腰神經(jīng)內(nèi)側(cè)支不同溫度射頻熱凝治療慢性腰痛療效分析 *

王海寧 劉波濤 樊碧發(fā) 司馬蕾

（中日友好醫(yī)院疼痛科，北京 100029）

臨床上大多數(shù)慢性腰痛源于腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、腰椎間盤或尾骨等病變[1]，其中腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) (lumbar facet joint, LFJ) 疼痛最為常見，發(fā)病率占腰痛的15%～45%[2]，65 歲以上老年人腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛發(fā)病率56%[3]，造成社會龐大醫(yī)療費用支出[4]。LFJ 疼痛使用常規(guī)藥物治療，容易復(fù)發(fā)。腰神經(jīng)內(nèi)側(cè)支是支配關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)唯一的感覺神經(jīng)，是該區(qū)域疼痛信號上傳的唯一通路，解剖位置相對固定，阻斷內(nèi)側(cè)支神經(jīng)理論上可快速有效緩解疼痛。國內(nèi)外研究證實在X 線引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腰神經(jīng)內(nèi)側(cè)支射頻熱凝術(shù)能獲得慢性腰痛的長期緩解[5～7]，循證證據(jù)等級I-II 級[8]。目前臨床射頻熱凝溫度一般選擇75℃～90℃[9]，但這種較大范圍溫度差異是否導(dǎo)致療效差異尚無定論，更缺乏前瞻性對照研究證據(jù)。本研究對中日友好醫(yī)院疼痛科收治的慢性腰痛病人進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，觀察75℃和90℃內(nèi)側(cè)支射頻對慢性腰痛改善情況。

方 法

1.一般資料

本研究通過中日友好醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核（倫理號2021-154-K112-1），中國臨床試驗注冊號ChiCTR2100043293。選取2021 年1 月至2022 年1月中日友好醫(yī)院疼痛科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性腰痛病人，所有病人均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50 歲以上，慢性腰痛病程> 3 個月；②單側(cè)或雙側(cè)腰痛，疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale, NRS) 評分4 分以上，性質(zhì)為刺痛或牽涉性脹痛，腰椎扭動加重、休息時減輕，疼痛可放射至臀部及腹股溝（放射痛不超過膝）；③體格檢查椎旁或臀部有壓痛；④非甾體抗炎藥治療1 周效果不理想或不愿繼續(xù)服藥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺腦肝腎血液疾??；②腫瘤、感染、骨折、結(jié)核等導(dǎo)致的腰痛；③病人不配合。

2.手術(shù)儀器和設(shè)備

射頻溫控?zé)崮齼x：美國Cosman G4 型；射頻消融針：德國英諾曼德Emmendingen 醫(yī)療科技有限公司，20G×150 mm×5 mm，針尖直徑1 mm。

3.分組和手術(shù)方法

選擇1%利多卡因和0.25%布比卡因0.5 ml 腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支診斷性阻滯，疼痛緩解> 80%并持續(xù)1 h 以上[10]納入下一步分組試驗。計算機(jī)產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表法分為75℃組和90℃組，進(jìn)行隨機(jī)分配方案的隱匿，即產(chǎn)生隨機(jī)分配序列和確定受試對象合格性的不是同一人員。電話隨訪人員和數(shù)據(jù)統(tǒng)計人員采用盲法，即分組情況不知曉。

射頻手術(shù)治療方法：病人進(jìn)手術(shù)室后常規(guī)心電監(jiān)測，俯臥位，腹下墊一薄枕，C 形臂透視下射頻穿刺針穿刺至脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支（橫突根部和上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)交界處，L5后內(nèi)側(cè)支位于S1上關(guān)節(jié)突和骶骨角之間，見圖1），開啟電刺激測試。50 Hz、0.3～0.6 V刺激誘發(fā)出相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)放電感疼痛，疼痛不超過膝關(guān)節(jié)，運動測試不引起下肢肌肉顫動。熱凝參數(shù)脈寬20 ms，頻率2 Hz，電壓40～60 V，溫度分別為75℃和90℃，持續(xù)時間120 s。

圖1 腰3、腰4 和腰5 神經(jīng)內(nèi)側(cè)支射頻Fig. 1 Radio frequency ablation of the L3, L4, L5 medial branch of spinal dosal ramus

4.觀察指標(biāo)

所有病人治療前及治療后1 個月、3 個月和6個月進(jìn)行電話或門診隨訪。

主要觀察指標(biāo)疼痛NRS 評分（0～10 分），0分無痛，10 分劇烈疼痛，以及疼痛降低2 分以上病人比例（臨床顯著差異性最小差值）[11]。

次要觀察指標(biāo)包括腰椎Oswestry 功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)評分[12]，以及ODI 降低15 分以上病人比例（臨床顯著差異性最小差值）[13]。ODI 是腰痛病人功能障礙的量化評價表，包括疼痛、生活自理、提物、行走、端坐、站立、睡眠、性生活、社交活動及旅游共10 項，每項賦分0～5 分，將10個項目得分累加即為ODI 指數(shù)，越接近滿分50 說明功能障礙越嚴(yán)重。

5.樣本量

研究采用疼痛NRS 評分變化2 分以上（治療后3 個月）作為樣本量計算的臨床根據(jù)[14]。對于重復(fù)測量，置信區(qū)間定為0.8，雙側(cè)α 值0.05，重復(fù)測量相關(guān)性0.5，每組需80 例。考慮20%脫失，研究至少需200 例病人。

6.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料組間比較采用t檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)檢驗表示，偏態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗，以中位數(shù)（四分位間距）[M(Q)] 表示，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。所有統(tǒng)計分析采用意向治療原則（intention-to-treat,ITT 原則），接受治療并完成第1 次隨訪的病人即可納入統(tǒng)計。脫失數(shù)據(jù)采用末次觀測值結(jié)轉(zhuǎn)方法(last-observation-carried-forward)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料

本研究共選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性腰痛病人305 例，排除病人105 例：15 例心腦血管嚴(yán)重疾患，12 例不能配合或不愿加入研究，78 例診斷性阻滯疼痛緩解程度不足80%。最終符合入組標(biāo)準(zhǔn)實施手術(shù)共200 例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為75℃組(n=100)和90℃組(n= 100)。研究期間75℃組4 例接受腰椎其他手術(shù)，13 例再次射頻，3 例失訪；90℃組6 例接受腰椎其他手術(shù)，5 例再次射頻，3 例失訪，研究流程見圖2。納入研究的200 例腰痛病人中，女性105 例，男性95 例，年齡50～88 歲，平均年齡(73.5±11.2)歲。椎間盤退變變性141 例（包括椎間盤高度降低、終板炎、椎間盤真空征、施莫爾結(jié)節(jié)），腰椎滑脫33 例，腰椎術(shù)后疼痛綜合征 (failed back surgery syndrome, FBSS) 28 人，腰椎韌帶鈣化37 人，下肢放射痛（不過膝）39 人。實施L3+ L4和L4+ L5后內(nèi)側(cè)支射頻人數(shù)最多，分別為76 人和113 人。行雙側(cè)后支射頻病人115 例，單側(cè)射頻85 例。兩組病人其余臨床特點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1 基本臨床特點Table 1 General characteristics of participants

圖2 研究流程圖Fig. 2 Flow chart of the study

2.主要和次要終點指標(biāo)

主要終點指標(biāo)NRS 評分變化第1 個月兩組無差異，第3 和6 個月75℃組和90℃組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(-2.1vs. -2.8, -2.0vs. -2.8,P＜0.05)，90℃組NRS 評分降低≥2 分病人比例更高（71.9%vs.81.4%, 71.9%vs. 80.4%, 72.5%vs. 82.6%,P＜0.05，見表2）。

表2 疼痛NRS 評分及降低2 分人數(shù)比例Table 2 NRS Pain intensity score (primary outcome) among participants and score reduction of 2 or more

次要終點指標(biāo)ODI 評分變化第1 個月兩組無差異，第3 和6 個月75℃組和90℃組相比差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(-13.6vs. -18.6, -11.1vs. -17.7,P＜0.001)，90℃組ODI 評分降低≥15 分比例更高（68.8%vs.78.4%, 64.0%vs. 73.9%, 55.0%vs. 70.0%,P＜0.05，見表3）。

表3 ODI 功能障礙評分及降低15 分人數(shù)比例Table 3 ODI (secondary outcome) among participants and 15 score reduction percentage

3.不良反應(yīng)

治療過程中，75℃組和90℃組分別有5 人和9人不能耐受高溫未達(dá)到設(shè)定溫度，但一并納入統(tǒng)計。在6 個月隨訪期間，兩組無感染、出血、臟器損傷及神經(jīng)感覺異常等手術(shù)并發(fā)癥，也無下肢及腰背部肌力或肌張力降低。

討 論

慢性腰痛主要病理機(jī)制包括腰椎間盤變性椎間高度降低、間盤真空征、終板炎、施莫爾結(jié)節(jié)，部分軸向應(yīng)力負(fù)荷轉(zhuǎn)移至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)過度負(fù)荷，繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨退變磨損、關(guān)節(jié)間隙變窄、滑膜炎性改變[15,16]；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊表面含有豐富的低閾值機(jī)械敏感性痛覺感受器和神經(jīng)末梢，這些機(jī)械感受器容易受到刺激產(chǎn)生疼痛[17]；老年腰椎乳突副突韌帶發(fā)生鈣化，脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支穿行乳突副突間骨纖維管時容易受到卡壓，炎癥因子5-羥色胺、緩激肽、前列腺素E 和疼痛介質(zhì)P 物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽大量釋放[18]，進(jìn)一步加重疼痛。

本研究采取L3、L4、L5內(nèi)側(cè)支射頻的人數(shù)最多，是由于第L4、L5腰椎負(fù)荷最大，L4-L5和L5S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)更容易發(fā)生退行性病變導(dǎo)致關(guān)節(jié)磨損疼痛?？紤]到腰椎內(nèi)側(cè)支診斷性阻滯假陽性率高達(dá)26%～33%[10]，本研究采用利多卡因和布比卡因兩種局部麻醉藥阻滯內(nèi)側(cè)支，確認(rèn)雙重陽性后方可納入射頻熱凝研究組。每個關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)接受來自同一水平內(nèi)側(cè)支和上一水平內(nèi)側(cè)支的雙重神經(jīng)支配[19]各脊神經(jīng)后支間有吻合，如L4-L5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的下極受L4內(nèi)側(cè)支神經(jīng)支配，上極受L3內(nèi)側(cè)支神經(jīng)支配，需選擇支配該關(guān)節(jié)的兩個相鄰節(jié)段L3和L4后內(nèi)側(cè)支射頻。

本研究通過前瞻性研究證實90℃射頻熱凝疼痛在第1 個月至第6 個月療效優(yōu)于75℃，與Costandi等[20]回顧性研究結(jié)論基本一致。分析主要原因有兩方面，一方面是因為溫度越高熱凝損傷范圍越大。有研究證實，70℃以上射頻熱凝時，蛋白變性直徑隨溫度升高而增加。70℃射頻熱凝時，以針尖為中心2.5 mm×3.0 mm 范圍內(nèi)組織熱凝蛋白變性，80℃熱凝范圍達(dá)3.0 mm×3.7 mm ，90℃熱凝范圍達(dá)3.4 mm ×4.7 mm，超過100℃則會導(dǎo)致氣化，影響射頻電流[21]，因此90℃容易覆蓋更廣泛熱凝區(qū)域。另一方面，動物研究顯示無論感覺神經(jīng)Aδ、Aβ、C 纖維或是運動神經(jīng)纖維，超過53℃熱凝都會被破壞[22]，如果采用60℃和70℃射頻后，無髓鞘的神經(jīng)軸索數(shù)月后可以再生，而80℃和90℃射頻后軸索不能再生[23]。本研究進(jìn)一步證實，射頻熱凝不僅可減輕腰部疼痛NRS 評分，ODI 運動功能與術(shù)前相比也有明顯改善，90℃比75℃療效更顯著，說明腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支熱凝有助于改善運動功能，提高生活質(zhì)量。

安全性方面，本研究僅采用相鄰兩個節(jié)段內(nèi)側(cè)支射頻，在6 個月隨訪過程中，無下肢及腰背部肌力肌張力下降或感覺異常等并發(fā)癥。后內(nèi)側(cè)支具有重疊分布的特點，亦有廣泛的交通支，當(dāng)一支被滅活時，尚有其他神經(jīng)行使其功能，不會出現(xiàn)椎間關(guān)節(jié)功能失衡、多裂肌等肌力下降[24]。另外，橫突根部后內(nèi)側(cè)支與相應(yīng)前支距離1 cm，且前支位于橫突腹側(cè)，熱凝直徑范圍一般不會超過5 mm，因此不會造成前支損傷。但要注意，90℃高溫?zé)崮齼H適用于腰神經(jīng)后支，并不適用于其他感覺神經(jīng)。例如，三叉神經(jīng)最適合熱凝溫度65℃～75℃[25]。不同部位神經(jīng)能夠耐受溫度不同，損傷后造成的麻木等不良反應(yīng)也不盡相同。

綜上所述，通過對腰神經(jīng)內(nèi)側(cè)支射頻熱凝能安全有效治療源于腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、腰椎間盤或尾骨等病變的慢性腰痛，90℃比75℃療效更顯著。本研究不足之處是單中心研究，今后可進(jìn)一步行多中心臨床研究，還可進(jìn)一步行頸胸神經(jīng)后支最佳熱凝溫度的探討。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。