內(nèi)熱針肌筋膜松解對下肢血液循環(huán)的影響*

馬建云 韓 文 郭曉麗 孫運中 王曉川 沈啟明 張 贏△

（蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院1 疼痛科；2 超聲科，蘇州 215000）

腰背部肌筋膜炎是因勞損、外傷、外感風寒濕邪等導致腰背部筋膜、肌肉、韌帶等軟組織出現(xiàn)慢性無菌性炎癥性疼痛的一類綜合征[1～4]。腰背部淺筋膜炎是導致腰腿痛的常見原因[5]，占20%～30%[6]，目前臨床上內(nèi)熱針肌筋膜松解對腰背部肌筋膜炎的治療效果佳[7,8]，且已被廣大臨床醫(yī)師及病人認可。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)內(nèi)熱針肌筋膜松解治療腰背部肌筋膜炎時，對伴有下肢冷涼畏寒的現(xiàn)象也有明顯改善，但查閱國內(nèi)外文獻，針對此研究鮮少有相關報道。本研究將我院疼痛科2019 年1 月1 日至2021年12 月31 日期間診斷為腰背部肌筋膜炎同時伴有雙下肢冷涼的病人行腰椎棘突旁內(nèi)熱針肌筋膜松解治療，觀察其對下肢循環(huán)的影響。

方 法

1.一般資料

本研究通過蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審核（[2018]倫審批第015 號），病人自愿參加本次研究并簽署知情同意書，選取2019 年1 月1 日至2021 年12 月31 日期間，在我院疼痛科就診的1251 例符合雙側腰背部肌筋膜炎診斷的病人中，36例伴雙下肢冷涼畏寒行腰椎棘突旁內(nèi)熱針肌筋膜松解治療的病人作為觀察對象。

納入標準：①符合衛(wèi)生部2012 年制訂的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)骨傷科病證診斷標準》之背肌筋膜炎的診斷依據(jù)制定標準[9]；②視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS)評分≥3；③伴雙下肢冷涼畏寒且無其他部位肌筋膜炎；④年齡在20～65 歲之間，病程6 個月至2 年；⑤近3 個月內(nèi)未進行任何治療的病人。

排除標準：①有感染性疾病或存在出血傾向或妊娠期、哺乳期婦女等不具備針刺條件；②存在風濕性疾病、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎結核等其他疾患；③有精神病、腫瘤或嚴重的內(nèi)分泌失調(diào)、臟器損傷、造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病的病人。

2.治療方法

腰椎棘旁內(nèi)熱針肌筋膜松解治療操作方法：病人取俯臥位，腹部墊枕，充分暴露腰背部皮膚。在超聲引導下確定針刺位置，確定L1-S1棘突位置，棘間中點、脊中線旁開3 cm（約椎間關節(jié)）處，棘突中點、脊中線旁開5 cm（約橫突上根部）處各作一標記，共10 個標記點。消毒鋪巾，進針點1%利多卡因注射液局部麻醉，內(nèi)熱針垂直進針，超聲引導下針刺深度分別為椎間關節(jié)和橫突上根部，稍超過橫突深度即可（見圖1），一般進針深度為4～6 cm。針刺結束后，將針柄連接于內(nèi)熱針治療儀上，將加熱溫度設置在42℃，加熱20 min。加熱完畢，拔針并壓迫止血，碘酒消毒針眼、治療部位貼敷料。囑病人平臥觀察30 min，無異常反應，送回病房。治療僅行內(nèi)熱針肌筋膜松解、無其他干預措施。未痊愈者，1 個月后可再次治療。

圖1 皮膚表面針刺位置和超聲引導下銀質(zhì)針所到位置（椎間關節(jié)）

設備：內(nèi)熱針（針體直徑0.7 mm、針柄直徑1 mm，總長度20 cm），內(nèi)熱針針灸治療儀（山東濟寧佳科醫(yī)療科技有限公司），醫(yī)用紅外熱成像儀（韓國IRIS 生產(chǎn)的IPIS-XP 型），彩色多普勒超聲診斷儀（PHILIPS 生產(chǎn)的Aきniti 型）。

3.檢測方法及檢測項目

（1）檢測方法：①紅外熱成像檢測方法：設置室溫為25℃，相對濕度為65%范圍內(nèi)，房間相對封閉，無空氣對流及陽光直接照射。受試者取站立位，充分暴露腰背部及雙下肢皮膚15 min 后，與攝像頭相距1.5 米，進行紅外熱成像檢查，攝取病人雙下肢的紅外熱像圖并保存。對病人治療前1 天和治療后3 天、7 天、30 天行紅外熱像成像檢查，部位在股動脈區(qū)域（大腿外展外旋，自腹股溝中點至股骨內(nèi)側髁上方連一線，該線的上2/3 處）、脛前動脈區(qū)域（脛骨粗隆和腓骨小頭連線中點）、腘動脈區(qū)域（腘窩處）、足背動脈區(qū)域（長伸肌腱外側足背動脈搏動部位），觀察范圍大小約1 cm2（見圖2）；②彩色多普勒超聲血流動力學檢測方法：病人取平臥位，充分暴露雙下肢皮膚，足向外展，從腹股溝開始依次對股總動脈進行掃描。掃描完成后，囑病人內(nèi)收足部，掃描脛前和足背動脈。讓病人調(diào)整至俯臥位，并墊高踝部與檢查床平面保持30°，然后對腘動脈進行掃描，檢測雙下肢動脈收縮期血流峰值流速（見圖3）；③疼痛評分：采用VAS評分評定病人疼痛程度。0 分：無痛，1～3 分：輕度疼痛，不影響睡眠；4～6 分：中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10 分：重度疼痛，不能入睡或痛醒。分別評定病人治療前1 天和治療后7 天、15 天、30天的疼痛程度。

圖2 紅外熱成像表現(xiàn)治療前(A)治療后(B)

（2）檢測項目：①紅外熱像圖檢測治療前后雙下肢體表溫度平均值變化；②彩色多普勒超聲檢測雙下肢血流動力學平均值變化。

（3）治愈標準：腰背部VAS 評分0 分，下肢溫度明顯改善標準：治療后體表溫度較治療前升高且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，同時觀察并記錄病人治療期間不良反應的發(fā)生情況。

4. 統(tǒng)計學分析

利用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)標準差(±SD)表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗分析。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.癥狀改善結果

36 例病人在1 個月隨訪期內(nèi)，最終34 例完成本研究。腰背部肌筋膜炎1 次治愈為25 例，2 次治愈7 例，3 次治愈2 例。其中28 例下肢溫度明顯改善，6 例改善不佳（4 例未在超聲引導下操作、2 例均為60 歲以上、病程超過2 年）。

2. VAS 評分結果

在治療后3、7、30 天VAS 評分均較治療前升高且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后7 天較治療后3 天升高且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，在治療后30 天比治療后7 天升高，但差異無統(tǒng)計學意義（見圖3）。

圖3 治療前后VAS 評分比較

3.治療前后雙下肢體表溫度平均值和血流動力學平均值比較

在治療后3、7、30 天雙下肢體表溫度平均值和血流動力學平均值均較治療前升高且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后7 天較治療后3 天升高且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，在治療后30 天比治療后7 天升高，但差異無統(tǒng)計學意義（見圖4～6）。

圖4 治療前后雙下肢紅外熱成像測定體表溫度平均值比較

4.不良反應及安全性評價

34 例病人均未出現(xiàn)嚴重不良反應，僅3 例病人在內(nèi)熱針針刺后針刺部位出現(xiàn)微紅，輕微腫脹，經(jīng)威伐光照射處理后好轉。

討 論

據(jù)統(tǒng)計80%的成年人在不同程度上會遭受腰腿痛的困擾，生活質(zhì)量受到嚴重影響[10]。而腰背部肌筋膜炎是腰腿痛常見的原因之一。腰背部肌肉損傷或受寒，致使血管收縮、肌肉粘連，刺激或壓迫其間分布的感覺神經(jīng)出現(xiàn)疼痛、活動受限、肌肉僵硬、冷涼等癥狀[11]。

腰背部的疼痛刺激一部分經(jīng)感覺神經(jīng)傳入脊髓引起疼痛，一部分經(jīng)脊髓反射激惹交感神經(jīng)，使疼痛區(qū)域及患側下肢血管收縮、血流量降低，導致局部皮膚溫度下降[12]；腰交感干位于脊柱和腰大肌之間，腰部交感神經(jīng)交通支橫過椎體穿過腰大肌，分別與腰1 脊神經(jīng)前支和腰2 交感神經(jīng)節(jié)相連[13,14]，腰部交感干經(jīng)灰交通支連于5 對腰神經(jīng)，并隨腰神經(jīng)分布至下腹部以及下肢血管、皮膚、汗腺和立毛肌等[15]，而腰椎關節(jié)突關節(jié)距腰神經(jīng)前支20 mm，腰椎脊神經(jīng)前支從橫突根部發(fā)出[16]。故病人選取治療部位為椎間關節(jié)和橫突上根部，為確保治療部位的準確性采用超聲引導定位。

圖5 治療前后雙下肢動脈血流動力學平均值比較

圖6 下肢動脈（股總動脈）血流動力學表現(xiàn)（左圖左下肢、右圖右下肢）

內(nèi)熱針療法是集熱療與針刺于一體的技術，借助恒溫加溫裝置，將熱力通過針身均勻傳導至病變部位，給人體以溫熱性刺激，起到松解肌肉軟組織、調(diào)整肌筋膜張力、消除無菌性炎癥，改善血液循環(huán)，促進組織修復，從而有效地減輕疼痛，促使受損組織細胞的修復和再生[16,17]。病人針刺部位為椎間關節(jié)和橫突上根部，而腰椎脊神經(jīng)前支從此處發(fā)出，通過灰交通支連于腰部交感干。紅外熱成像技術通過體表溫度變化，可準確敏感地反映局部代謝和血循環(huán)情況[18～20]。

本研究對34 例腰背部肌筋膜炎伴雙下肢冷涼畏寒的病人進行研究，在病人治療前1 天、治療后3 天、7 天、30 天，使用紅外熱像儀對其大腿后側、腘窩、小腿前側及足背體表溫度進行檢測，采用彩色多普勒超聲對股總動脈、脛前動脈、腘動脈、足背動脈血流動力學進行檢測，對治療前后下肢體表溫度平均值、下肢血管血流動力學平均值進行比較分析得出：經(jīng)內(nèi)熱針治療后雙下肢體表溫度平均值升高、患肢血管血流增大。其中4 例第1 次治療后下肢循環(huán)改善不佳，考慮可能因操作時未運用超聲引導，針刺部位未至椎間關節(jié)和橫突上根部相關；另外2 例考慮與年齡及病程較長有關 。

本研究中腰背部肌筋膜炎病人治療前下肢體表溫度、血流動力學指標明顯降低，經(jīng)治療后其體表溫度較前升高、血流動力學較前好轉。故考慮為腰椎棘旁內(nèi)熱針肌筋膜松解治療，可減輕腰椎棘旁軟組織無菌性炎癥反應，減輕腰交感干神經(jīng)的刺激，降低腰交感干神經(jīng)的興奮性，局部筋膜壓力下降，從而緩解下肢血管痙攣，使血管舒張，血行增快，改善局部血液循環(huán)，使體表溫度升高。

本研究通過紅外熱像圖及血流動力學檢測提供的客觀和數(shù)量化的信息，對內(nèi)熱針治療前、后雙下肢體表溫度及血流動力學進行比較，客觀、簡便地得出腰椎棘旁內(nèi)熱針肌筋膜松解治療可改善下肢血液循環(huán)的結果。但本組觀察病例較少，但對于腰椎棘旁內(nèi)熱針肌筋膜松解治療能改善下肢血液循環(huán)的機制還有待進一步探索和研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。