長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度國(guó)際比較及啟示

□文/ 高曉婕

（首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 北京）

［提要］ 人口老齡化是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展到一定程度的必然現(xiàn)象。為了滿(mǎn)足老年人的護(hù)理需求，英國(guó)、德國(guó)、美國(guó)、新加坡等發(fā)達(dá)國(guó)家實(shí)施各具特色的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。本文通過(guò)簡(jiǎn)單介紹以上國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施情況，比較分析具體制度方面的內(nèi)容，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)啟示，希望對(duì)解決我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)部分試點(diǎn)城市實(shí)施中出現(xiàn)的問(wèn)題有所裨益。

世界衛(wèi)生組織對(duì)于老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)是“一國(guó)人口總數(shù)中7%以上的人口年齡在65 歲以上，或者10%以上的人口年齡在60 歲以上，就代表這個(gè)國(guó)家進(jìn)入了老齡化社會(huì)”。根據(jù)全國(guó)第七次人口普查公報(bào)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)60 歲及以上人口有2.64 億人，占到總?cè)丝诘?8.70%，其中65 歲及以上人口為1.91 億人，占到總?cè)丝诘?3.50%。隨著老年人口的增多，失能、半失能老人也隨之增加。李志宏提出，預(yù)計(jì)到2030年，失能老人人口數(shù)將達(dá)到6，168 萬(wàn)人。目前，居家養(yǎng)老仍是大多數(shù)人的主流選擇。然而家庭戶(hù)規(guī)模自1982年開(kāi)始逐年下降，一直到2020年第七次人口普查的2.62 人/戶(hù)；再者在傳統(tǒng)家庭分工下，“男主外、女主內(nèi)”，但隨著時(shí)代發(fā)展以及女性自我意識(shí)的覺(jué)醒，女性就業(yè)率逐步提高。家庭人口的減少以及女性社會(huì)參與程度的提高導(dǎo)致家庭在養(yǎng)老方面功能的弱化。老齡人口的增多、失能老人人數(shù)的增加以及家庭功能的弱化，導(dǎo)致老年人龐大的長(zhǎng)期護(hù)理需求問(wèn)題急需解決，建立法定的、統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)迫在眉睫。

然而，我國(guó)的老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)還在摸索階段，雖然在部分城市進(jìn)行試點(diǎn)，但并未形成完整、全面的制度體系。而國(guó)外很多國(guó)家自20世紀(jì)以來(lái)，陸續(xù)建立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，實(shí)施后也經(jīng)過(guò)了一系列的制度改革，對(duì)我國(guó)實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度有可借鑒之處。本文選擇英國(guó)、德國(guó)、美國(guó)、新加坡四個(gè)國(guó)家，簡(jiǎn)單介紹這四個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的具體制度內(nèi)容，并加以比較分析。在此基礎(chǔ)上，分析我國(guó)第一批長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)城市的現(xiàn)狀，進(jìn)而總結(jié)國(guó)際上在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)方面帶來(lái)的啟示。

一、國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保障制度實(shí)踐

（一）英國(guó)。英國(guó)于1975年實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理津貼計(jì)劃。英國(guó)在1991年頒布《社區(qū)照護(hù)白皮書(shū)》，逐步完善老年長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系。

英國(guó)地方政府的社會(huì)事務(wù)部門(mén)對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的具體事務(wù)進(jìn)行管理。當(dāng)有需求的公民申請(qǐng)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)時(shí)，社會(huì)事務(wù)部門(mén)會(huì)對(duì)其進(jìn)行相當(dāng)嚴(yán)格的資格認(rèn)定，并評(píng)估申請(qǐng)人的護(hù)理需求能否達(dá)到可獲得服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，以及匹配具體的服務(wù)等級(jí)。如果有更高層次的護(hù)理需求，公民可以自行購(gòu)買(mǎi)商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)，不過(guò)這是無(wú)法得到政府的資金支持的。作為福利國(guó)家，英國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度主要是由國(guó)家主辦、政府通過(guò)財(cái)政稅收買(mǎi)單，充分體現(xiàn)了福利國(guó)家的理念。

（二）德國(guó)。德國(guó)于1994年發(fā)布《護(hù)理保險(xiǎn)法》，該法案規(guī)定所有德國(guó)公民應(yīng)依法強(qiáng)制參加護(hù)理保險(xiǎn)。德國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)是一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度。

德國(guó)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)覆蓋全民，通過(guò)三方（國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人）進(jìn)行籌資，并且實(shí)施現(xiàn)收現(xiàn)付制度。其籌資與收入相關(guān)，是收入的固定比例，但給付待遇只依據(jù)評(píng)估后的護(hù)理級(jí)別來(lái)確定，和繳費(fèi)多少不相關(guān)，并且為失業(yè)者和無(wú)收入者免費(fèi)投保。在德國(guó)，能享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度待遇的主要是老年人，體現(xiàn)出年輕人向老年人的再分配。德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的服務(wù)包括居家護(hù)理和住院護(hù)理。在公民提出護(hù)理申請(qǐng)后，由醫(yī)療觀(guān)察委員會(huì)對(duì)其進(jìn)行護(hù)理分級(jí)，以此來(lái)確定保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）美國(guó)。美國(guó)是實(shí)施商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的典型國(guó)家。美國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)發(fā)展的起步主要源自1965年建立醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和醫(yī)療救助計(jì)劃制度，針對(duì)的主要是特殊人群，如殘疾人、中低收入老年人的長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題。美國(guó)于1988年出臺(tái)的《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)示范法案》，明確了商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度中各主體的權(quán)利與義務(wù)，確立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的基本條款。

美國(guó)的商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)在實(shí)施中形成了多樣化的產(chǎn)品，可以針對(duì)老年人不同的護(hù)理需求實(shí)施不同的護(hù)理計(jì)劃。服務(wù)項(xiàng)目方面，不僅包括醫(yī)療護(hù)理，還可以選擇居家護(hù)理、成人日托中心等各類(lèi)服務(wù)；在給付方式上，受益者可以選擇單日固定費(fèi)用、單日費(fèi)用賠付上限或者純現(xiàn)金賠付等形式。美國(guó)給予商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)一定的稅收政策支持，因此美國(guó)的商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展得相當(dāng)完善。

（四）新加坡。新加坡政府于2020年實(shí)施“樂(lè)齡健保計(jì)劃”，購(gòu)買(mǎi)護(hù)理保險(xiǎn)的資金來(lái)源于全國(guó)醫(yī)療儲(chǔ)蓄計(jì)劃中個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶(hù)，并且委托商業(yè)保險(xiǎn)公司具體運(yùn)作，規(guī)定個(gè)人在40 歲時(shí)自動(dòng)注冊(cè)加入該計(jì)劃。在該計(jì)劃中，女性繳費(fèi)比男性高。新加坡政府在2020年開(kāi)始推行終身護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃，針對(duì)的是所有年滿(mǎn)30 歲的新加坡公民，要求強(qiáng)制參保，并且不能退保。

新加坡的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)采用公私合作的模式，政府負(fù)責(zé)總體管理，商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)定價(jià)、銷(xiāo)售等具體運(yùn)營(yíng)行為，這樣大大提高了運(yùn)營(yíng)效率，也在一定程度上節(jié)約了行政成本。保險(xiǎn)公司也可以開(kāi)發(fā)補(bǔ)充型長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，個(gè)人可以自由選擇。而且政府會(huì)對(duì)社會(huì)弱勢(shì)群體的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)進(jìn)行補(bǔ)貼。

二、中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)現(xiàn)狀分析

（一）法律保障不充分。人力資源和社會(huì)保障部在2016年6月正式印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，選取青島市、廣州市、上海市等15 個(gè)試點(diǎn)城市，開(kāi)啟長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的探索之路。2020年9月，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，意見(jiàn)中又新增14 個(gè)試點(diǎn)城市。然而，已有的政策文件多停留在探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度、開(kāi)展和擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)層面，具體關(guān)于覆蓋范圍、籌資來(lái)源、待遇給付等方面缺乏統(tǒng)一的規(guī)定，各地呈現(xiàn)出“碎片化”特征。

（二）保障人群廣泛但仍存在漏洞。確定覆蓋范圍是推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的前提條件。從第一批的試點(diǎn)城市來(lái)看，保障人群僅包含職工醫(yī)保參保者的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)占大多數(shù)，忽略了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者，只有少數(shù)（六個(gè)）試點(diǎn)地區(qū)保障到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者。然而隨著我國(guó)人口老齡化城鄉(xiāng)倒置情況的發(fā)展，廣大農(nóng)村失能老人的護(hù)理需求大大增加，農(nóng)村更加迫切地需要建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度來(lái)抵抗失能的風(fēng)險(xiǎn)。因此，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的保障人群要覆蓋到城鄉(xiāng)居民。另外，還應(yīng)該關(guān)注非當(dāng)?shù)貞?hù)口又非當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工的失能人員的護(hù)理保障，這類(lèi)人員通常出現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的大城市。因?yàn)殚L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付多是以提供護(hù)理服務(wù)為主，這樣就導(dǎo)致這類(lèi)失能人員只能回到其戶(hù)口所在地接受保障，明顯不太現(xiàn)實(shí)，因此這成為另一個(gè)需要關(guān)注并解決的問(wèn)題。

（三）籌資機(jī)制有待進(jìn)一步完善

1、籌資渠道較為單一、且過(guò)度依賴(lài)醫(yī)?；稹脑圏c(diǎn)城市的實(shí)踐來(lái)看，盡管一些城市在試點(diǎn)實(shí)踐過(guò)程中探索多渠道籌資，并且在文件中規(guī)定長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金由個(gè)人繳費(fèi)、企業(yè)繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助三方負(fù)擔(dān)。但在實(shí)際中，大部分的城市個(gè)人以及單位均未繳費(fèi)，而且只有少數(shù)城市明確支持財(cái)政補(bǔ)貼。這表明在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資過(guò)程中，各籌資主體的責(zé)任并未真正明確，以哪些渠道為主要籌資方式、哪些渠道為補(bǔ)充籌資方式，并未真正理清。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的15 個(gè)試點(diǎn)城市都將劃轉(zhuǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金作為主要籌資渠道。雖然我國(guó)醫(yī)療基金經(jīng)過(guò)前期發(fā)展和完善有了一定的基金結(jié)余，但問(wèn)題是醫(yī)療保險(xiǎn)基金能否一直保持結(jié)余狀態(tài)，這是關(guān)乎長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金來(lái)源的可靠性問(wèn)題。

2、地區(qū)之間籌資標(biāo)準(zhǔn)不同?；I資標(biāo)準(zhǔn)是否合理，影響到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度能否持續(xù)健康發(fā)展，影響到社會(huì)公平正義。試點(diǎn)實(shí)踐中，各地籌資標(biāo)準(zhǔn)不同：一方面各試點(diǎn)規(guī)定的保障人群不盡相同；另一方面各試點(diǎn)規(guī)定的繳費(fèi)金額和比例都不相同，因此導(dǎo)致各地區(qū)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資的差距較大。以固定金額籌資的城市為例，重慶的籌資額（150元）是安慶籌資額（30 元）的5 倍，盡管有經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異的因素存在，但是不同試點(diǎn)城市之間如此大的籌資差別必然會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障水平、保障質(zhì)量和保障范圍的不同。長(zhǎng)此以往，就會(huì)在試點(diǎn)地區(qū)最終成型，并且?guī)?lái)嚴(yán)重的碎片化，不利于建立全國(guó)范圍的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

（四）待遇給付水平受限。大部分試點(diǎn)城市的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，通過(guò)現(xiàn)金補(bǔ)償、提供服務(wù)以及混合給付的方式進(jìn)行待遇給付；但無(wú)論采用哪種方式進(jìn)行給付，給付標(biāo)準(zhǔn)各不相同，部分城市是根據(jù)人群劃分確定支付的標(biāo)準(zhǔn)，部分城市是根據(jù)護(hù)理形式來(lái)制定給付標(biāo)準(zhǔn)。從試點(diǎn)城市待遇給付的比較來(lái)看，水平并不算高。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付水平直接關(guān)系失能風(fēng)險(xiǎn)的化解程度，進(jìn)而影響居民對(duì)該制度的認(rèn)可度。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付水平深受籌資機(jī)制的影響，而多元化、可持續(xù)的籌資機(jī)制還未形成，勢(shì)必會(huì)造成長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付水平的受限。另外，目前部分城市對(duì)居家護(hù)理的給付呈現(xiàn)較少的支持，僅僅有少數(shù)的試點(diǎn)城市對(duì)居家護(hù)理的給付水平高于機(jī)構(gòu)護(hù)理。提高居家護(hù)理者的待遇水平不僅能滿(mǎn)足其居家護(hù)理的愿望，而且能減輕制度的成本。因此，在完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資機(jī)制的前提下，應(yīng)適度提升待遇給付水平，并且重視居家護(hù)理。

三、啟示

（一）完善頂層設(shè)計(jì)，充分發(fā)揮政府作用。第一，從國(guó)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，多數(shù)國(guó)家都立法先行，以法律來(lái)規(guī)范長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制，有法可依地讓這些國(guó)家的老年長(zhǎng)期護(hù)理制度相對(duì)順利地步入正軌。因此，我國(guó)應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)一完善的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法，涵蓋到方方面面：如覆蓋人群、基金籌資機(jī)制、評(píng)估失能標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理服務(wù)行業(yè)的法規(guī)等。第二，為分散護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)責(zé)任共擔(dān)，必須進(jìn)行多渠道社會(huì)化籌資并逐步實(shí)現(xiàn)籌資獨(dú)立。美國(guó)以商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為主，但是美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃、醫(yī)療救助計(jì)劃的資金來(lái)源都在一定程度上體現(xiàn)了政府責(zé)任。由此可見(jiàn)，無(wú)論哪種形式的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，在籌資中，政府都承擔(dān)了相應(yīng)的責(zé)任，財(cái)政支持對(duì)一項(xiàng)制度的運(yùn)行必不可少。因此，我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度籌集資金時(shí)，可采用德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資方式——三方（政府、企業(yè)和個(gè)人）按一定比例共同負(fù)擔(dān)。

（二）社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合。我國(guó)建立社會(huì)保險(xiǎn)制度已有多年，積累了一定的實(shí)施經(jīng)驗(yàn)，所以實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)顯然更適合我國(guó)。而且，長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋全部國(guó)民，傾向責(zé)任共擔(dān)、互助共濟(jì)，政府財(cái)政負(fù)擔(dān)相對(duì)福利型國(guó)家要小。因此，長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)可作為我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理制度的主體。我國(guó)暫未形成如美國(guó)一般完善的商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)環(huán)境，且商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)顯然是針對(duì)護(hù)理需求多樣且能負(fù)擔(dān)起的人群，不能解決中低收入的老年人照護(hù)需求問(wèn)題，所以商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)可以作為補(bǔ)充。社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)和商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)合，可以滿(mǎn)足不同人群的需求，覆蓋更多的人群。

（三）優(yōu)先考慮居家護(hù)理與實(shí)物給付。國(guó)際長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)踐中證明，居家護(hù)理相對(duì)機(jī)構(gòu)護(hù)理等服務(wù)形式，可以節(jié)約一定的運(yùn)行成本。而且失能老人更熟悉家中的環(huán)境，居家進(jìn)行護(hù)理可以更好滿(mǎn)足老年人的情感需求等問(wèn)題，再者花費(fèi)相對(duì)較少。另外，實(shí)物給付更有針對(duì)性，可以提供給老年人需要的護(hù)理服務(wù)，合理利用護(hù)理資源，更能得到有效的護(hù)理效果，而且還能免于現(xiàn)金給付帶來(lái)的家屬糾紛問(wèn)題。