李新華用中藥浴足法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床經(jīng)驗(yàn)

胡芷萱，鄭應(yīng)紅，李新華

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2019級(jí)碩士研究生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；3.重慶市墊江縣中醫(yī)院內(nèi)分泌腎病科，重慶 墊江 408300）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（Diabetic Peripheral Nuropathy，DPN）是糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥之一，發(fā)病率為30%～90%［1］，以感覺(jué)神經(jīng)受累、肢體疼痛麻木為突出特點(diǎn)，是導(dǎo)致糖尿病足、下肢潰瘍以及截肢的主要原因［2］，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［3］。目前西醫(yī)對(duì)于糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療方案多為控制血糖的基礎(chǔ)上，運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、抗氧化等藥物治療，西醫(yī)治療方案對(duì)DPN雖有一定療效，但缺乏臨床特異性，副作用較多，費(fèi)用昂貴，部分患者無(wú)法承擔(dān)。其高患病率及高致殘率，使得效防治本病已成為現(xiàn)階段重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。李新華主任中醫(yī)師系重慶市名中醫(yī)，從事中醫(yī)藥治療內(nèi)分泌疾病30余年，對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變有獨(dú)特的見(jiàn)解，依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將糖尿病周圍神經(jīng)病變分為陽(yáng)虛寒凝型、陰虛血瘀型、瘀血阻絡(luò)型、陽(yáng)虛水泛型，用中藥浴足辨證治療糖尿病周圍神經(jīng)病變。

1 病因病機(jī)

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬中醫(yī)“消渴”變證，屬“消渴脈痹”、“消渴”、“痹證”、“血痹”、“痿證”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也；此肥美之所發(fā)也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！弊钤缣岢鱿什∶?。《普濟(jì)方》云“腎消口干，眼澀陰痿，手足煩疼”。描述了消渴病口干、眼澀、陽(yáng)痿、手足疼痛等癥狀。《丹溪心法》云“腎虛受之，腿膝枯細(xì)，煩疼”。提出了消渴病久，下肢痿痹等癥狀。《王旭高醫(yī)案》曰“消渴日久，但見(jiàn)手足麻木，肢涼如冰”。記載消渴日久，患者出現(xiàn)手足麻木，肢體冰涼的癥狀。呂仁和教授認(rèn)為其與“痹證”聯(lián)系密切，又有“消渴病”的一些特征，故命名為“消渴病痹痿病”［4］。孟凱等［5］認(rèn)為陽(yáng)氣虧虛為發(fā)病之本，痰瘀阻絡(luò)是發(fā)病關(guān)鍵，陽(yáng)虛與絡(luò)瘀互因互果發(fā)為此病。伍云洲［6］通過(guò)對(duì)本病證候研究，提出本病的病機(jī)以氣虛為本，血瘀等為標(biāo)。龐國(guó)明等［7］認(rèn)為本病病位在肌膚、筋肉、脈絡(luò)，以涼、麻、痛、痿四大主證為臨床特點(diǎn)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

李新華認(rèn)為，本病因消渴日久，陰虛內(nèi)熱，耗傷津液，陰血虧虛，久病陰損及陽(yáng)，致氣血陰陽(yáng)俱虛，肌肉筋脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢，血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻，屬本虛標(biāo)實(shí)證。病位在肌膚、筋肉、脈絡(luò)，內(nèi)及肝、脾、腎等臟腑，尤以腎為關(guān)鍵。以氣血陰陽(yáng)虧虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)?！端貑?wèn)·五常政大論》云：“氣反者，病在上，取之下。”從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、九竅、表里上下以及氣血津液之間互相聯(lián)系，而足為足三陰經(jīng)和足三陽(yáng)經(jīng)匯聚點(diǎn)，為經(jīng)氣產(chǎn)生之根本，并且膝關(guān)節(jié)以下分布大量特定穴位，易于激發(fā)經(jīng)氣。《理瀹駢文》云：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳。醫(yī)理藥性無(wú)二，而法則神奇變幻。”外治法作用于皮膚、經(jīng)絡(luò)、腧穴，使藥物直達(dá)局部病所，降低藥物毒性，提高臨床療效。依據(jù)“上病下取”、“外治之理及內(nèi)治之理”的原則，李師提出了中藥浴足辨證治療糖尿病周圍神經(jīng)病變。

2 辨證論治

陽(yáng)虛寒凝型。證見(jiàn)神疲乏力，咽干口燥，腰膝冷痛或手足畏寒，下肢麻木，夜尿頻多，舌淡且胖，脈沉弱無(wú)力。以溫陽(yáng)散寒，活血化瘀為治療大法。選用浴足1號(hào)方：制草烏100g，雞血藤60g，制川烏100g，麻黃60g，干姜60g，膽南星60g，桂枝60g。消渴病程日久，陰損及陽(yáng)，易致陰陽(yáng)兩虛，其中腎陽(yáng)虛較為多見(jiàn)。此方以小活絡(luò)丹化裁而成。方中重用川烏、草烏以逐風(fēng)濕痹痛，止痛力宏，膽南星辛溫燥烈，散寒通絡(luò)，佐以麻黃、干姜、桂枝溫陽(yáng)散寒，雞血藤功專通經(jīng)活絡(luò)，外用浴足，除去藥物竣猛之性，“去性存用”，使經(jīng)絡(luò)之風(fēng)寒濕得除，經(jīng)絡(luò)暢通而諸癥自解。

陰虛血瘀型。證見(jiàn)咽干口燥，五心煩熱，頭暈耳鳴，下肢麻木刺痛，溲赤便秘，舌紅苔少，舌下脈絡(luò)可見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，脈細(xì)弦數(shù)。治宜滋陰清熱，活血通絡(luò)。選用浴足二號(hào)方：黃連40g，黃柏40g，黃芩40g，生地黃30g，赤芍30g，當(dāng)歸30g，川芎30g，玄參30g，牡丹皮30g，地骨皮30g，雞血藤30g，全蝎20g。糖尿病周圍神經(jīng)病變病機(jī)主要在于陰津虧損，尤以腎陰虛為關(guān)鍵。本方以三黃四物散為基礎(chǔ)，方中黃連、黃芩、黃柏清瀉三焦火毒，四物湯養(yǎng)血活血，佐以玄參、牡丹皮、地骨皮滋陰清熱，雞血藤、全蝎舒筋活絡(luò)，共行活血行血、通利脈絡(luò)之效。

瘀血阻絡(luò)型。證見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)，口唇紫暗，局部刺痛，部位固定，肢體麻木，疼痛夜甚。舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌下脈絡(luò)青紫迂曲，脈弦，或沉而澀。治宜活血化瘀，通絡(luò)止痛。選用浴足三號(hào)方：丹參90g，威靈仙60g，赤芍90g，當(dāng)歸60g，三七50g，桃仁60g，路路通90g。李師認(rèn)為，瘀血既是病理產(chǎn)物，也是發(fā)病因素，可貫穿整個(gè)疾病過(guò)程。應(yīng)當(dāng)“從瘀論治”，注重活血化瘀法的運(yùn)用。方中當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血和血，桃仁、三七、威靈仙活血化瘀、通經(jīng)止痛，佐以赤芍散瘀止痛，舒筋活絡(luò)。路路通為引經(jīng)藥，引諸藥直通病所，共奏活血化瘀通絡(luò)之功。

陽(yáng)虛水泛型。證見(jiàn)腰膝酸軟，耳鳴，身體浮腫，腰以下尤甚，按之沒(méi)指，畏寒肢冷，下肢麻木拘急疼痛?；蛞?jiàn)心悸，氣短，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉遲無(wú)力。水之制在脾，水之主在腎，脾陽(yáng)虛則濕難運(yùn)化，腎陽(yáng)虛則水不化氣而致水濕內(nèi)停，水濕泛濫于四肢，則沉重疼痛，肢體浮腫；水漬筋肉，則身體筋肉拘急失穩(wěn)，痿軟無(wú)力。治宜溫腎助陽(yáng)，下氣利水。選用浴足四號(hào)方：茯苓60g，白術(shù)50g，肉桂50g，生姜60g，附片80g，紅花50g，桃仁50g。《金匱要略》云“諸有水者，腰以下腫當(dāng)利小便，腰以上腫當(dāng)發(fā)汗乃愈”。本方以真武湯為基礎(chǔ)，重用附片以溫腎助陽(yáng)，運(yùn)化水濕。茯苓、白術(shù)健脾燥濕，佐以肉桂、生姜溫散，既助附片溫陽(yáng)散寒，又合苓、術(shù)宣散水濕。桃仁、紅花為佐，加強(qiáng)活血化瘀力度，以助血行。

若見(jiàn)氣虛乏力者加人參、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)陰；手足發(fā)涼者，加肉桂、附子溫陽(yáng)散寒；腰以上腫，加紫蘇、秦艽、荊芥、防風(fēng)發(fā)汗解表；腰以下腫者，加赤小豆、茯苓、澤瀉、車前子、萆薢利水滲濕；夜尿多者則加益智仁、桑螵蛸、金櫻子；若口干、口渴明顯者，加麥冬、生地黃滋陰生津；瘀血甚者可加桃仁、紅花活血化瘀；若上肢偏重者，加桑枝、姜黃；若下肢偏重者，加牛膝、雞血藤；筋脈拘緊者，加桑枝、伸筋草、全蝎、土鱉蟲(chóng)舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)。

3 醫(yī)案舉隅

黃某，男，68歲，于2020年10月16日初診。6年余年前出現(xiàn)口渴、多飲、多尿癥狀，遂于當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院完善相關(guān)檢查，測(cè)得空腹靜脈血糖10.4mmol/L，后行OGTT糖耐量試驗(yàn)，2h血糖12.4mmol/L，診斷為2型糖尿病。規(guī)律口服二甲雙胍緩釋片，格列齊特片，阿卡波糖膠囊。期間未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制不佳。1年前逐漸感肢軟乏力，雙下肢麻木疼痛，肢端皮膚感覺(jué)減退，如套襪樣。伴有頭暈耳鳴，雙眼視物模糊，午后低熱。舌紅苔少，舌下脈絡(luò)迂曲，可見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑。脈細(xì)數(shù)。食納可，睡眠一般。夜尿頻數(shù)，每夜3～4次，大便日一行，量少，質(zhì)偏干。查體雙下肢未見(jiàn)明顯浮腫。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙下肢淺感覺(jué)稍減退。測(cè)得空腹靜脈血糖8.7mmol/L，糖化血紅蛋白7.6%。肝腎功未見(jiàn)明顯異常。初步診斷為2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷為消渴痹病，辨證為陰虛血瘀證，治以滋陰清熱、活血通絡(luò)。用浴足2號(hào)方。黃連40g，黃柏40g，黃芩40g，生地黃30g，赤芍30g，當(dāng)歸30g，川芎30g，玄參30g，牡丹皮30g，地骨皮30g，雞血藤30g，全蝎20g。制成粉劑，加入4000mL熱水中足浴，將藥液的溫度控制在38℃～42℃，共7劑，每日1劑，每劑浸泡1次，每次浸泡20min。調(diào)整降糖藥物劑量，嚴(yán)格遵照糖尿病飲食。2020年10月22日二診，肢軟乏力、雙下肢疼痛較前減輕，頭暈耳鳴、午后低熱較前明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢仍感麻木、套襪樣感覺(jué)。舌紅苔少，脈細(xì)。夜尿1～2次，大便量正常，質(zhì)地不軟不硬。舌下脈絡(luò)可見(jiàn)小范圍瘀點(diǎn)。查空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.9mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%。在原方基礎(chǔ)上加用川牛膝30g，土鱉蟲(chóng)20g，14劑。繼續(xù)規(guī)律服用西藥降糖。2020年11月7日三診，雙下肢麻木疼痛已不明顯。偶有頭暈耳鳴。隨訪半年雙下肢麻木疼痛明顯緩解，基本不影響日常生活。

按語(yǔ)：患者為老年男性，消渴病日久，耗傷氣陰，進(jìn)一步致氣血津液虧虛，脈管空虛，則不能濡養(yǎng)肢體筋絡(luò)，故出現(xiàn)肢體麻木，筋脈拘急；氣血運(yùn)行無(wú)力，血行瘀滯，不通則痛，故出現(xiàn)下肢疼痛；腎陰虧損，肝失濡養(yǎng)，肝腎精血不足，不能上承頭面耳目，故見(jiàn)頭暈耳鳴，雙眼視物模糊，午后低熱，結(jié)合舌脈，辨證為陰虛血瘀證，治宜滋陰清熱，活血通絡(luò)。本方以三黃四物散為基礎(chǔ)，方中黃連、黃芩、黃柏清瀉三焦火毒，四物湯養(yǎng)血活血，佐以玄參、牡丹皮、地骨皮滋陰清熱，雞血藤、全蝎舒筋活絡(luò)，共奏活血行血、通利脈絡(luò)之功。運(yùn)用中藥浴足之法，可刺激局部血管和神經(jīng)，促進(jìn)血液循環(huán)，使藥效更佳。