DRG 支付改革中的臨床藥師擔(dān)當(dāng)

文/本刊記者 黃柳

基于臨床、反哺臨床，充分發(fā)揮醫(yī)教研協(xié)同優(yōu)勢，上海兒童醫(yī)學(xué)中心藥學(xué)工作實(shí)踐與成效，值得關(guān)注。

2020年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測考核結(jié)果發(fā)布，國家兒童醫(yī)學(xué)中心（上海）、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心以總分927.6分位列全國兒童?？漆t(yī)院第一，蟬聯(lián)榜首。

臨床藥學(xué)、臨床藥師在DRG支付改革以及績效“國考”中可以起到哪些作用呢？8月26日，“創(chuàng)新賦能，質(zhì)變未來——兒童醫(yī)院高質(zhì)量遠(yuǎn)見者論壇”圓滿召開，在以“兒科藥學(xué)創(chuàng)新發(fā)展”為主題的分論壇上，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心藥學(xué)部李志玲教授分享了在兒科診療中藥學(xué)專業(yè)的新定位與新職責(zé)，她介紹的藥學(xué)基于臨床、反哺臨床，充分融入DRG支付改革背景中的醫(yī)院管理的專業(yè)轉(zhuǎn)型實(shí)踐與理念，具有很強(qiáng)的可復(fù)制性與實(shí)操性。

績效“國考”更加關(guān)注社會(huì)效益、學(xué)科建設(shè)、學(xué)科發(fā)展、?？平ㄔO(shè)等，DRG 支付改革更關(guān)注費(fèi)用的效率、治療效率、時(shí)間效率等。

藥學(xué)專業(yè)的新定位與新職責(zé)

為醫(yī)院管理者所公認(rèn)，DRG支付改革與績效“國考”均強(qiáng)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院管理效率。其中，績效“國考”更加關(guān)注社會(huì)效益、學(xué)科建設(shè)、學(xué)科發(fā)展、?？平ㄔO(shè)等，DRG支付改革更關(guān)注費(fèi)用的效率、治療效率、時(shí)間效率等。因此，李志玲表示，對醫(yī)院藥學(xué)部門而言，如何基于臨床，并幫助臨床提高運(yùn)營效率，提高臨床診療性價(jià)比是重要任務(wù)。她繼而分析了DRG在三個(gè)大方向上的強(qiáng)化引導(dǎo)，構(gòu)成藥學(xué)部門轉(zhuǎn)型的重要指引。

第一，服務(wù)能力，DRG支付改革引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)的廣度（DRG組數(shù)）、醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度（平均權(quán)重組數(shù)）的擴(kuò)大與提升。

第二，服務(wù)效率，同類疾病治療費(fèi)用（費(fèi)用消耗指數(shù)），同類疾病消耗時(shí)間（時(shí)間消耗指數(shù)）需要進(jìn)一步降低。

第三，質(zhì)量安全，以低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率、中風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等作為重點(diǎn)參考指標(biāo)。

以此為指導(dǎo)，藥學(xué)部門的工作宗旨不難明確，那就是安全、有效以及經(jīng)濟(jì)，保證診療安全、促進(jìn)合理用藥、降低治療費(fèi)用。在工作要求方面，李志玲教授闡述為：

藥學(xué)工作的幾大重點(diǎn)，李志玲教授具體闡述為：控制過度用藥，控制不合理藥品費(fèi)用增長；建立用藥管理體系，規(guī)范醫(yī)生合理地使用藥物；對醫(yī)保限定癥藥品進(jìn)行前置審核；提高用藥準(zhǔn)確性，減少用藥差錯(cuò)，降低患者用藥風(fēng)險(xiǎn)。

為患者為臨床構(gòu)筑全環(huán)節(jié)服務(wù)體系

構(gòu)筑“線上+線下”，覆蓋診療事前、事中、事后全環(huán)節(jié)的藥事服務(wù)體系，具體如何展開？首先，她介紹了上海兒童醫(yī)學(xué)中心的閉環(huán)藥學(xué)服務(wù)，包括了入院用藥重整、處方審核、醫(yī)囑干預(yù)、用藥咨詢、基因監(jiān)測、濃度監(jiān)測、用藥教育、藥物評價(jià)以及出院用藥指導(dǎo)、科研科普全環(huán)節(jié)的專業(yè)服務(wù)體系。

她表示，通過信息系統(tǒng)，事前參與醫(yī)囑的審核，包括抗菌藥物的醫(yī)囑和營養(yǎng)支持輔助醫(yī)藥藥物的醫(yī)囑，這些都是國考以及等級醫(yī)院評審、復(fù)審等特別重要的考核指標(biāo)，是重中之重。這其中包括了針對非腫瘤、肝病、心血管等重大疾病的處方監(jiān)測，藥事部門通常建議刪去非必要及不合理的醫(yī)囑，以降低藥物治療的費(fèi)用，并通過數(shù)據(jù)分析等有力證據(jù)來說服臨床。

在處方審核中，專門的審方藥師是臨床藥師培養(yǎng)的一個(gè)重要方向，李志玲表示，“他們天天審，日日審，非常熟悉哪個(gè)科、哪個(gè)地方最容易出什么問題，并且很多問題都是共性的問題?！?/p>

集合審方藥師的經(jīng)驗(yàn)與分析，線上與線下相結(jié)合，藥學(xué)部不僅在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)針對不合理醫(yī)囑給予藥學(xué)建議，還在線下開展用藥宣教，更好地參與線下多學(xué)科MDT會(huì)診。

當(dāng)然，在診療中，藥學(xué)部門可以參與臨床查房，與醫(yī)生共同制定用藥方案，向患者進(jìn)行用藥宣教、用藥監(jiān)護(hù)，以及全員開展合理用藥知識培訓(xùn)。

李志玲以新生兒醫(yī)學(xué)科為例介紹，科室特別歡迎臨床藥師，不論是臨床醫(yī)生還是專科藥師，大家對于如何選擇肝損更低的藥物，對全耐藥、多耐藥等每次都提出了很多臨床實(shí)際的問題。

醫(yī)教研協(xié)同在藥學(xué)領(lǐng)域也幫助巨大，她介紹了自己的博士課題，其中結(jié)合定量藥理學(xué)、血藥濃度監(jiān)測、微流控技術(shù)為臨床個(gè)體化用藥提供初始給藥劑量，提供安全有效藥物治療的決策支持。“TDM檢測+定量藥理學(xué)”相結(jié)合的方法論，為臨床用藥決策提供了更有力的支撐。

作為醫(yī)教研一體化的三甲兒童醫(yī)院，上海兒童醫(yī)學(xué)中心在藥學(xué)科研、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)方面付諸了深入的思考與積極行動(dòng)。

化被動(dòng)為主動(dòng) 藥學(xué)轉(zhuǎn)型中的管理作為

李志玲表示，DRG支付改革背景中，藥學(xué)轉(zhuǎn)型中藥發(fā)揮雙重職能，助力醫(yī)療價(jià)值的提升。雙重職能分別提高醫(yī)療質(zhì)量，做大分子；降低治療支出，做小分母，也就是追求用藥經(jīng)濟(jì)性兼顧治療效果，既要控費(fèi)更要注重質(zhì)量。

這與院內(nèi)管理的目標(biāo)高度一致，因此，主動(dòng)參與臨床科室運(yùn)營管理探索，“臨床藥徑”的管理理念與實(shí)踐，助力醫(yī)療價(jià)值的提升，這是李志玲教授在演講中提出的更深層次的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

她表示，DRG提供了可比性與標(biāo)桿值，讓藥學(xué)與臨床歸于同一戰(zhàn)線，增強(qiáng)了臨床接受合理用藥的內(nèi)生原動(dòng)力。

在此基礎(chǔ)上進(jìn)行科室分類管理，上海兒童醫(yī)學(xué)中心運(yùn)用DRGs指標(biāo)管理的一個(gè)中心（CMI）、兩個(gè)基本點(diǎn)（時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)）評估科室能力，劃分出實(shí)力科室、潛力科室、問題科室及低效科室。其中實(shí)力科室需要鞏固成效、重點(diǎn)發(fā)展，潛力科室的目標(biāo)是優(yōu)化病組結(jié)構(gòu)、提升醫(yī)療技術(shù)水平，問題科室則重點(diǎn)提升成本控制能力、提升醫(yī)療技術(shù)水平，低效科室的目標(biāo)明確為提升成本控制能力，繼而有針對性地實(shí)施提升方案。

參與DRG的病組管理也在藥學(xué)轉(zhuǎn)型的工作范圍之內(nèi)，李志玲表示，臨床路徑正是在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下有效降低醫(yī)療成本的有力管理工具，可以給DRG的推廣提供有力支撐，因此藥學(xué)部門參與臨床路徑的設(shè)計(jì)、實(shí)施、評價(jià)和持續(xù)改善，在與藥物相關(guān)部分設(shè)計(jì)臨床“藥”徑不失為發(fā)揮專業(yè)擔(dān)當(dāng)?shù)牧疾摺?/p>

“在臨床路徑的設(shè)計(jì)中，建議將國家基藥、集采藥品及相同作用機(jī)制中有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢的藥品加入藥品目錄中。與此同時(shí)，關(guān)注臨床路徑運(yùn)行情況，實(shí)時(shí)優(yōu)化病種用藥清單，分析研究不同DRG分組患者進(jìn)行臨床路徑管理效果分析?！?/p>

基于臨床療效與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)（經(jīng)濟(jì)性、有效性）考量進(jìn)行藥品品種分析；參與病種管理后的成本效益研究，建立個(gè)人數(shù)據(jù)；關(guān)注每個(gè)疾病的藥占比、例均藥費(fèi)；針對具體超支病組具體深入分析，同組醫(yī)院之間對比、醫(yī)療組之間對比、次均費(fèi)用對比、臨床路徑對比，李志玲表示，DRG為臨床藥師管理提供了數(shù)據(jù)的依據(jù)，為點(diǎn)評提供了標(biāo)桿值和抓手。

此外，臨床藥師可重點(diǎn)分析藥品結(jié)構(gòu)品種的區(qū)別，針對抗菌藥物、輔助檢查藥（造影劑）、止血藥、鎮(zhèn)痛藥、PPIs、營養(yǎng)制劑、療程、劑量等均可展開分析。

在藥學(xué)信息系統(tǒng)建設(shè)方面，李志玲強(qiáng)調(diào)了審方中心分析規(guī)則、系統(tǒng)臨床用藥審方智庫需要與醫(yī)院情況相結(jié)合進(jìn)而持續(xù)完善。