基于患者最佳利益原則完善我國(guó)醫(yī)療委托代理制度

■ 李小松 茍 雪 羅 剛

醫(yī)療決定權(quán)具有明顯的人格權(quán)特征，其適當(dāng)行使對(duì)于保障患者生命健康和維護(hù)其個(gè)人尊嚴(yán)都具有重要意義。因此，醫(yī)療決定權(quán)的行使當(dāng)以權(quán)利人本人行使為原則，以他人代理行使為補(bǔ)充。對(duì)此，我國(guó)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例》）第十三條規(guī)定，需要實(shí)施手術(shù)或者開(kāi)展某些特殊檢查、特殊治療的，原則上需向患者本人告知并由其自主做出決定。但筆者發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療實(shí)務(wù)中，由他人代患者行使醫(yī)療決定權(quán)的現(xiàn)象普遍存在；即使是意識(shí)清醒的成年患者，醫(yī)生也會(huì)傾向于聽(tīng)取患者家屬的意見(jiàn)。在此情形下，為了避免由此可能產(chǎn)生的法律風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛，患者通常被引導(dǎo)簽署授權(quán)委托書(shū)，以賦予其家屬行使醫(yī)療決定權(quán)以正當(dāng)性依據(jù)。然而在醫(yī)療決定權(quán)代理行使過(guò)程中，患者生命健康和人格尊嚴(yán)常因代理人認(rèn)知水平、道德風(fēng)險(xiǎn)等因素而面臨威脅。因此，規(guī)范醫(yī)療決定權(quán)的委托代理及其代理權(quán)的行使對(duì)于保護(hù)患者生命健康權(quán)、維護(hù)其人格尊嚴(yán)有著重要意義。

1 醫(yī)療委托代理及其理論基礎(chǔ)

1.1 醫(yī)療委托代理內(nèi)涵

民法上的委托代理是一種契約行為，是指委托人與代理人通過(guò)書(shū)面或者口頭形式訂立契約，允許代理人以委托人的名義在授權(quán)范圍內(nèi)進(jìn)行民事活動(dòng)，由此產(chǎn)生的結(jié)果由委托人承擔(dān)。醫(yī)療委托代理則是基于醫(yī)療服務(wù)關(guān)系而產(chǎn)生的委托代理關(guān)系，是民事委托代理的一種特殊形式，通常發(fā)生在患者與其近親屬之間。在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，患者將涉己醫(yī)療決定權(quán)委托給代理人行使，使患者免于因醫(yī)療過(guò)程中無(wú)法聽(tīng)取患者意見(jiàn)或因遭遇醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)人決定，而導(dǎo)致醫(yī)療過(guò)程無(wú)法繼續(xù)，甚至人身?yè)p害的不良后果。

如前所述，患者對(duì)涉己醫(yī)療干預(yù)行為的決定權(quán)原則上應(yīng)由權(quán)利人自己行使。但因大多數(shù)疾病具有侵襲性以及醫(yī)療行為的侵入性特征，加之心理壓力、專(zhuān)業(yè)障礙等多種因素的共同作用，患者可能很難獲悉并理解需要自己所決定的事項(xiàng)，更不能據(jù)此理性做出最有利于自身的決定，甚至是暫時(shí)喪失或部分喪失決定能力。此時(shí)若仍然堅(jiān)持醫(yī)療自主決定權(quán)的排他性，反而會(huì)導(dǎo)致患者更大的利益損害，這亦與患者自主決定權(quán)設(shè)置之初衷背道而馳。因此，在患者存在喪失自主決定能力的可能時(shí)，允許權(quán)利人將醫(yī)療決定權(quán)委托給他人代為行使，對(duì)于保護(hù)患者利益而言是必要的。

1.2 醫(yī)療委托代理的理論基礎(chǔ)

1.2.1 委托代理理論。委托代理理論是建立在非對(duì)稱(chēng)信息博弈論基礎(chǔ)上的制度經(jīng)濟(jì)學(xué)契約理論的主要內(nèi)容之一；所謂“非對(duì)稱(chēng)信息”是指由于不同主體在稟賦、能力、機(jī)會(huì)等方面差異，使得各自擁有的信息之間不對(duì)稱(chēng)。委托代理關(guān)系就是在非對(duì)稱(chēng)信息基礎(chǔ)之上形成的、委托代理理論的主要內(nèi)容；是當(dāng)權(quán)利人由于知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和能力等方面的原因難以獨(dú)立行使其權(quán)利的同時(shí)，又存在一批具備代他人行使權(quán)利的能力和條件的代理人[1]，權(quán)利人為了利用這種優(yōu)勢(shì)以實(shí)現(xiàn)自身利益的最優(yōu)化，通過(guò)契約與對(duì)方建立聯(lián)系，授予代理人一定權(quán)利、給予一定利益，使其為自己服務(wù)，并對(duì)其在權(quán)限范圍內(nèi)所為行為享受利益、承擔(dān)責(zé)任的一種契約關(guān)系。

在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，患者本人因受疾病、心理等多重負(fù)面因素的共同影響，其意識(shí)和行為都必然受到一定程度的限制，難以做出最符合自身利益需求的決定。此時(shí)，相較于患者本人，其家屬、朋友等信賴(lài)關(guān)系人更有能力、精力在獲取更充分的醫(yī)療信息基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)理性思考，做出更加符合患者利益的決定，使患者的生命安全和身體健康不因其自身的非理性決定或無(wú)法決定而致?lián)p害。

1.2.2 意思自治原則。意思自治是私法的核心價(jià)值取向，指在私法規(guī)范的范圍內(nèi)，民事主體可以基于其自由意志進(jìn)行民事活動(dòng)，它強(qiáng)調(diào)人的自主性。然而，由于不同個(gè)體的主客觀條件不同，在應(yīng)對(duì)特定事項(xiàng)時(shí)不同主體的決定能力存在差異，此時(shí)若一味堅(jiān)持由權(quán)利人親自行使，則反而不利于對(duì)其權(quán)益的保護(hù)。所以為豐富自主決定權(quán)的內(nèi)涵，使權(quán)利人意思自治得以充分實(shí)現(xiàn)，自主決定權(quán)不僅體現(xiàn)為“允許當(dāng)事人依其自由意思親自做出法律行為”，還包含“權(quán)利人可依其自由意志授權(quán)他人代為做出法律行為”。因此，在醫(yī)療委托代理關(guān)系中，患者將涉己醫(yī)療干預(yù)的決定權(quán)交由他人行使時(shí)，其受托人的選任、授權(quán)范圍以及其他相關(guān)事項(xiàng)都由自己決定，體現(xiàn)了患者本人的自由意志；代理人在授權(quán)范圍內(nèi)行使權(quán)利同樣是患者自由意志的實(shí)現(xiàn)方式。

2 我國(guó)醫(yī)療委托代理存在的主要問(wèn)題

2.1 患者自主決定權(quán)未成為法律認(rèn)可的基本權(quán)利

國(guó)際上，患者自主決定權(quán)經(jīng)過(guò)一個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，至今在醫(yī)療領(lǐng)域已被廣泛認(rèn)可，并得以充分保障[2]。我國(guó)患者“自主決定權(quán)”從最早涉及患者知情同意權(quán)的《醫(yī)院工作制度》第四十條，到《條例》第十三條，再到《民法典》第一千二百一十九條等若干規(guī)定，我國(guó)有關(guān)患者知情同意權(quán)的規(guī)定呈現(xiàn)出越來(lái)越精細(xì)化的趨勢(shì)，所考慮的情況也更加全面周到。但其核心仍停留在“介紹”“告知”“同意”“說(shuō)明”等詞上；并且這些規(guī)定均是從規(guī)制醫(yī)方行為的角度來(lái)對(duì)醫(yī)方應(yīng)盡義務(wù)做出規(guī)定，片面強(qiáng)調(diào)醫(yī)方所應(yīng)盡的告知說(shuō)明義務(wù)而忽視患者所享有的主動(dòng)、自主決定的權(quán)利。雖然在《條例》中首次出現(xiàn)“自主作出決定”一詞，但其僅是較低層級(jí)的行政法規(guī)，并且這種“自主決定”仍被限制在醫(yī)生所告知的范圍內(nèi)。在基本法中，“自主決定權(quán)”依然沒(méi)有被認(rèn)可為一項(xiàng)法定權(quán)利而被囊括入患者權(quán)利之范疇中[3]。

2.2 委托雙方主體范圍不明確

2.2.1 委托人范圍界定不清。如前所述，我國(guó)當(dāng)前對(duì)患者決定權(quán)的保護(hù)體現(xiàn)為對(duì)其知情同意權(quán)的法律保障。在此情形下，享有知情同意權(quán)的主體就當(dāng)然成為了醫(yī)療決定權(quán)的主體。然而，我國(guó)法律關(guān)于患者獨(dú)立行使知情同意權(quán)的規(guī)定也并不明確。如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十六條“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果”；《民法典》第一千二百一十九條“不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明”；《醫(yī)師法》第二十五條“不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意”。由于這些條文中的“不宜向患者說(shuō)明”“應(yīng)該避免不利后果”等措辭非常原則且模糊，沒(méi)有明確清晰的界限[4]，醫(yī)生在實(shí)際操作中沒(méi)有客觀“度”的依據(jù)，難以確定患者的心理承受能力；加之患者家屬更有可能成為醫(yī)療糾紛主體以及受傳統(tǒng)的“家庭本位”思想的影響，醫(yī)生通常傾向于優(yōu)先考慮患者家屬的意見(jiàn)，將“不宜向患者說(shuō)明的情形”擴(kuò)大化、將判斷患者缺失決定能力的標(biāo)準(zhǔn)模糊化，擴(kuò)大近親屬代為醫(yī)療決定的范圍，以減小因此產(chǎn)生糾紛的風(fēng)險(xiǎn)[5]。所以在患者入院時(shí)，醫(yī)生一般不考慮患者能否自行行醫(yī)療決定權(quán)，通常都會(huì)積極引導(dǎo)患者簽署授權(quán)委托書(shū)，“交出”自己的權(quán)利。

2.2.2 代理人主體資格不明。在社會(huì)生活中，個(gè)人與其近親屬通常是一個(gè)利益共同體，有著緊密的互相信任關(guān)系和生活扶助關(guān)系，因主體生命健康遭受?chē)?yán)重?fù)p害的不利后果，往往需要其近親屬共同承擔(dān)。在醫(yī)療委托代理中，因代理人行使的權(quán)利是以患者的人身為客體，因此我國(guó)法律將患者知情同意權(quán)替代行使的主體范圍限定為其“近親屬”。當(dāng)然，近親屬作為患者的代理人其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在：近親屬與患者密切接觸，通常更了解患者的生理和心理狀態(tài)及其他主客觀條件，通過(guò)和醫(yī)生交流，在接收并理解相關(guān)信息的基礎(chǔ)上最能夠做出符合委托人利益的決定[6]。

但在醫(yī)療過(guò)程中，在短時(shí)間內(nèi)醫(yī)生無(wú)法確定委托人與代理人之間是否為近親屬，更無(wú)法了解兩者之間是否關(guān)系密切、互相信任、有無(wú)矛盾以及是否存在利益糾紛？同時(shí)也無(wú)法確定被委托人的認(rèn)識(shí)能力狀況、能否順利與醫(yī)生交流，以及時(shí)做出最有利于患者本人的決定？一旦代理人由于自身素質(zhì)較低、道德風(fēng)險(xiǎn)等做出明顯不利于甚至完全背離患者利益的決定時(shí)，不僅使患者的主體性和個(gè)人尊嚴(yán)得不到保障，甚至是以患者的生命健康為代價(jià)。

2.3 委托代理的效力時(shí)間范圍過(guò)寬

關(guān)于醫(yī)療委托代理合同的時(shí)間效力問(wèn)題，僅《民法典》關(guān)于民事委托代理的一般規(guī)定可作為參照——代理期間屆滿或者代理事務(wù)完成時(shí)委托代理終止，即當(dāng)事人事先對(duì)醫(yī)療委托代理合同的時(shí)間效力作了約定時(shí)從其約定。但在實(shí)踐中，大多醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)對(duì)委托的時(shí)間效力都籠統(tǒng)表述“住院期間”，有的甚至完全未提及。若將患者一次就醫(yī)過(guò)程看作是一個(gè)完整的事項(xiàng)，或視作當(dāng)事人約定的期間，此時(shí)醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)中“住院期間”這一“約定”則是明確且合理的。代理人在此期間內(nèi)行使代理權(quán)就可被視作是為完成一項(xiàng)代理事務(wù)或在約定期限內(nèi)行使代理權(quán)，其效力因此得以貫穿整個(gè)診療過(guò)程。但由于醫(yī)療服務(wù)期限不確定，尤其是需要住院治療的患者，若患者本人在這此期間具有相應(yīng)的意識(shí)與決定能力，且對(duì)涉己醫(yī)療行為做出了決定時(shí)，代理行為的效力應(yīng)當(dāng)如何認(rèn)定？尤其是在代理行為與患者自主行為相沖突時(shí)，應(yīng)當(dāng)以何者為依據(jù)？

對(duì)于此問(wèn)題，尚存有制定法漏洞。雖然通說(shuō)認(rèn)為在患者意識(shí)清晰、能夠自主做決定時(shí)，應(yīng)當(dāng)以權(quán)利人本人的意思表示為準(zhǔn)；但在醫(yī)患關(guān)系中，因患者家屬更可能成為醫(yī)患糾紛的主體，醫(yī)方為規(guī)避糾紛，并不會(huì)因患者本權(quán)利的行使而否定代理權(quán)的效力，反而可能會(huì)以委托存在為由否定患者本人權(quán)利的行使。因此，若以“住院期間”作為授權(quán)委托的有效期間，當(dāng)代理權(quán)的行使與本權(quán)利相沖突且不利于權(quán)利人時(shí)，若仍對(duì)此間所為代理行為的效力一并予以肯定，明顯有?！耙馑甲灾巍钡乃椒ㄔ瓌t；若由此造成患者人身?yè)p害，對(duì)其也明顯不公平。

2.4 代理權(quán)過(guò)寬且無(wú)特別限制

在委托代理中，有限的授權(quán)范圍和嚴(yán)格的代理限制措施對(duì)于防止權(quán)利濫用、保護(hù)委托人利益而言是必要的。但在醫(yī)療實(shí)務(wù)中，授權(quán)委托書(shū)模板通常由醫(yī)院提供，其中有關(guān)授權(quán)的內(nèi)容，或列舉住院期間可能出現(xiàn)的需要向患者告知與決定的全部事由，或直接簡(jiǎn)單表述為“全權(quán)委托”“代理行使知情同意權(quán)”，抑或是“代行使住院期間診療中涉及病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院實(shí)施保護(hù)性措施時(shí)等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等”，其授權(quán)范圍明顯過(guò)于寬泛、籠統(tǒng)。同時(shí)，關(guān)于醫(yī)療代理權(quán)的行使，除了民法做出了一般性規(guī)定外，并無(wú)特別法依據(jù)；在應(yīng)然層面當(dāng)存在于醫(yī)療委托代理之中的限制性措施，實(shí)際上并未規(guī)定于我國(guó)法律法規(guī)之中。如我國(guó)《民法典》第一千二百一十九條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在無(wú)法取得患者及其家屬的意見(jiàn)時(shí)，有權(quán)采取緊急醫(yī)療措施；但在“能取得患者或者其代理人意見(jiàn)，但該意見(jiàn)明顯不利于患者”的情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否可以采取緊急醫(yī)療措施未做任何規(guī)定；此外，《民法典》關(guān)于代理終止的情形也未將“代理人行使代理權(quán)明顯不利于本人”的情形納入其中。

也就是說(shuō)，由于對(duì)醫(yī)療代理權(quán)的行使缺乏適當(dāng)?shù)南拗?，使得患者一旦簽署了授?quán)委托書(shū)，就相當(dāng)于把對(duì)個(gè)人生命健康的處置權(quán)部分交由了代理人，即使代理人不慎甚至是故意做出了不利于被代理人的決定，在委托人撤銷(xiāo)其委托之前，醫(yī)生都無(wú)權(quán)直接改變其決定[7]。雖然依民法的一般規(guī)定，代理人不當(dāng)履職造成被代理人損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。但是這種責(zé)任通常是以財(cái)產(chǎn)為負(fù)擔(dān)，而對(duì)患者卻會(huì)造成難以彌補(bǔ)的身體創(chuàng)傷甚至是以生命代價(jià)，這對(duì)患者而言明顯是不公平的。

3 完善醫(yī)療授權(quán)委托制度對(duì)策

3.1 確立“患者最佳利益”原則

隨著人權(quán)理念的發(fā)展，在許多領(lǐng)域內(nèi)，“意思自治”已從一種私法理念上升為以人格權(quán)為依據(jù)的權(quán)利。當(dāng)以人格權(quán)為依據(jù)的意思自治進(jìn)入人身管理的領(lǐng)域時(shí)，它開(kāi)始強(qiáng)調(diào)權(quán)利人的自主性，使得民法中對(duì)意思能力缺損者的保護(hù)制度——用他人的理性選擇代替本人的價(jià)值取向，就失去了正當(dāng)性依據(jù)[5]。因?yàn)橐馑寄芰θ睋p者雖不能親自行使權(quán)利，但仍存在自主行使權(quán)利所欲體現(xiàn)的個(gè)體價(jià)值追求和人格尊嚴(yán)這種關(guān)鍵權(quán)益的要求。

基于此，在醫(yī)療委托代理制度中，就應(yīng)當(dāng)確立“患者最佳利益”原則——當(dāng)代理人代意思能力缺損的患者決定相關(guān)醫(yī)療事務(wù)時(shí)，代理人僅作為患者實(shí)現(xiàn)自身權(quán)益的輔助人，應(yīng)盡最大可能探求其自身價(jià)值偏好和意愿，以幫助其實(shí)現(xiàn)個(gè)人自主決定權(quán)下的利益、維護(hù)其主體性和個(gè)人尊嚴(yán)[8]，以實(shí)現(xiàn)委托人主客觀利益最大化為目的。

但在醫(yī)療過(guò)程中患者通常處于意識(shí)能力缺損狀態(tài)，而醫(yī)生對(duì)與患者的了解也僅限于其當(dāng)前身體健康狀況，兩者均無(wú)法判斷所做之決定是否滿足患者的主觀需求與客觀利益。所以“患者最佳利益”的判斷，應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員向代理人或者其他家屬認(rèn)真履行告知義務(wù)之后，提供可選擇的診療方案，由代理人或其他家屬結(jié)合患者的其他主客觀因素做出，選擇滿足“患者最佳利益”的方案。當(dāng)然，這一判斷也不能僅僅考慮患者的生命健康權(quán)，還應(yīng)當(dāng)綜合考慮其家庭經(jīng)濟(jì)情況、年齡、自身身體狀況等客觀條件以及患者本人曾有的或者可能有的個(gè)人意愿、宗教信仰等主觀因素，其判斷標(biāo)準(zhǔn)：是否符合被代理人的主觀利益和客觀利益的綜合。

3.2 明確授權(quán)委托的主體范圍

3.2.1 委托人僅為潛在意思能力缺損者?；颊叩尼t(yī)療決定權(quán)作為一項(xiàng)人格權(quán)利，應(yīng)同其他一般人格權(quán)一致——以權(quán)利人本人行使為原則，嚴(yán)格限制他人的代理行使。患者的醫(yī)療自主決定權(quán)這一價(jià)值取向已實(shí)際隱含在《條例》第十三條規(guī)定之中，其規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況……在患者處于昏迷等無(wú)法自主做出決定的狀態(tài)……等情形下，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。因此，醫(yī)療委托代理應(yīng)當(dāng)基于“患者受疾病或者診療行為影響而存在意識(shí)或者行為障礙，無(wú)法自主做出決定”而產(chǎn)生。誠(chéng)如前述，代理人代行醫(yī)療決定權(quán)時(shí)僅為患者實(shí)現(xiàn)自身權(quán)益的輔助人；當(dāng)患者本人并不因疾病或者醫(yī)療行為喪失相應(yīng)的自主決定能力時(shí)，自己就可以表達(dá)自身需求，則不需要通過(guò)代理人這一媒介來(lái)代為表達(dá)。如此一來(lái)，當(dāng)患者意思能力完整時(shí)，能最大程度體現(xiàn)對(duì)患者的尊重與保護(hù)；當(dāng)其意思能力缺損時(shí)，也不會(huì)因權(quán)利的無(wú)法行使而使生命健康權(quán)遭受威脅。

因此，醫(yī)方應(yīng)綜合考慮疾病的影響、治療手段以及治療中可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)，來(lái)判斷患者是否可能因此喪失自主決定能力，進(jìn)而需要由他人來(lái)代為行使其醫(yī)療決定權(quán)。即只有患者在診療過(guò)程中，存在因自身疾病或醫(yī)療干預(yù)行為的影響而無(wú)法自主做出決定的可能時(shí)，才應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)患者簽署授權(quán)委托書(shū)，或者在意思能力完整時(shí)簽署的委托代理合同始生效力。

3.2.2 代理人應(yīng)為能證明身份的“信任關(guān)系人”。醫(yī)療委托代理主體被限制為其“近親屬”，是基于兩個(gè)推定：其一是患者與其近親屬是一個(gè)利益共同體，近親屬會(huì)“如同己出”來(lái)維護(hù)患者權(quán)益；其二是近親屬相對(duì)受到疾病困擾的患者，更能基于理性思考做出相對(duì)科學(xué)、合理、最符合患者意圖的選擇。誠(chéng)然，這一主體范圍從作為法定代理的角度來(lái)看是合理的，但是醫(yī)療委托代理作為一種特殊的委托代理，代理人的選任和代理范圍的確定雖較一般委托代理應(yīng)當(dāng)有嚴(yán)格限制，但也應(yīng)當(dāng)在能切實(shí)保障患者權(quán)利的基礎(chǔ)上盡可能地尊重患者的自由意志，以凸顯其“契約行為”之本質(zhì)。

由于授權(quán)行為是基于患者真實(shí)的意思表示，受托人也系其自由選任，我們有理由相信患者是基于理性思考而做出的審慎選擇，以其選任的對(duì)象為代理人是符合其自身利益需求。因此在患者本人有清晰意識(shí)的狀態(tài)下，可將代理人的范圍擴(kuò)大為“信任關(guān)系人”。當(dāng)然，這種“信任關(guān)系人”并非任意，因?yàn)楫a(chǎn)于患者人身的不利后果通常需要其家屬共同承擔(dān)，所以同樣還應(yīng)體現(xiàn)對(duì)患者家屬的尊重?；诖?，筆者認(rèn)為其范圍應(yīng)限于《民法典》所規(guī)定的監(jiān)護(hù)人的兩種情形：①近親屬；②關(guān)系密切的其他親屬和朋友。

然而，該第二種情形還是存在被泛化以致患者人身健康面臨風(fēng)險(xiǎn)的可能。所以醫(yī)方作為患者權(quán)益的維系者，基于其在代理關(guān)系中的獨(dú)立地位，應(yīng)當(dāng)確?；颊邔?duì)代理人的選任和委托行為的做出都出于真實(shí)的意思表示，并且還應(yīng)讓患者對(duì)這種“信任關(guān)系”做出確認(rèn)；患者或其“信任關(guān)系人”應(yīng)當(dāng)提供相互之間的身份關(guān)系證明；在緊急情況下確不能提供證明的，經(jīng)雙方承認(rèn)并簽署書(shū)面承諾，可以進(jìn)行臨時(shí)代理，待有條件時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)重新正式委托。

3.3 以患者的決定能力確定代理行為的效力

由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)中關(guān)于委托的時(shí)間通常過(guò)于籠統(tǒng)、模糊，醫(yī)療授權(quán)委托的效力因此而貫穿于整個(gè)診療過(guò)程，且常排除本人權(quán)利的行使。在這個(gè)漫長(zhǎng)期間內(nèi)，若代理人決定與權(quán)利人意見(jiàn)不一致且明顯不利于權(quán)利人，院方仍堅(jiān)持授權(quán)委托書(shū)的效力而忽略甚至否定患者的意愿，將會(huì)侵害患者本人的生命健康權(quán)。

有學(xué)者提出醫(yī)療授權(quán)委托書(shū)應(yīng)該同普通民事授權(quán)委托書(shū)一樣注明生效與終止時(shí)間；授權(quán)期滿仍需代理的，由患者再次簽署授權(quán)委托書(shū)。然由于疾病發(fā)展難以預(yù)估，醫(yī)療意外也具有不可預(yù)見(jiàn)性，當(dāng)代理終止與醫(yī)療意外同時(shí)存在，患者權(quán)利保障將存在真空期。委托代理合同作為諾成合同，過(guò)度強(qiáng)調(diào)從具體時(shí)點(diǎn)去判斷其合同效力存在著諸多困難，也將破壞代理關(guān)系的穩(wěn)定性，而通過(guò)對(duì)具體代理行為的效力分別進(jìn)行認(rèn)定則能避免這一問(wèn)題。因?yàn)榇頇?quán)的存在并不排斥本權(quán)的行使及其效力，當(dāng)本人與代理人同時(shí)行使權(quán)利時(shí)，若兩者之間存在沖突，則可基于意思自治原則推定代理人為無(wú)權(quán)代理、越權(quán)代理或不當(dāng)履行代理職責(zé)，僅需否定其具體的代理行為而不必觸其根基否定代理合同的效力。所以，即使委托書(shū)約定委托的時(shí)間為“住院期間”，在此期間內(nèi)委托合同均有效，但此期間內(nèi)代理人的行為并非當(dāng)然有效；當(dāng)患者本人有決定能力且做出醫(yī)療決定時(shí)，原則上以患者本人意見(jiàn)為準(zhǔn)，代理行為不發(fā)生效力。

3.4 限制代理權(quán)及其行使

3.4.1 通過(guò)患者“預(yù)決策”，縮小委托范圍。如前所述，患者的自主決定權(quán)除有保持身體健康、完整的價(jià)值之外，亦能體現(xiàn)個(gè)人生命價(jià)值和人格尊嚴(yán)，缺乏決定能力的患者仍存在體現(xiàn)其主體性和個(gè)人尊嚴(yán)的需求。因此，當(dāng)代理人代為行使醫(yī)療決定權(quán)時(shí)，應(yīng)該努力探尋患者可能的意思表示與價(jià)值追求，在尊重其生命價(jià)值的基礎(chǔ)上維護(hù)其主體尊嚴(yán)。所以在采取醫(yī)療措施之前，可以通過(guò)患者預(yù)決策來(lái)確定患者的權(quán)利需求、固定患者的主觀偏好。此時(shí)就需要醫(yī)生加強(qiáng)預(yù)估與告知，將現(xiàn)有的病情狀況、可能的醫(yī)療措施、潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等信息盡可能地告知患者并取得其意見(jiàn)。此外，還應(yīng)就代理人選任、代理方式選擇、代理事項(xiàng)要求等做出安排；對(duì)于無(wú)法預(yù)知的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，患者也應(yīng)當(dāng)積極地告知其個(gè)人主觀意愿及價(jià)值偏好?；诖耍砣嗽谛惺勾頇?quán)時(shí)，僅需作為患者權(quán)利的輔助人，在預(yù)決策事項(xiàng)范圍內(nèi)發(fā)揮“意愿表達(dá)媒介”的作用。在患者未做出預(yù)先決策的情形下，也可以依據(jù)已作之決策推定其可能的行為；即使不能推測(cè)出患者個(gè)人意愿，也應(yīng)當(dāng)最大程度地尊重生命價(jià)值，挽救其生命。這樣，既能明確并限制了代理的權(quán)限，也提高了代理權(quán)行使的合理性；既保障患者的生命健康權(quán)，又維護(hù)了其個(gè)人尊嚴(yán)。

3.4.2 通過(guò)強(qiáng)制性規(guī)定直接限制代理人代理權(quán)的行使。在私法領(lǐng)域，在現(xiàn)代權(quán)利意識(shí)的促進(jìn)下，“法無(wú)禁止即可為”被奉為圭臬，權(quán)利以法律的義務(wù)性規(guī)定為其邊界。所以通過(guò)立法規(guī)定在特定情況下代理人必須為或者不得為，以及以何種手段、何種方法作為，以劃定醫(yī)療委托代理權(quán)的邊界，對(duì)防止代理權(quán)的不當(dāng)行使損害本人利益而言是必要且不可或缺。例如美國(guó)1984年制定的《The Baby Doe Regulations》中規(guī)定：父母只有在三種情形下才可以拒絕對(duì)孩子的治療：①孩子處于長(zhǎng)期不可逆的昏迷狀態(tài)；②治療只是延后死亡；③治療無(wú)法使病患生存、是不人道的[4]。

當(dāng)然，在通過(guò)法律手段加強(qiáng)對(duì)代理行為限制的同時(shí)還應(yīng)當(dāng)注意，在私法領(lǐng)域設(shè)置過(guò)多的權(quán)利負(fù)擔(dān)，反而有可能限制患者自主決定權(quán)的行使，不利于實(shí)現(xiàn)主體的意思自治。所以，限制代理權(quán)行使的強(qiáng)制性規(guī)定應(yīng)限于部分特殊情形或者委托代理人做出的決定明顯不利于委托人利益，抑或是被委托人不為某種行為將會(huì)導(dǎo)致委托人處于危險(xiǎn)之中的情形。

3.4.3 醫(yī)師對(duì)代理行為的監(jiān)督與矯正?！坝欣瓌t”和“不傷害原則”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要原則[5]，因此醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)決定通常被視為是有利于患者的；即使是他人代行醫(yī)療決定時(shí)，醫(yī)師也并非可以置之事外，因?yàn)槿魏蔚尼t(yī)療決定最終都需要醫(yī)師來(lái)執(zhí)行，此時(shí)醫(yī)師完全可通過(guò)專(zhuān)業(yè)知識(shí)來(lái)判斷其可能產(chǎn)生的后果。所以無(wú)論醫(yī)療決定由誰(shuí)做出，醫(yī)生均對(duì)患者的生命健康的保障與實(shí)現(xiàn)負(fù)有重要責(zé)任。此時(shí)醫(yī)生可以其獨(dú)立、專(zhuān)業(yè)的判斷，對(duì)醫(yī)療決定的代理行使進(jìn)行合理監(jiān)督，以幫助保障患者利益的實(shí)現(xiàn)。

但由于醫(yī)療決定權(quán)的代理行使也體現(xiàn)了患者的自由意志，若過(guò)度強(qiáng)調(diào)醫(yī)師在維護(hù)患者生命健康的職責(zé)和義務(wù)而對(duì)代理行為妄加干涉，將再次落入醫(yī)療家長(zhǎng)主義的桎梏之中，使患者權(quán)利形同虛設(shè)，也不利于保持醫(yī)師執(zhí)業(yè)的獨(dú)立性。所以醫(yī)生的監(jiān)督只能是對(duì)代理結(jié)果的監(jiān)督，而不能對(duì)代理行為恣意干預(yù)，即僅當(dāng)依代理人的決定將使本人遭受損害時(shí)，醫(yī)師可以基于“最佳利益原則”推定患者的“求生”意愿[9]，做出以下干涉：①當(dāng)除現(xiàn)代理人以外還存在適格主體時(shí)，應(yīng)引導(dǎo)、協(xié)助患者重新做出委托；若患者此時(shí)欠缺意識(shí)能力，可在醫(yī)務(wù)人員的引導(dǎo)與監(jiān)督下，由原代理人轉(zhuǎn)委托，并事后征求患者的同意；若患者不同意，則由其重新選任。②當(dāng)無(wú)其他適格主體時(shí)，或者適格主體不能或不愿代理時(shí)，醫(yī)方應(yīng)排除明顯有悖于患者最佳利益的決定，視為不能取得患者及其家屬的意見(jiàn)，依《民法典》第一千二百二十條之規(guī)定采取強(qiáng)制醫(yī)療措施，積極履行救治義務(wù)。

當(dāng)然，為平衡“保護(hù)患者權(quán)利”和“防止醫(yī)師權(quán)利濫用”之間的沖突，還應(yīng)當(dāng)對(duì)“求生”推定范圍進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕缍?。因?yàn)椋暨^(guò)度強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的保護(hù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可能因追求經(jīng)濟(jì)，而濫用權(quán)利；反之，若片面強(qiáng)調(diào)防止醫(yī)生的權(quán)利濫用，則會(huì)使醫(yī)生“畏手畏腳”而使患者得不到應(yīng)有的保護(hù)。因此“求生推定”適用于“患者病情危急，如不及時(shí)采取特定的救治措施將會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重?fù)p害”則能實(shí)現(xiàn)兩者之間的平衡。