剖宮產(chǎn)常用的三種麻醉方式

柳劍

剖宮產(chǎn)手術(shù)看似是一臺(tái)簡(jiǎn)單的手術(shù)，其實(shí)并不簡(jiǎn)單，需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)科護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士以及產(chǎn)婦共同配合。為了能夠確保整個(gè)剖宮產(chǎn)手術(shù)順利進(jìn)行，該選擇何種麻醉方式呢？這肯定也是產(chǎn)婦及家屬非常想了解的問(wèn)題。

全身麻醉

是通過(guò)靜脈輸液和/或霧化吸入的方式將全麻藥給到患者，藥物作用于大腦皮層，抑制中樞神經(jīng)，起到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，使患者進(jìn)入“睡眠狀態(tài)”的一種麻醉方式。但全麻并不是剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方式，只有在某些特殊情況下，如產(chǎn)科急診胎兒窘迫、胎心不穩(wěn)、腰椎脊柱畸形、椎管內(nèi)穿刺禁忌證等，才會(huì)考慮。在選擇全麻之前，必須考慮可能會(huì)給母嬰帶來(lái)影響的一些因素，如全麻藥對(duì)母體及胎兒可能的一些影響，部分全麻藥物甚至可以通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，少數(shù)新生兒會(huì)出現(xiàn)短暫呼吸抑制，存在缺氧風(fēng)險(xiǎn)；隨著產(chǎn)婦孕齡的增加，多伴有肥胖和氣道黏膜水腫等生理改變，這比其他患者更容易出現(xiàn)氣管插管困難，牙齒、聲帶、口腔黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加；增大的子宮長(zhǎng)期壓迫胃，使得胃排空延時(shí)，麻醉及術(shù)中胃內(nèi)容物反流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)增加等。

肯定有人會(huì)疑惑：既然全麻剖宮產(chǎn)涉及問(wèn)題這樣多、要求這樣高，是不是就沒(méi)優(yōu)點(diǎn)呢？

答案是否定的。全麻時(shí)產(chǎn)婦會(huì)一直處于“睡眠”狀態(tài)，可以消除術(shù)中的緊張、恐懼等不良情緒，在一定程度上減少產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生率，麻醉及術(shù)中良好的氧供還可以提高胎兒的氧分壓及pH值等。全麻蘇醒后，產(chǎn)婦可以盡早配合做一些下床活動(dòng)，利于術(shù)后康復(fù)。另外，目前國(guó)內(nèi)全麻剖宮產(chǎn)的技術(shù)已經(jīng)越來(lái)越成熟，全麻藥的使用經(jīng)驗(yàn)也越來(lái)越豐富，藥物的安全性也在提升，多傾向于使用起效快、代謝快、不易透過(guò)胎盤(pán)、對(duì)胎兒影響小或無(wú)的藥物。所以，當(dāng)不得不選擇全麻進(jìn)行剖宮產(chǎn)時(shí)，大可不必過(guò)度緊張和糾結(jié)。

半身麻醉

即臨床上常說(shuō)的“椎管內(nèi)麻醉”，主要包括腰麻、硬膜外麻醉、腰硬聯(lián)合三種麻醉方式。一般來(lái)說(shuō)，如果產(chǎn)婦沒(méi)有什么特殊情況，如腰椎脊柱畸形、血小板及凝血功能異常、穿刺部位皮膚感染、不能配合等，椎管內(nèi)麻醉是剖宮產(chǎn)的首選麻醉方式。實(shí)施椎管內(nèi)麻醉時(shí)，常需要產(chǎn)婦處于一個(gè)側(cè)身的體位，像“蝦米”一樣拱起后腰，然后通過(guò)麻醉醫(yī)生的無(wú)菌穿刺技術(shù)，將腰麻或硬膜外針打到椎管內(nèi)指定的位置，給予一定劑量的局麻藥，藥物作用于脊神經(jīng)根，而后達(dá)到對(duì)下半身或者手術(shù)區(qū)域的麻痹作用。椎管內(nèi)麻醉所使用的藥物以局麻藥為主，不會(huì)通過(guò)母體循環(huán)對(duì)胎兒造成影響。術(shù)后4～6 h，隨著藥物的代謝，產(chǎn)婦的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能會(huì)開(kāi)始慢慢恢復(fù)。一般術(shù)后建議產(chǎn)婦去枕平臥6～8 h，以降低因腦脊液漏引起頭痛的發(fā)生率。

下面簡(jiǎn)單講以下三種椎管內(nèi)麻醉方式的優(yōu)缺點(diǎn)。

（1）腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉）：是將局麻藥注入椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根發(fā)揮麻痹作用。優(yōu)點(diǎn)為用藥量小、起效快、肌松效果好；缺點(diǎn)是循環(huán)影響大，麻醉時(shí)間不可控，術(shù)后頭痛發(fā)生率較硬膜外麻醉高。

（2）硬膜外麻醉：是將局部麻醉藥注入椎管內(nèi)的硬膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根發(fā)揮麻痹作用。優(yōu)點(diǎn)為生命體征相對(duì)穩(wěn)定，麻醉時(shí)間可控，術(shù)后頭痛概率?。蝗秉c(diǎn)是局麻藥用藥量大、起效較慢，麻醉效果較腰麻差。

（3）腰-硬聯(lián)合麻醉：是將前面兩種麻醉方式做了一個(gè)結(jié)合，能夠發(fā)揮腰麻與硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，也是目前臨床上最常用的剖宮產(chǎn)麻醉方式。

局部麻醉

是臨床上最簡(jiǎn)單、最直接的一種麻醉方式，將局麻藥沿手術(shù)切口分層注射在手術(shù)區(qū)域的組織、肌肉、筋膜中，通過(guò)局麻藥與組織、肌肉、筋膜中的外周神經(jīng)末梢廣泛接觸，達(dá)到對(duì)軀體某個(gè)部位的阻滯效果。局麻藥的劑量、產(chǎn)婦的個(gè)體差異、局部浸潤(rùn)操作技術(shù)等都可能影響局麻的效果，經(jīng)常有阻滯不全的情況。因此，如果僅憑局麻來(lái)進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)婦的痛苦可想而知。在臨床工作中，為了減輕術(shù)中局麻藥阻滯不全給產(chǎn)婦帶來(lái)的痛苦，多數(shù)時(shí)候是等到胎兒娩出后，聯(lián)合全身麻醉作為補(bǔ)充。隨著現(xiàn)代全麻技術(shù)以及藥物的安全性等方面的提升，局部麻醉在產(chǎn)科手術(shù)中已逐漸被全身麻醉取代。

了解到剖宮產(chǎn)的三種麻醉方式之后，還要清楚地認(rèn)識(shí)到剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉的特殊性。比如我們常規(guī)接觸到的很多手術(shù)，對(duì)麻醉方式的要求并不高，只要能讓患者不感覺(jué)到疼痛就行。然而剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)麻醉的要求卻特別苛刻，這是由產(chǎn)婦的妊娠生理所決定的。產(chǎn)婦腹中的胎兒是不呼吸的，其所需要的氧氣全部是由產(chǎn)婦吸入氧氣后通過(guò)胎盤(pán)供給，而任何不適當(dāng)?shù)穆樽矸绞交蜻^(guò)量的麻醉藥物都有可能影響到這個(gè)過(guò)程，從而危及胎兒的生命。因此，剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)麻醉的要求是：手術(shù)中鎮(zhèn)痛完善，肌肉松弛滿(mǎn)意；保證產(chǎn)婦的安全；對(duì)胎兒的抑制最?。簧饔糜绊懽訉m收縮的藥物。這就要根據(jù)每個(gè)產(chǎn)婦的身體情況，遵循醫(yī)囑，選擇最合適的麻醉方案。

當(dāng)進(jìn)行麻醉手術(shù)后，產(chǎn)婦可能會(huì)感覺(jué)很多不適。如何正確看待這些變化？

（1）剖腹產(chǎn)麻醉后的身體不適。很多產(chǎn)婦認(rèn)為剖腹產(chǎn)麻醉有后遺癥，如覺(jué)得打麻藥的地方酸痛、刺痛，全身沒(méi)有力氣等。其實(shí)，大部分產(chǎn)婦這種所謂的剖腹產(chǎn)麻醉后遺癥是心理作用所致，真正出現(xiàn)癥狀的只有少部分人。癥狀的出現(xiàn)，可能是暫時(shí)性的神經(jīng)損傷，原因可能是直接的機(jī)械刺激或局部麻醉藥的神經(jīng)毒性，一般癥狀輕微，即使不用任何藥物也多可在3～6個(gè)月內(nèi)消失。

（2）剖腹產(chǎn)麻醉后記憶力下降。很多人都誤以為記憶力下降是剖腹產(chǎn)麻醉后遺癥。實(shí)際上，麻醉的并發(fā)癥中并沒(méi)有記憶力會(huì)下降。一般麻醉后會(huì)有短時(shí)間的記憶流失 以及無(wú)意識(shí)，麻醉蘇醒后不久就會(huì)恢復(fù)，在體內(nèi)所滯留的藥物成分也會(huì)在一定的時(shí)間內(nèi)分解排出。覺(jué)得記憶力下降，多還是心理因素，并不是剖腹產(chǎn)麻醉后遺癥。

在國(guó)內(nèi)，大多數(shù)剖腹產(chǎn)女性選擇半麻，其中椎管內(nèi)麻醉方式效果良好，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響又最小。但是一些特殊情況下，全身麻醉可能更適合。比如產(chǎn)婦由于肥胖、呼吸道黏膜水腫，比其他人更容易發(fā)生插管困難。雖然國(guó)外研究證實(shí)，孕婦全麻時(shí)更容易發(fā)生誤吸，從而影響換氣功能，但這并不屬于剖腹產(chǎn)麻醉后遺癥的范疇。

不管是何種麻醉方法，最終目的就是使產(chǎn)婦能夠在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中感到安全、無(wú)痛、舒適。一臺(tái)剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式受諸多因素限制，包括產(chǎn)婦及胎兒的情況、麻醉醫(yī)生的技術(shù)熟練程度、醫(yī)院科室的設(shè)備條件以及產(chǎn)婦自身的意愿等。在選擇麻醉方式時(shí)，麻醉科醫(yī)生會(huì)根據(jù)術(shù)前評(píng)估，結(jié)合產(chǎn)婦的體質(zhì)進(jìn)行綜合、全面地評(píng)估，有針對(duì)性、個(gè)體化地制定麻醉方式，慎重考慮麻醉藥的種類(lèi)、劑量、給藥時(shí)機(jī)和給藥方法，盡最大可能保障母嬰安全，減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥帶來(lái)的不利影響。