三晉王氏婦科中藥灌腸治療輸卵管阻塞性不孕經驗總結*

張懿格 梁志剛 李希慶 馬阿卓 王坤芳△

輸卵管通暢是自然受孕的必要條件，當輸卵管受某些因素的影響，受精卵形成障礙、運送受精卵入宮腔功能障礙，而引起的不孕，為輸卵管阻塞性不孕。三晉王氏中醫(yī)婦科在此病的認識治療上，有獨到見解。王氏婦科，始于北宋，歷經千年，是國家級非物質文化遺產，全國十大中醫(yī)婦科學術流派之一[1]。王氏婦科運用中藥外治法治療輸卵管阻塞性不孕，有多年臨床經驗，現(xiàn)介紹如下。

1 輸卵管阻塞性不孕的中醫(yī)認識

中醫(yī)古籍中未見“輸卵管阻塞性不孕”的明確記載，根據輸卵管阻塞性不孕的臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)“無子”“斷續(xù)”等范疇。對女性生殖系統(tǒng)的解剖描述在明代張景岳《景岳全書·婦人歸·子嗣類》中言：“陰陽交媾，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮，一系在下，上有兩歧，中分為二，形如體缽，一達于左，一達于右”。此處“兩歧”認為是現(xiàn)代醫(yī)學的輸卵管。陳修園《女科要旨·種子》：“婦人無子，皆經水不調，經水所以不調者，皆由內有七情之傷，外有六淫之感，或氣血偏盛，陰陽相乘所致”。外感六淫導致不孕，如感受風寒、濕熱、熱毒之邪，導致精卵不能結合，寒濕之邪，客居胞脈，血脈運行不暢，不能攝精成孕[2]?！稘幘V目·求子門》：“女性多氣多郁，氣多則為火，郁多則為血滯，故經脈不行，諸病交作，生育之道遂阻矣”。氣滯血瘀，氣機不暢，久而化瘀，胞脈不暢，不能受孕?！妒備洝罚骸皨D人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也……若沖任不足，腎氣虛寒，不能系胞，故令無子”。腎氣虛寒，先天腎氣不足，后天失于調攝，寒凝胞脈，瘀血阻滯，胞脈失于所養(yǎng)則難以成孕，闡述了輸卵管阻塞性不孕的病因病機[3]?！陡登嘀髋啤罚骸胺嗜瞬辉?，誰知是濕盛之故乎”。故在治療時不可忽視濕邪，應用除濕之法?！渡褶r本草經》：“謂主婦人多無子，因無子者多系沖任瘀血，瘀血去自能有子也”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸敖Y者散之”“塞者決之”“澀者宜行宜疏”“閉者宜攻宜通”，故對輸卵管阻塞性不孕在治療上采用活血化瘀法。腎氣虛寒，溫煦胞脈無力，致血行不暢，《醫(yī)學入門·求嗣》云：“男精女血，皆兼氣血陰陽，總屬腎與命門。精血充盛別無雜病，宜交會得使，乃成胎成孕”。在治療時，須注意補腎活血。

2 輸卵管阻塞性不孕的中西醫(yī)治療

現(xiàn)代醫(yī)學認為，輸卵管因素是女性不孕的一大主要原因。輸卵管先天性發(fā)育異常，輸卵管肌層有不同程度發(fā)育不全，管腔無或部分通暢。盆腔感染是最危險因素之一，容易累及輸卵管，使管腔狹窄、粘連甚至阻塞。沙眼衣原體、支原體感染也可損傷輸卵管結構和功能，導致不孕。子宮內膜異位癥導致盆腔粘連，影響輸卵管正常功能。宮腔手術史可使輸卵管充血、水腫、出血、壞死，導致輸卵管不同程度的阻塞。異位妊娠史、腹部手術史導致術后組織粘連，傘端阻塞。在治療上可采用微波、超短波、紅外線等物理療法可促進局部血液循環(huán)，炎癥吸收消退；針對病原體積極抗感染治療；輸卵管通液治療、腹腔鏡治療、宮腔鏡治療、介入治療以及輔助生殖技術。其中腔鏡手術療效明確，但手術操作有引起再次粘連、梗阻的可能。

中醫(yī)在治療上，采用辨證分型治療，根據女性生理周期采用周期療法，經后清熱利濕、理氣活血促進輸卵管通暢，中期補腎培元以利孕育胎兒。在藥物使用方法上，有外敷、灌腸、針灸治療。其中外敷法將藥物研粉熱敷于附件體表、少腹部位，可減輕患者腰酸、腰痛癥狀，按療程應用有通暢輸卵管的作用。中藥保留灌腸也有提高輸卵管通暢的療效。針灸治療可以明顯改善輸卵管及卵巢部的血液循環(huán)，增加輸卵管通暢度。治療輸卵管阻塞性不孕的中藥有改善盆腔組織微循環(huán)，疏通管腔，恢復輸卵管功能的作用。臨床上多采用中西醫(yī)結合治療的方式，輸卵管通液術可以使粘連的纖維組織松解，輕度粘連的輸卵管通暢，再結合中藥保留灌腸，改善盆腔局部血液循環(huán)，恢復輸卵管功能。

3 王氏婦科對輸卵管阻塞性不孕的認識

王氏婦科認為濕邪致病是輸卵管阻塞性不孕的主要病因?！兜は姆ā吩疲骸叭羰欠适D人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮”，可見素食肥甘厚味，滋生痰濕之邪，壅塞胞宮，難以受孕。濕從熱化，濕邪易于熱化，濕熱之邪內侵，最易阻滯氣機，則脈絡不通，導致血瘀氣滯。現(xiàn)代人生活方式，如作息不規(guī)律、晚睡早起等，以及嗜辛辣、甘甜、涼食等生活飲食習慣，容易釀生濕熱。濕熱邪氣客于脾胃，導致脾升降失常，脾主運化，脾運化水濕功能下降，濕熱邪氣停于體內。此外，“若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。青年人面臨各種社會壓力，情志不舒易累及脾?！捌⒃谥緸樗肌薄八紕t氣結”。情志不暢，脾氣機升降功能失常，影響三焦水液代謝，使?jié)裥巴＞?。王氏中醫(yī)婦科也認為，婦科久病，以瘀思辨。張景岳在《景岳全書》中曰：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之，其證則或由經期，或由產后，凡內傷生冷，或外受風寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞成弱，氣弱而不行，總因動血之時，余血未盡，而一有所逆，則留滯日積而漸以成癥矣”。女子以血為本，《醫(yī)宗金鑒》云：“女子不孕之故，由傷其沖任也……或由宿血積于胞中，新血不能成孕，或因胞寒、胞熱，不能攝精成孕”。因此，王氏中醫(yī)婦科提出，在輸卵管阻塞性不孕的病因病機方面，與血瘀關系密切。女子以肝為先天，生理特點經、帶、胎、產均與血液密切相關。長期的飲食失節(jié)，起居勞逸，損傷氣血，氣血運行乏力，日久氣血流通壅滯?！杜平浾摗酚涊d：“百病皆生于氣，而于婦女尤為甚……”女性情感細膩，容易受情緒影響。同時女性以肝為先天，肝主疏泄，調暢氣機，疏泄失常，血液運行受阻，則為瘀血。瘀血致病有血液流變學的改變，血液黏稠度增高、血小板凝聚性增高。濕邪日久，阻滯人體氣機的正常運行，氣的正常生理功能受到影響，則血液運行不暢，形成瘀血。瘀血與濕熱邪氣共同致病，作用于輸卵管部，進而不孕。同時，氣機郁滯、肝氣不舒導致血運不暢，氣郁、血瘀搏結，胞脈郁滯，不能成孕?，F(xiàn)代動物模型病理結果均顯示，輸卵管處有慢性炎癥改變，管腔有炎性細胞浸潤，組織粘連，水腫，致炎性阻塞。濕邪所致的婦科等的發(fā)病與機體的免疫力和病原微生物密切相關[4]。

王氏中醫(yī)婦科認為，有形之邪積聚于胞宮胞脈，采用消癥之法?！饵S帝內經》中記載：“堅者削之，客者除之……結者散之，留者攻之”。輸卵管阻塞的患者中，濕熱瘀阻證型中，多有盆腔炎癥，久則導致輸卵管處或通而不暢或不通。采用清熱除濕通絡之法，藥用紅藤、敗醬草清熱祛濕；赤芍、丹參活血涼血；柴胡疏肝理氣，氣行則瘀滯得散?，F(xiàn)代藥理研究表明：紅藤的抗菌、抗氧化、抗腫瘤、耐缺氧、抗過敏等作用在臨床上治療不孕癥具有明顯效果[5]。敗醬草的抑菌、抗病毒、抗炎作用在婦科中也可以治療炎性疾病，輸卵管阻塞性不孕癥中也有良好效果。濕熱之邪壅塞，導致氣滯血瘀的證型，采用疏肝理氣、活血化瘀之法。可用當歸、川芎、路路通、川楝子等。川芎行氣活血，當歸活血補血，路路通活絡通經。久病必瘀，治療上宜活血化瘀。藥用丹參、赤芍等。丹參具有保護血管內皮細胞，改善微循環(huán)的作用。赤芍可以降低大鼠的血液黏度、纖維蛋白原量、紅細胞聚集指數、血小板聚集等，有較強的抗氧化、抗炎作用。有形之邪壅塞于輸卵管處，配伍消癥之藥如絲瓜絡，山慈菇等散結消癥。濕熱內生，再配伍少量溫陽藥物，腎氣充足，濕熱自除。如川續(xù)斷、巴戟天等。川續(xù)斷臨床上現(xiàn)多用于先兆流產、習慣性流產。在抗炎、安胎方面有很強的應用價值[6]。巴戟天有改善生殖的作用，也有抗炎、抗腫瘤的作用[7]。此外，強調調整正常作息，順應四時節(jié)氣變化；糾正不良飲食習慣，避免飲食五味的偏嗜導致機體的氣血失衡；保持心情舒暢，“喜則氣和志達，榮衛(wèi)通利”；養(yǎng)成適當運動的習慣。

另外，王氏中醫(yī)婦科在治療輸卵管阻塞性不孕時，多采用中醫(yī)外治法中的中藥保留灌腸的方法。中藥保留灌腸，使藥物停留在直腸內，盆腔內的藥物濃度高，療效顯著，可避免口服帶來的“首關效應”，利用度高[8]。也可避免寒涼藥物對脾胃的影響，減輕藥物對肝腎的影響，增強藥效[9]。

4 驗案2則

案1郭某某，女，28歲。2018年11月22日初診。主訴：備孕調理?；颊咂剿卦陆浟科?，色黑有塊，月經4/28～30，末次月經11月13日，素有經前頭痛、胸脹，腹痛，腰酸等病史，G3P0，其中流產1次，宮外孕2次。行左側輸卵管切除術，2018年8月行子宮輸卵管造影顯示，右側輸卵管傘端粘連。白帶量多，色黃，質稠，偶有外陰瘙癢，小腹脹痛，大便不干。舌胖大苔黃膩，脈滑。診斷：輸卵管阻塞性不孕，證型為脾虛濕熱證，治療宜健脾益氣，清熱利濕。方以易黃湯為基礎進行加減。藥用：炒山藥30 g，炒芡實30 g，車前子9 g，黃柏10 g，白果仁10 g，云茯苓10 g，大血藤12 g，敗醬草20 g，陳皮10 g，澤瀉10 g，甘草5 g，續(xù)斷10 g，巴戟天10 g。7劑，每日1劑，分2次早晚中藥保留灌腸，同時囑忌食辛辣刺激、寒涼之品。

12月20日二診。末次月經12月13日，月經5/30～31，痛經較前減輕，量較前略多，色暗呈咖啡色，有塊，伴頭痛。白帶量減少，色白，舌脈同前。診斷：不孕癥。治療宜清利濕熱，活血化瘀。藥用：敗醬草30 g，大血藤15 g，延胡索9 g，川楝子12 g，廣木香8 g，白果10 g，赤芍15 g，丹參10 g，路路通6 g，絲瓜絡6 g，皂刺12 g，山慈菇12 g，陳皮9 g，斷續(xù)10 g，巴戟天10 g。中藥保留灌腸。14劑，每日1劑，分2次早晚中藥保留灌腸，余同前。

1月21日三診。末次月經1月13日，行經5 d，量較多，諸癥緩解，繼續(xù)給予上方加羌活6 g。14劑，中藥保留灌腸，每日1劑，分2次早晚中藥保留灌腸，余治療同前。

該患者2月15日月經沒有如期而至，化驗血hcg、血孕酮，確定受孕，滿6周后行婦科經腹部超聲，確診宮內妊娠，單活胎，后順利產1女嬰。

案2董某，女32歲。月經8-9/26-30，末次月經2019年9月9日。量可，色紅，有胸脹，無腰困，帶下色黃，質稠，醬樣，無味，不癢。激素六項正常。2019年4月，右側輸卵管妊娠，行保守性手術治療。2019年7月，行雙側輸卵管造影，顯示，雙側輸卵管通而不暢。感乏力，二便調，納可，眠佳，舌淡苔黃膩，脈滑。

2019年9月17日首診。方用敗醬草30 g，大血藤15 g，延胡索9 g，川楝子12 g，廣木香8 g，白果10 g，赤芍15 g，丹參10 g，路路通6 g，絲瓜絡6 g，皂角刺12 g，山慈菇12 g，陳皮9 g，羌活6 g，斷續(xù)10 g，巴戟天10 g，黃芪15 g，黨參15 g。7劑，每日1劑，分2次早晚中藥保留灌腸，同時囑忌食辛辣刺激、寒涼之品。

2019年10月19日復診。末次月經2019年10月9日，諸癥緩解，帶下色透明，質中，舌淡苔白膩，脈滑，繼續(xù)使用上方，3個月經周期后，宮內妊娠，后經陰道分娩1男嬰。

按：以上2則驗案，臨床辨證同屬濕熱瘀阻證。此證驗案中，多見月經色鮮紅或黯紅伴有血塊，帶下色黃，口苦咽干，小便短澀，舌紅苔黃脈滑數。輸卵管或有粘連、或有積水、或通而不暢。王氏婦科認為輸卵管有積水或通而不暢多屬于慢性炎癥，中醫(yī)病因為濕熱之邪壅塞胞宮胞脈，致輸卵管阻塞不通。治法上從“濕熱”立論。清熱除濕的藥物以兼有抗炎抑菌藥理作用為佳。驗案1中，首用易黃湯為基礎加減治療帶下。王氏婦科認為，女性帶下若不及時治療，病程遷延日久，與不孕密切相關。二診時，患者帶下病癥狀緩解，表現(xiàn)為“瘀”象，考慮患者素有濕熱之邪，認為濕熱之邪壅塞與胞宮胞脈，導致輸卵管不通。治法采用清熱利濕，活血化瘀之法。濕熱邪氣容易阻滯氣機，應用清熱除濕藥物再結合行氣藥，氣行則血行。藥用大血藤、敗醬草清熱除濕；赤芍、丹參活血化瘀；延胡索、川楝子行氣活血；絲瓜絡、山慈菇消癥散結。若患者素體肥胖，帶下量多，胸悶嘔惡，則配伍陳皮、香附、皂角刺、路路通等化痰除濕，白果澀腸止帶；患者有經前腹痛，痛時拒按，配伍赤芍、香附等行氣活血；諸藥配伍共奏除濕通絡之效。三診時，加入羌活，因其走行腎經，可激發(fā)腎中陽氣，促進排卵，又含有酚類化合物，抗菌消炎作用強。驗案2中，辨證患者為濕熱壅塞，故治法上也采用除濕之法。所不同之處，王氏中醫(yī)婦科，在臨床上，發(fā)現(xiàn)輸卵管阻塞性不孕久病患者，很多有氣虛之象，酌加黃芪、黨參等補氣之品，每每獲效。考慮女性特殊生理特點，用藥時間均在非經期使用，用藥方法上，采用中藥保留灌腸，使加快局部血液循環(huán)，軟化病灶，恢復輸卵管功能。此外，發(fā)生輸卵管妊娠的患者，輸卵管纖毛擺動頻率及平滑肌活動低，與低腎上腺素水平相關，高水平孕激素、吸煙也是相關原因。感染沙眼衣原體、淋球菌等病原體引起的慢性炎癥，產生免疫反應，輸卵管產生永久性瘢痕組織。輸卵管微環(huán)境的改變、細胞因子的作用等原因都可引起輸卵管妊娠[10]。臨床應用活血祛瘀的中藥，可減少炎性滲出，改善微循環(huán)。與輸卵管再通術等治療方法中西醫(yī)結合，可提高患者治療后宮內妊娠的成功率，降低再梗阻的發(fā)生率。