整合路上的“難”與“易”

文/本刊編輯 唐超

不同類型的整合方式，盡管難易程度不同，但都將面臨在人員、學(xué)科、管理、文化等方面同質(zhì)化管理的考驗。

今年，不少地區(qū)的醫(yī)院相繼走上整合、合并的道路，以期實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)、資源整合，從而整體提升醫(yī)療服務(wù)能力。

“公立醫(yī)院的合并，更多的是靠行政性的力量進(jìn)行推動”。中國人民大學(xué)醫(yī)院管理研究中心研究員曹健教授指出，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來說，其實就是企業(yè)的并購整合，其核心目的有兩大方面，一是擴(kuò)大市場份額，二是降低成本。

“相較于緊密型醫(yī)共體和城市醫(yī)療集團(tuán)，醫(yī)院整合則更具有實質(zhì)性?！辈芙≌f道，整合之后不但兩家醫(yī)院的人、財、物統(tǒng)一管理，更主要的是成為一家實質(zhì)性的醫(yī)院，具有一個法人。

“?？?專科”的特色整合

其實，“醫(yī)院整合”并非是今年出現(xiàn)的新生現(xiàn)象。隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的不斷變革，醫(yī)院整合的消息屢見不鮮。

對于近些年醫(yī)院整合的情況，曹健將其總結(jié)為三種類型。第一類就是兩家獨(dú)具特色的?？漆t(yī)院進(jìn)行整合，例如兒童醫(yī)院和婦幼保健院兩大?？漆t(yī)院進(jìn)行整合。

曹健表示，“因為兒科和婦產(chǎn)科兩者屬于一個大的學(xué)科系統(tǒng)，差異化相對清晰和明確，符合學(xué)科的融合發(fā)展規(guī)律”，同時，這兩類?？漆t(yī)院又各具特色，在整合之前兩者的規(guī)模相對來說都不太大，整合在一起后，既能形成?？铺厣?，又能提升該區(qū)域的?？漆t(yī)療整體水平，基本上能夠?qū)崿F(xiàn)“1+1>2”的效應(yīng)。

像廣州市婦女兒童醫(yī)療中心、成都市婦女兒童中心醫(yī)院，從整合至今已超過10年。在整合后醫(yī)院發(fā)展均較為迅速，?？铺厣钠放菩?yīng)較為突出，在區(qū)域內(nèi)影響力不斷提升的同時，還為所在區(qū)域的婦女兒童提供“全生命周期”的健康服務(wù)管理。

以成都市婦女兒童中心醫(yī)院為例，5家醫(yī)院的整合，可謂集合全市婦幼醫(yī)療健康領(lǐng)域頂尖的力量。

在2010年整合后的成都婦兒，從創(chuàng)歷史最優(yōu)的孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率，到全域成都覆蓋和跨區(qū)域建立的醫(yī)聯(lián)體，再到進(jìn)入全國A級婦產(chǎn)科醫(yī)院，一步一個腳印，帶動了區(qū)域整體婦幼健康事業(yè)的進(jìn)步。擁有較高學(xué)科起點(diǎn)優(yōu)勢的成都婦兒，立足臨床特點(diǎn)，對不同學(xué)科采取了有針對性的發(fā)展策略——婦科微創(chuàng)化、產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)化、生殖醫(yī)學(xué)精細(xì)化、新生兒科國際化、胎兒醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)化、婦女保健全周期覆蓋，以全面推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量學(xué)科建設(shè)。

此外，醫(yī)院通過統(tǒng)籌全市婦幼健康服務(wù)管理新模式，構(gòu)建高效健全危重孕產(chǎn)婦、新生兒救治新網(wǎng)絡(luò)，打造整合型婦幼衛(wèi)生健康新體系等一系列舉措，助推醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。目前，成都市婦女兒童中心醫(yī)院已成為成都市最大的國家三級甲等婦女兒童醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)在四川省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（?？疲┛萍加绊懥υu價中獲綜合排名第二名，位列國家衛(wèi)生健康委三級公立醫(yī)院績效考核婦幼專科醫(yī)院第一方陣，全國GCP機(jī)構(gòu)藥物臨床試驗量值婦幼醫(yī)院排行榜首位……

“綜合+專科”的互補(bǔ)整合

今年9月，湖北荊州市胸科醫(yī)院發(fā)布公告：“荊州市胸科醫(yī)院將搬遷至荊州市第一人民醫(yī)院北院（荊州市公共衛(wèi)生臨床中心），搬遷完成后，所有醫(yī)療服務(wù)均在市一醫(yī)院北院區(qū)進(jìn)行，市胸科醫(yī)院院區(qū)不再提供醫(yī)療服務(wù)”。也就是說，荊州市胸科醫(yī)院和荊州市第一人民醫(yī)院的整合工作正式啟動。

據(jù)官網(wǎng)顯示，荊州市第一人民醫(yī)院是一家綜合性三級甲等醫(yī)院，編制床位3080張。醫(yī)院由總院、西院（荊州市腫瘤醫(yī)院）、北院（荊州市公共衛(wèi)生臨床中心）、長江大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院組成，擁有省級臨床重點(diǎn)?？?2個，年門診量130萬人次。

與胸科醫(yī)院合并后，就床位而言，荊州市第一人民醫(yī)院將由2800張（包括江漢路院區(qū)2000床、金龍路院區(qū)600床）增至3000張，其中江漢路院區(qū)2000床、關(guān)沮院區(qū)1000床（含傳染病300床、可轉(zhuǎn)換700床）。

以上這種將綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院進(jìn)行整合的方式，就是曹健所總結(jié)的第二類醫(yī)院整合類型。

“這是一種挺好的整合模式”，曹健認(rèn)為，人民醫(yī)院和胸科醫(yī)院本身交集的學(xué)科并不多，荊州市胸科醫(yī)院設(shè)有傳染科、肝病科、結(jié)核科、難治結(jié)核科、呼吸科、胸外科等特色專科。對于這些?？萍膊碇v，需要大量的內(nèi)科去支撐。而單獨(dú)的一個胸科醫(yī)院，它不可能設(shè)有太多的綜合科室，更需要綜合醫(yī)院的實力來支撐。

“兩家醫(yī)院整合后，綜合醫(yī)院能夠推進(jìn)醫(yī)院學(xué)科中心化、學(xué)科集群化建設(shè)，打造基礎(chǔ)寬厚、主干突出、相互支持、彼此加強(qiáng)的學(xué)科集群和?？浦行?。”曹健表示，這和未來整個學(xué)科的設(shè)置和改革是相吻合的。未來可能會越來越淡化?？漆t(yī)院的設(shè)置，鼓勵由綜合醫(yī)院設(shè)立一些大型的學(xué)科中心，來替代之前的?？漆t(yī)院，最后可能會以一院多區(qū)的模式發(fā)展。

“綜合+綜合”的強(qiáng)強(qiáng)整合

同樣是在湖北省，宜昌市兩家三甲醫(yī)院（宜昌市中心醫(yī)院和宜昌市一醫(yī)院）整合的消息一出，就引發(fā)了不少關(guān)注。幾乎是在同一階段，寧波市第一醫(yī)院和寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院也宣布合并。

宜昌和寧波都屬于地級市，宜昌市在湖北省GDP排名第三，而寧波則在浙江省位列第二。據(jù)曹健分析，“這樣的地級市，除了市屬醫(yī)院外，還有大學(xué)的附屬醫(yī)院，甚至還有國家醫(yī)療/醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心在當(dāng)?shù)亟ǖ姆衷骸?。因此，這些醫(yī)院會有很強(qiáng)的競爭壓力。

以寧波市的醫(yī)院來說，醫(yī)院排名靠后，與自己城市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不匹配。2017年至2021年度，復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所發(fā)布的“中國醫(yī)院排行榜”，并未見到寧波醫(yī)院的身影。2021年11月20日發(fā)布的《2020年度中國醫(yī)院排行榜》，在全國醫(yī)院綜合排行榜前100名中，浙江共有5家醫(yī)院上榜，但也未看到寧波醫(yī)院的身影。

“也許正是這些，刺痛了寧波敏感的神經(jīng)，提出合并寧波大學(xué)附屬醫(yī)院、寧波市第一醫(yī)院組建寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院”。陜西省山陽縣衛(wèi)生健康局原副局長徐毓才曾撰文表示。

此外，“這類綜合醫(yī)院和綜合醫(yī)院合并，可能更多的是去申請區(qū)域醫(yī)療中心?！辈芙”硎?，《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》的出臺，將打造國家醫(yī)學(xué)中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心提升到了醫(yī)療發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃上來，各省區(qū)市也在積極布局省級區(qū)域醫(yī)療中心，為了能夠在這一戰(zhàn)略中占有一席之地，各地級市必須聚焦區(qū)域醫(yī)療資源整合，形成富集優(yōu)勢，“搶灘”省級區(qū)域醫(yī)療中心。

日前，宜昌市人民政府辦公室印發(fā)的《宜昌市推進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實施方案》就印證了曹健的分析。該《實施方案》明確提出，到2025年，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，全面提升區(qū)域診療服務(wù)能力；建設(shè)一批省級區(qū)域醫(yī)療中心、國家和省級臨床重點(diǎn)專科；將統(tǒng)籌現(xiàn)有醫(yī)療資源，全面整合市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院，打造國內(nèi)一流、省內(nèi)領(lǐng)先的高水平綜合性三甲醫(yī)院。

同樣，寧波市政府辦公廳也印發(fā)了《寧波市推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展實施方案》，明確加快完成寧波市第一醫(yī)院和寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院合并工作，建設(shè)寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院，高標(biāo)準(zhǔn)建成具有較強(qiáng)臨床診療能力、科技創(chuàng)新能力和區(qū)域輻射能力的省級區(qū)域醫(yī)療中心。

一半海水 一半火焰

“雖然兩家綜合醫(yī)院的整合，可謂是強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合。但相較于前兩種整合類型，這種‘綜合+綜合’整合模式在人員、學(xué)科、管理、文化等方面的難度也是最大的?！辈芙∵M(jìn)一步指出，兩家醫(yī)院真正整合之后，首先，也是最主要的核心障礙就是管理權(quán)的問題。換句話說，整合之后就是一家醫(yī)院能夠獲得另一家醫(yī)院的控制權(quán)。那么到底誰來管理？這就需要一個強(qiáng)有力的管理團(tuán)隊，去推行整合之后兩家醫(yī)院各方面的同質(zhì)化發(fā)展。

表1 1999—2022 年部分醫(yī)院整合情況匯總

其次，是文化整合的難度大。由于每個醫(yī)院的文化有自身特點(diǎn)，醫(yī)院發(fā)展定位也不一樣，有些醫(yī)院經(jīng)歷過幾十年，甚至上百年的積累沉淀。曹健表示，“每家醫(yī)院的文化屬性并不一樣，醫(yī)院合并很有可能使得兩種不同的文化發(fā)生矛盾，這會使醫(yī)院合并的效果大打折扣?！逼渲凶顬橹匾氖枪芾韺?。整合雙方管理層的管理理念和風(fēng)格不盡相同，如果差異較大，醫(yī)院合并后通常也會造成文化模糊，無法確定起主導(dǎo)作用的管理理念和風(fēng)格。

再次，是內(nèi)部業(yè)務(wù)的整合難度大。以學(xué)科為例，兩家綜合醫(yī)院在學(xué)科的設(shè)置上基本上相同，比如說兩家醫(yī)院都有一個心內(nèi)科或者心外科，如何將相同的科室進(jìn)行融合和統(tǒng)一？相同科室的人員如何調(diào)配？整合后該學(xué)科的定位如何規(guī)劃？對于兩家綜合醫(yī)院整合來說，這是最重要的一個難點(diǎn)，解決不好，很容易造成各自為政的局面。

此外，可能還會牽扯到兩家醫(yī)院的各自多院區(qū)的功能定位問題，以及各自重點(diǎn)學(xué)科和優(yōu)勢?？浦g的差距問題，尤其是在績效“國考”和醫(yī)保支付改革背景下，一定要做好整體規(guī)劃和架構(gòu)，以強(qiáng)帶弱，深入整合，融合發(fā)展，否則很有可能拉低“國考”的總分。

不同類型的整合方式，難易程度不盡相同。但無論是哪種類型的醫(yī)院整合，都會對所在地區(qū)醫(yī)療市場的格局帶來不小的變化和長期影響，都需要解決文化建設(shè)、管理體制、人事制度、職能分工、利益分配、學(xué)科規(guī)劃等同質(zhì)化整合的問題，更考驗著領(lǐng)導(dǎo)班子的管理智慧，“如果出現(xiàn)各自為政的狀態(tài)，并不能實現(xiàn)‘1+1>2’的效應(yīng)”，曹健最后指出。