yáng)虛型銀屑病患者,強(qiáng)調(diào)應(yīng)減少使用清熱解毒透散類(lèi)藥物[17]。

    尋常型銀屑病靜止期常見(jiàn)此證型,主要癥狀可見(jiàn)皮疹為暗紅色斑塊,上覆厚鱗屑,干燥而瘙癢,畏寒肢冷,喜熱,不出汗,舌質(zhì)紫黯、舌下絡(luò)脈迂曲,脈沉澀,治以活血化瘀、健脾補(bǔ)腎。段行武教授針對(duì)此證經(jīng)驗(yàn)方:炮附子10 g、麩炒白術(shù)15 g、麩炒蒼術(shù)15 g、桃仁10 g、紅花10 g、醋莪術(shù)10 g、桂枝10 g、鬼箭羽15 g、威靈仙15 g、酒烏梢蛇10 g、苦參10 g、生槐花15 g、拳參10 g、土茯苓20 g、豨薟草10 g。該方由金匱腎氣丸、桃紅四物湯化裁而來(lái)。方中炮附子辛甘大熱,補(bǔ)火助土,誠(chéng)如《濟(jì)生方·脾胃虛實(shí)論治》曰:“腎氣若壯,丹田火經(jīng)上蒸脾土,脾土溫和,中焦自治”,麩炒白術(shù)、麩炒蒼術(shù)益氣健脾燥濕,共為君藥;桃仁、紅花、醋莪術(shù)、桂枝活血祛瘀,鬼箭羽、威靈仙、酒烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò),共為臣藥;苦參、生槐花清熱解毒,拳參、豨薟草、土茯苓祛風(fēng)除濕,共為佐藥。全方寒溫并用,補(bǔ)中寓清,補(bǔ)腎培元以助正達(dá)邪,健脾益氣使氣旺而血行,祛瘀不傷正,則皮損可愈。

    3 消退期——心肝血虛,風(fēng)燥內(nèi)蘊(yùn)

    《素問(wèn)·靈蘭秘典論》言:“心者,君主之官也,神明出焉……主不明則十二官?!?,說(shuō)明心神失常在七情內(nèi)傷中具有十分重要的地位。銀屑病本身即身心共患疾病,皮損困擾對(duì)患者造成多種心理障礙,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,如睡眠質(zhì)量下降。而睡眠障礙、憂慮又使得皮損進(jìn)一步加劇、反復(fù),最終形成一種惡性循環(huán)[18]?;颊叻磸?fù)經(jīng)受進(jìn)展期的急性發(fā)作和穩(wěn)定期的日久病程,皮損經(jīng)多種治療后仍消退緩慢,導(dǎo)致患者身心俱疲,情緒低沉、抑郁,不思飲食。日久陰血內(nèi)耗,心肝血虛,脈道凝滯,內(nèi)蘊(yùn)風(fēng)熱,不能榮養(yǎng)于外,致皮損肥厚脫屑、瘙癢難耐,形成心肝血虛、風(fēng)燥內(nèi)蘊(yùn)的病機(jī)。常伴有長(zhǎng)期心悸健忘、面色無(wú)華、頭暈?zāi)垦?、口燥咽干、爪甲無(wú)華等癥狀。抑郁、驚悸、焦慮、心神不寧為銀屑病患者主要心理特征[19]。李斌將安神、調(diào)暢情志運(yùn)用于銀屑病各個(gè)證治階段,對(duì)改善患者身心健康狀況和皮損療效顯著[20]。張燚也提出需根據(jù)銀屑病臨床分期進(jìn)行身心同治,重視疏肝理氣、調(diào)暢情志[21]。

    尋常型銀屑病消退期患者多見(jiàn)此證型,主要癥狀可見(jiàn)皮疹多呈斑片狀,顏色淡紅,鱗屑減少,干燥皸裂,可伴不同程度瘙癢,入睡困難,夜間易醒,多夢(mèng),健忘,記憶力減退,頭暈?zāi)垦#噘|(zhì)淡紅、少苔,脈沉細(xì),治以養(yǎng)肝滋陰、寧心安神、潤(rùn)燥息風(fēng)。段行武教授針對(duì)此證經(jīng)驗(yàn)方:炒酸棗仁10 g、柏子仁10 g、合歡花15 g、首烏藤15 g、炒梔子10 g、淡豆豉6 g、當(dāng)歸10 g、丹參20 g、鉤藤15g、鬼箭羽15 g、拳參10 g、黃芩15 g、黃連10 g、肉桂3 g。該方由當(dāng)歸飲子、養(yǎng)心湯化裁而來(lái)。方中炒酸棗仁甘酸平,質(zhì)潤(rùn),入心、肝經(jīng),合柏子仁、首烏藤、合歡花解郁養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神、濡木生火,共為君藥;炒梔子、淡豆豉清宣郁熱除煩,當(dāng)歸、丹參、鉤藤養(yǎng)血活血、調(diào)氣疏肝,鬼箭羽、拳參、黃芩清熱解毒、祛風(fēng)除濕,共為臣藥;佐以黃連、肉桂交通心腎。全方以養(yǎng)血安神為主,心肝同治,氣血同調(diào),滋中寓清,標(biāo)本兼顧。

    4 結(jié)語(yǔ)

    綜上所述,銀屑病病機(jī)復(fù)雜,虛實(shí)夾雜證的存在是其病程纏綿、遷延不愈、反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵。在銀屑病的各個(gè)時(shí)期,將整體臟腑辨證與局部皮損的從血論治相結(jié)合有利于準(zhǔn)確施治,二者不可偏廢。根據(jù)患者稟賦強(qiáng)弱和體質(zhì)特點(diǎn),結(jié)合臟腑辨證,進(jìn)展期患者較常見(jiàn)的虛實(shí)夾雜證為肝腎陰虛、血熱壅盛,靜止期較常見(jiàn)的虛實(shí)夾雜證為脾氣虧虛、余熱內(nèi)擾和脾腎陽(yáng)虛、氣滯血瘀,消退期較常見(jiàn)的虛實(shí)夾雜證為心肝血虛、風(fēng)燥內(nèi)蘊(yùn)。虛實(shí)夾雜證的治療應(yīng)謹(jǐn)遵張仲景《金匱要略》之法,即首重攻逐邪實(shí),鏟除夾雜證虛實(shí)往復(fù)的邪實(shí)病本,輔以護(hù)胃建中。補(bǔ)不足,損有余,攻不傷正,二者相輔相成。同時(shí)注重寒溫并用、氣血同調(diào)等方法,以求邪實(shí)除而虛有回機(jī)。臨床應(yīng)用時(shí)還應(yīng)分清主證兼證,突出重點(diǎn),兼顧他臟,緊扣病機(jī),證有百變,治隨證轉(zhuǎn),即張仲景之“隨證治之”。當(dāng)然,針對(duì)銀屑病虛實(shí)夾雜證的治療絕不局限于上述方藥治法,更多有效治法還需在臨床中繼續(xù)加以發(fā)現(xiàn)和挖掘。

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