腹腔鏡輔助根治性全胃切除手術(shù)中的不接觸隔離技術(shù)護理要點

梁云

摘要：目的 總結(jié)腹腔鏡輔助根治性全胃切除手術(shù)的不接觸隔離技術(shù)護理配合要點及體會。方法 回顧性總結(jié)分析319例腹腔鏡輔助根治性全胃切除手術(shù)的不接觸隔離技術(shù)護理配合要點。結(jié)果 醫(yī)護人員都能夠嚴(yán)格執(zhí)行不接觸隔離操作技術(shù)，相互配合默契。結(jié)論 對醫(yī)生和護士進行規(guī)范的不接觸隔離技術(shù)培訓(xùn)，是確保該技術(shù)正確實施和防止惡性腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移的必要條件。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡輔助；全胃切除手術(shù)；不接觸隔離技術(shù)；護理要點

胃癌是我國常見的惡性腫瘤。對早期胃癌如能及時、正確治療，5年的生存率可達90%以上，而外科手術(shù)是主要的治療手段[1～2]。腹腔鏡下全胃切除術(shù)是目前臨床較為成熟的手術(shù)方式，具有與開放手術(shù)一樣的安全性、有效性和根治性，并且還有一定的優(yōu)勢。但在手術(shù)過程中，如何操作才能有效減少癌細胞的種植轉(zhuǎn)移概率，是目前手術(shù)醫(yī)生和護士需要共同探討研究的一個課題。大量科學(xué)的臨床實踐和數(shù)據(jù)論證表明，不接觸隔離技術(shù)的應(yīng)用可以有效減少惡性腫瘤根治性手術(shù)后的復(fù)發(fā)時間，明顯改善患者預(yù)后，延長遠期生存時間[3～4]。

現(xiàn)將我院在2021年1月～2022年8月共計319例腹腔鏡輔助根治性全胃切除手術(shù)的不接觸操作技術(shù)護理配合要點報告如下。

1一般資料

選取2021年1月～2022年8月我院胃腸腫瘤外科四個病區(qū)（1、2、3、4）共計319例腹腔鏡輔助根治性全胃切除手術(shù)患者，其中男性241例，女性78例；年齡28～83歲，平均年齡60.5歲?；颊呤中g(shù)前均行胃鏡檢查并取病理活檢，病理確診為胃癌，無手術(shù)禁忌證；手術(shù)時間（切皮到縫皮完畢）160～510 min，平均時間為253 min；術(shù)中患者病情平穩(wěn)，均順利完成手術(shù)并順利出院，無死亡病例。

2術(shù)前訪視

術(shù)前一天由手術(shù)室責(zé)任護士到病房訪視患者，了解一般情況（包括姓名、年齡、性別、牙齒活動情況、感染篩查化驗單、解答患者及家屬的疑問、詢問慢性病史和手術(shù)史）及所實施手術(shù)方式等[5]。根據(jù)病情給予解釋和安慰，做好心理護理，以減少患者的恐懼和緊張心理，并指導(dǎo)患者如何做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中配合。

3手術(shù)方式

患者取平臥位兩腿分開，左側(cè)手臂外展，右側(cè)手臂固定在身體側(cè)，在全麻下常規(guī)消毒、鋪巾。

3.1 鋪單順序

平劍突水平至患者頭部鋪一塊中單，平髂前上棘至患者雙下肢各鋪一塊中單，臍下鋪4折中單，左右各一塊治療巾縱向?qū)φ酆箐佊诨颊邇蓚?cè)，四把巾鉗固定；器械護士與穿好手術(shù)衣帶好手套的醫(yī)生先將小夾單向床頭側(cè)打開，搭于頭架上，將患者展開的手臂蓋住，然后將大夾單向腳側(cè)打開并搭于患者的一條腿上；另一腿上鋪一中單，左、右再各鋪一中單，巾鉗固定。器械托盤上套好盤套并加蓋一層中單。器械護士將器械車置于患者右下側(cè)。

3.2 管路連接

用一把巾鉗將電刀、超聲刀線、氣腹管一起固定于患者頭側(cè)，鏡頭光源線固定在患者右下側(cè)，吸引氣管和電勾線固定患者右下腹。

3.3 建立戳卡

手術(shù)醫(yī)生將4個12 mm和1個5 mmTrocar以“弧形五孔法”布局，術(shù)者先位于患者左側(cè)，連接氣腹管、攝像頭、光源線等，開氣腹，將鏡頭插入臍上10 mmTrocar。

3.4 切除標(biāo)本

探查有無腹腔轉(zhuǎn)移；離斷大網(wǎng)膜橫結(jié)腸系膜前葉，清掃淋巴結(jié)，裸化十二指腸。用結(jié)扎槍+白釘切斷十二指腸。將切斷后的胃向頭側(cè)翻轉(zhuǎn)，助手向下牽壓胰腺，顯露、解剖肝胰皺襞和胃胰皺襞；切開肝胰襞， 找到肝總動脈，沿胰腺上緣后方的胰后間隙自右向左解剖分離肝總動脈表面與淋巴結(jié)間的疏松組織，清除肝總動脈前面的No.8a組淋巴結(jié)；將肝尾葉向上拉起，繼小網(wǎng)膜切開處向頭側(cè)解剖至膈右腳，顯露出食管腹段，此切開線即為No.9組淋巴結(jié)清除的右邊界；沿此線向腹腔動脈根部解剖清除No.9組右側(cè)的脂肪淋巴組織，直至肝總動脈根部；繼續(xù)分離腹腔動脈左、右側(cè)胃胰韌帶，顯露胰腺上緣后方胰后間隙內(nèi)肝總動脈根部、脾動脈根部與腹腔動脈分叉處，清除間隙內(nèi)組織，自根部切斷胃左動脈，完成No.7組清除；沿脾動脈根部向遠側(cè)清除 No.11p組脂肪淋巴組織，向遠側(cè)清除到位后，繼而向頭側(cè)方向解剖至左膈腳，完成No.9組、No.11p組淋巴結(jié)的清除。分別沿胃小彎前、后壁自胃體中部向頭側(cè)和右側(cè)解剖，直至腹段食管右側(cè)、完整切除附著于小彎上部的小網(wǎng)膜前葉與后葉。游離賁門，銳性分離左、右膈肌腳，清掃No.2組淋巴結(jié)。游離、裸化食管，閉合槍+藍釘斷離食管上端，標(biāo)本離體，先不取出。

3.5 消化道重建

由巡回護士在胃管引導(dǎo)下，主刀醫(yī)生用閉合槍+藍釘做食管-空腸吻合，兩根15 cm倒刺線縫食管殘端，閉合槍+2個白釘做腸腸吻合，吻合完畢。

3.6 標(biāo)本取出

用130號標(biāo)本袋將標(biāo)本取出，目的是為了防止癌細胞種植轉(zhuǎn)移。手術(shù)醫(yī)生及器械護士重新更換器械及敷料，切口周圍加蓋中單，腹腔鏡探查有無出血點，放置2根腹腔引流管，關(guān)閉Trocar孔，手術(shù)完成。

3.7 術(shù)后處理

術(shù)后器械管理參照WS310.1-2016醫(yī)院消毒供應(yīng)中心。紗布等敷料為一次性，使用后丟棄處理。

（1）器械護士協(xié)助醫(yī)生擦拭干凈并覆蓋患者傷口，撤除手術(shù)鋪單（摘除線頭等雜物），垃圾分類放置。與巡回護士清點所有手術(shù)物品，進行三方核對。將器械車推至清洗間，貴重物品與消毒區(qū)人員核對交接。

（2）巡回護士關(guān)閉所有儀器電源、撤除連接線、歸類放置；將手術(shù)床復(fù)位，協(xié)助醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)運至轉(zhuǎn)運床上；垃圾分類放置。與器械護士清點所有手術(shù)物品，確認無誤后，將患者轉(zhuǎn)運至麻醉恢復(fù)室、ICU或病房，與當(dāng)班護士詳細交接患者病情、管路、特殊情況等。

器械護士與巡回護士核對標(biāo)本無誤后，雙人簽字，按規(guī)范浸泡福爾馬林，放入標(biāo)本柜中，上鎖。

4手術(shù)中護士不接觸隔離原則操作配合要點

4.1 手術(shù)體腔探查

手術(shù)前盡量減少探查次數(shù)，遵循“由遠及近、有無到有”的原則，動作輕柔。若發(fā)現(xiàn)腫瘤破潰，應(yīng)用醫(yī)用膠保護腫瘤區(qū)域，防止種植轉(zhuǎn)移。

4.2 淋巴結(jié)清掃

遵循“由遠及近”的原則，銳性分離。腹腔鏡下留取淋巴結(jié)用活檢勺留取，器械護士常規(guī)準(zhǔn)備一塊專用的紗布和一把中彎鉗，接取淋巴結(jié)，統(tǒng)一放入標(biāo)有淋巴結(jié)數(shù)字的無菌標(biāo)本盒中。接取淋巴結(jié)的紗布和中彎鉗做到專物專用，防止發(fā)生種植轉(zhuǎn)移。

4.3 惡性腫瘤手術(shù)切除

4.3.1 隔離腫瘤操作應(yīng)輕柔

器械護士在各項操作中動作應(yīng)輕柔，手術(shù)人員應(yīng)盡量避免擠壓瘤體。若發(fā)現(xiàn)腫瘤破潰，應(yīng)隔離腫瘤或應(yīng)用腫瘤表面封閉等技術(shù)進行生物制劑隔離，防止造成腹腔內(nèi)種植轉(zhuǎn)移。

4.3.2 遵循整塊切除原則

器械護士及時供給醫(yī)生各類手術(shù)器材，用一次性標(biāo)本袋將整塊腫瘤及其組織一同取出，禁止將腫瘤分段取出。

4.3.3 不接觸隔離原則（隔離腫瘤）

癌細胞易在有外傷的腫瘤創(chuàng)面上種植，因而手術(shù)時盡量做到不接觸腫瘤。醫(yī)護人員嚴(yán)禁用手直接碰觸腫瘤，要用專用的標(biāo)本盤及彎鉗，做到“專物專用”。

4.3.4 標(biāo)本管理

手術(shù)標(biāo)本切除后，置于“有瘤區(qū)”。不可用手直接接觸標(biāo)本，如手有觸碰腫瘤或疑似觸碰，應(yīng)立即更換。巡回護士及時通知標(biāo)本庫人員取標(biāo)本，確保標(biāo)本的取材質(zhì)量。

4.4 手術(shù)器械、敷料管理

4.4.1 建立“腫瘤隔離區(qū)域”

在無菌區(qū)域內(nèi)建立明確的腫瘤隔離區(qū)域，劃分“有瘤區(qū)”及“無瘤區(qū)”。接觸過腫瘤的器械和敷料放在隔離區(qū)域內(nèi)，禁止將觸碰過腫瘤物品的器械及敷料再次使用在無瘤區(qū)域內(nèi)，分清使用，不得混淆。

4.4.2 手術(shù)中觸瘤物品及時更換

凡接觸過或疑似接觸過腫瘤的物品（器械、紗布、縫針等），均應(yīng)視為污染，不能使用在無瘤部位的手術(shù)操作。醫(yī)護人員應(yīng)及時更換手套，加蓋無菌中單。

4.4.3 沖洗前更換所有手術(shù)物品

手術(shù)標(biāo)本切除吻合后，準(zhǔn)備腹腔沖洗前，器械護士將手術(shù)臺上所有使用過的器械、紗布、縫針等撤除，更換新無菌手套后，重新在手術(shù)野和器械托盤上鋪置新的雙層無菌手術(shù)鋪單，準(zhǔn)備新的關(guān)閉體腔物品。（手術(shù)器械分為兩部分使用，一部分為切除腫瘤使用，觸瘤器械放在器械臺上指定位置，不可再用于手術(shù)區(qū)域；另一部分手術(shù)中未使用的關(guān)腹器械，等到?jīng)_洗前，醫(yī)護人員更換手套后再拿上器械臺，給手術(shù)患者關(guān)閉盆腔使用。）

4.5 沖洗

有研究顯示 ，常規(guī)用38?C蒸餾水沖洗浸泡3～5min，再用大量生理鹽水沖洗，可有效減少、殺滅脫落的癌細胞。沖洗后不建議用紗布擦拭，以免腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移。

4.7 腹腔鏡管理

4.7.1 防止套管種植的不接觸隔離技術(shù)

手術(shù)中醫(yī)生將4～5個Trocar放入患者腹腔內(nèi)，縫閉Trocar切口的間隙，因氣腹壓作用使術(shù)中霧化的癌細胞順著Trocar孔壁的間隙爬行到腹壁各層，引起癌細胞種植轉(zhuǎn)移。器械護士在將Trocar遞與手術(shù)醫(yī)生前，應(yīng)關(guān)閉通氣閥，防止高純CO2氣體泄露而引起“煙囪效應(yīng)”。置入Trocar的切口不宜過大，防止癌細胞種植轉(zhuǎn)移。

4.7.2 防止氣腹引起腫瘤轉(zhuǎn)移的不接觸隔離技術(shù)

在手術(shù)中，氣腹壓力、氣腹持續(xù)時間、氣腹流量、氣腹溫度與腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)聯(lián)。因此采用有氣體加溫的氣腹機，加溫CO2至37℃，可降低腫瘤細胞的霧化狀態(tài)。手術(shù)中調(diào)節(jié)氣腹壓力≤14 mmHg，維持流量＜5 L/min。如果氣腹壓力過高，會增強“煙囪效應(yīng)”。全腹腔鏡手術(shù)吻合結(jié)束后，標(biāo)本應(yīng)使用標(biāo)本袋密閉式取出，防止標(biāo)本上的癌細胞脫落到切口而引起種植轉(zhuǎn)移。先關(guān)氣腹，最后拔出Trocar，避免煙囪效應(yīng)引起Trocar種植。

5術(shù)后隨訪

術(shù)后在48～72 h內(nèi)對患者進行回訪，內(nèi)容包括：傷口愈合情況、有無發(fā)熱、精神狀況、有無疼痛、對手術(shù)室的滿意度等，并認真填寫術(shù)后訪視單。

參考文獻

[1] 李子禹，季加孚.胃癌的新輔助治療[J].臨床外科雜志，2013，21（10）：761-762.

[2] 蘇向前，楊宏.胃癌的腹腔鏡治療[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016，37（8）：14-16.

[3] 季加孚.胃腸道惡性腫瘤外科的無瘤技術(shù)和原則[J].中國實用外科雜志，2005，25（4）：254-256.

[4] 谷禹，郭莉.對手術(shù)室護士無瘤技術(shù)知信行的調(diào)查[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20（18）：2234-2236.

[5] 李霞玲.術(shù)前訪視在腫瘤手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥管理雜志，2017，25（7）：160-162.