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    中耳膽脂瘤行乳突根治術(shù)中保留外耳道后壁完整性的意義

    2023-01-05 16:06:06李茜吳松林
    聽力學(xué)及言語疾病雜志 2022年2期
    關(guān)鍵詞:膽脂瘤乳突鼓室

    李茜 吳松林

    中耳膽脂瘤是耳鼻喉科常見、多發(fā)病,乳突病變切除術(shù)及鼓室成形術(shù)是主要的治療方法,其目的是徹底清除病變組織避免復(fù)發(fā),減少術(shù)后術(shù)腔清理及再感染率,最大程度保護(hù)外耳及中耳的正常解剖生理,同時(shí)進(jìn)行聽力重建以提高術(shù)后聽力[1]。2016年起在部分中耳膽脂瘤患者的乳突根治手術(shù)中保持外耳道后壁完整,取患者自體耳屏軟骨修復(fù)重建上鼓室,遠(yuǎn)期隨訪膽脂瘤復(fù)發(fā)率低,聽力恢復(fù)好,現(xiàn)就該術(shù)式的手術(shù)技巧及療效報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1臨床資料 回顧性分析2016年1月~2019年1月在張家界市人民醫(yī)院耳鼻喉科接受手術(shù)治療(術(shù)中均保留耳道后壁完整)、術(shù)后病理檢查確診為中耳膽脂瘤的140例(140耳,左耳63例,右耳77例)患者的臨床資料,其中男85例,女55例;年齡12~68歲,平均40.2±15.4歲;病程2~40年,平均8.6±12.3年。所有病例根據(jù)聽力學(xué)檢査及中耳乳突CT結(jié)果,按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)中耳炎分類標(biāo)準(zhǔn)[2]診斷為中耳膽脂瘤,外耳道后壁未被膽脂瘤破壞,其中松弛部穿孔或內(nèi)陷101例,邊緣性穿孔29例,鼓膜大穿孔10例;傳導(dǎo)性聽力損失98例,混合性聽力損失37例,感音神經(jīng)性聽力損失5例,術(shù)前0.5、1.0、2.0 kHz氣導(dǎo)平均聽閾45.59±6.49 dB HL,平均氣骨導(dǎo)差(ABG)30.8±11.82 dB。

    1.2手術(shù)方法 ①全麻后,常規(guī)耳后切口,電鉆磨除乳突表面骨質(zhì),留取未帶病灶組織的骨粉備用;②上鼓室入路斷橋,磨除部分外耳道后壁達(dá)鼓竇入口平面,充分暴露上鼓室,探查聽骨鏈,根據(jù)情況保留鐙骨及錘骨柄;③徹底清除乳突、鼓竇、鼓室等病灶;④取耳屏軟骨-軟骨膜修補(bǔ)鼓膜,上鼓室填充含地塞米松明膠海綿,選取合適大小耳屏軟骨碎片重建上鼓室外側(cè)壁及外耳道后壁,耳屏軟骨膜覆蓋加固;⑤同期以純鈦合金全聽骨贗復(fù)物(TORP)或部分聽骨贗復(fù)物(PORP)行聽骨鏈重建;⑥乳突腔填充含地塞米松明膠海綿,備用骨粉重建乳突外側(cè)壁,封閉乳突;⑦明膠海綿及碘仿紗條填塞外耳道。140例中以鈦合金聽骨贗復(fù)物重建聽骨鏈105例(TORP39例,PORP66例)。

    1.3術(shù)后隨訪 術(shù)后定期隨訪6~36個(gè)月,分析術(shù)后一月言語頻率氣、骨導(dǎo)聽閾,與術(shù)前比較;觀察術(shù)腔上皮化、干耳時(shí)間及鼓膜愈合、術(shù)后復(fù)發(fā)等情況。

    1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件對(duì)手術(shù)前后純音平均聽閾(PTA)行t檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    2.1手術(shù)創(chuàng)面愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生率 患者術(shù)后每周復(fù)查一次,140例中,121例(約86.43%,121/140)外耳道、鼓膜形態(tài)恢復(fù)良好,上皮化時(shí)間1~2月;術(shù)后出現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)或并發(fā)癥者共19例,占13.57%,其中,2例術(shù)后耳后切口出現(xiàn)紅腫滲液,予以抗感染治療后痊愈;3例鼓膜邊緣小穿孔,早期以碎明膠海綿填塞小穿孔,予以搭橋后穿孔愈合;7例術(shù)后上鼓室處上皮化稍內(nèi)陷,但無回縮袋形成,尚在門診定期隨訪;4例術(shù)后1年內(nèi)中耳腔膽脂瘤復(fù)發(fā),予以再次手術(shù)后無復(fù)發(fā);3例植入鈦合金人工聽小骨半年后脫出,均再次行手術(shù)植入聽小骨,其中1例于1年后再次脫出后鼓膜穿孔愈合,未再行手術(shù),余2例恢復(fù)良好。

    2.2患耳手術(shù)前后PTA比較 術(shù)后一個(gè)月0.5、1.0、2.0 kHz平均氣導(dǎo)聽閾34.42±6.19 dB HL,平均氣骨導(dǎo)差(ABG)15.69±6.41 dB, 術(shù)后ABG縮小11.59±10.1 dB,手術(shù)前后ABG比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

    3 討論

    中耳膽脂瘤以手術(shù)治療為主,根據(jù)外耳道后壁保留情況,分為開放式乳突根治術(shù)(CWD)和完璧式乳突根治術(shù)(CWU)兩種基本術(shù)式,前者手術(shù)操作空間大,上鼓室、面神經(jīng)隱窩、鼓室及鼓竇的視野良好,易徹底清除病變組織,但由于該術(shù)式極大程度的改變了外耳道及中耳的解剖生理,留下一個(gè)較大的與外界相通的術(shù)腔,需定期清理術(shù)腔堆積的上皮,并有可能導(dǎo)致感染及復(fù)發(fā);此外過于寬大的耳甲腔在外觀上也有一定的缺陷。而CWU術(shù)式保持了外耳道后壁的完整性,在清除病灶后更致力于聽力重建,但由于術(shù)野受限,有可能導(dǎo)致上鼓室、面神經(jīng)隱窩等處病灶清除不徹底,術(shù)后復(fù)發(fā)率相對(duì)較高[3]。隨著術(shù)式的改進(jìn),2009年Kang等[4]提出了在保持外耳道后壁完整的基礎(chǔ)上同時(shí)行上鼓室盾板切除,并以軟骨封閉重建這種術(shù)式治療中耳膽脂瘤,本組對(duì)象即采用了該術(shù)式,其操作要點(diǎn)是切除上鼓室盾板,使中上鼓室成為一相連空腔,以便于徹底清除上鼓室前隱窩、聽小骨周圍病變及殘余聽小骨,完整的外耳道后壁則避免了開放手術(shù)所造成的過大術(shù)腔,減少了外耳道的創(chuàng)傷,顯著縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。本文121例術(shù)腔上皮化時(shí)間為1~2月。

    既往對(duì)于已切除的上鼓室外側(cè)壁修復(fù)方法有兩種[5]:一種是通過保留上鼓室原本的空間,進(jìn)行外側(cè)壁修復(fù)重建,材料主要有骨板及軟骨[6,7],應(yīng)用骨板和軟骨重建外耳道外側(cè)壁可減少術(shù)后上鼓室回縮袋的發(fā)生,但仍有文獻(xiàn)報(bào)道這種保留上鼓室空間的重建有膽脂瘤復(fù)發(fā)的機(jī)率[8,9],原因可能是重建后的上鼓室空間形成負(fù)壓,引起毛細(xì)血管擴(kuò)張,粘膜水腫增厚或形成肉芽,導(dǎo)致膽脂瘤復(fù)發(fā);另一種方法是以自體骨粉填充,徹底封閉上鼓室及乳突腔,這種方法仍有可能形成上鼓室內(nèi)陷袋,原因是術(shù)后骨粉干燥松散,易進(jìn)入鼓室導(dǎo)致上鼓室外側(cè)壁重建失敗,且脫落的骨粉易形成硬化灶,影響術(shù)后聽力。國(guó)內(nèi)還有文獻(xiàn)報(bào)道采用耳后帶蒂肌骨膜瓣行上鼓室外側(cè)壁重建,乳突腔及上鼓室內(nèi)采用蛋白海綿填塞,術(shù)后恢復(fù)良好[10]。本研究采用耳屏軟骨重建上鼓室外側(cè)壁,再以耳屏軟骨膜覆蓋加固,因耳屏軟骨取材方便,同時(shí)具有抗感染和良好的形態(tài)保持力,不易液化,能有效避免回縮袋的形成,本組140例患者術(shù)后均無軟骨液化或感染。

    本組140例患者中,4例術(shù)后膽脂瘤復(fù)發(fā),原因可能與術(shù)中未徹底清除膽脂瘤,或與上皮細(xì)胞化生為鱗狀上皮,形成繼發(fā)性膽脂瘤有關(guān)[11],因此,對(duì)于條件允許者術(shù)中可使用耳內(nèi)鏡及顯微鏡雙鏡聯(lián)合徹底清除病灶,減少術(shù)后復(fù)發(fā)。耳后切口紅腫滲液2例,其原因可能為上鼓室、乳突腔已被重建修復(fù)封閉,且外耳道后壁完整,阻斷了感染擴(kuò)散的途徑,致使切口出現(xiàn)感染[12];3例患者術(shù)后聽小骨脫出,考慮可能與手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)癥的選擇、人工聽小骨高度過高、聽小骨與修復(fù)鼓膜的成角接觸、個(gè)體化排異[13,14]等原因有關(guān),其中1例患者先后行兩次手術(shù)植入聽小骨,術(shù)后一年內(nèi)均脫出,考慮為患者長(zhǎng)期慢性鼻竇炎,咽鼓管功能不良導(dǎo)致鼓室內(nèi)負(fù)壓,鼓膜過度內(nèi)陷與聽小骨接觸致鼓膜穿孔后聽小骨脫出;因此為防止聽小骨脫出,關(guān)鍵是適應(yīng)癥及手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,以及提高術(shù)者的手術(shù)技巧。

    本組140例患者術(shù)后言語頻率聽力較術(shù)前明顯提高,ABG較術(shù)前明顯縮小(P<0.001),說明該術(shù)式在徹底清除病變避免復(fù)發(fā)的前提下能保存或提高術(shù)后聽力。

    本研究所采取的手術(shù)方式,重點(diǎn)在于保持外耳道后壁的完整性,具有CWD、CWU的優(yōu)點(diǎn);同時(shí),切除上鼓室外側(cè)壁,便于病灶組織的徹底清除;以耳屏軟骨行上鼓室重建封閉,可有效降低術(shù)腔負(fù)壓導(dǎo)致的內(nèi)陷袋,降低膽脂瘤的復(fù)發(fā)機(jī)率,基本維持了外耳道及中耳的解剖生理結(jié)構(gòu),術(shù)后痊愈時(shí)間縮短,可有效提高或保存術(shù)后聽力,且該術(shù)式簡(jiǎn)化了手術(shù)操作的復(fù)雜程度,值得臨床推廣運(yùn)用。

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