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    哈孝廉教授從肝脾腎論治月經(jīng)病經(jīng)驗(yàn)*

    2023-01-04 20:31:58王玲玲
    光明中醫(yī) 2022年8期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)水白芍肝郁

    王玲玲 馬 靜

    哈孝廉教授為哈氏婦科流派第四代傳人,從事中醫(yī)臨床60余載,精通中醫(yī)理論,享譽(yù)杏林,善治婦科月經(jīng)病,重視肝、脾、腎的辨證論治,臨床療效顯著。本人有幸跟從哈老門診學(xué)習(xí),獲益匪淺,并讀《哈荔田婦科醫(yī)案醫(yī)論選》[1]后對哈老從肝脾腎論治月經(jīng)病有了進(jìn)一步認(rèn)識,現(xiàn)將哈老的診治月經(jīng)病經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

    1 哈氏婦科對月經(jīng)病的認(rèn)識

    月經(jīng)病是臨床上最常見的婦科病,以月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量異常為特點(diǎn)[2],病癥復(fù)雜,表現(xiàn)不一,故而治療方法眾多。診治月經(jīng)病,當(dāng)先了解月經(jīng)的生理變化?!端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚涊d:“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子”?!堆C論》言:“故行經(jīng)也, 必天癸之水至胞中, 而后沖任之血應(yīng)之, 亦至胞中, 于是月事乃下”。說明天癸是月經(jīng)來潮的物質(zhì)基礎(chǔ)?!豆筇飲D科醫(yī)案醫(yī)論選》[1]月經(jīng)病講到天癸為腎中精氣充盛所產(chǎn)生的具有生殖發(fā)育的精微物質(zhì),腎中精氣盈滿,天癸才能激發(fā),沖任通暢,月事可順時而至。隨著天癸的陰陽消長轉(zhuǎn)化、動靜升降的節(jié)律性活動,女子月事應(yīng)時而下[3]。哈氏認(rèn)為天癸與臟腑功能密切相關(guān),月經(jīng)的產(chǎn)生離不開肝、脾、腎的調(diào)節(jié)。《素問·上古天真論》:“腎主水, 受五臟六腑之精而藏之, 故五臟盛乃能瀉。五臟皆衰……天癸盡矣”。可見五臟六腑之精藏于腎,化為天癸,又需后天臟腑的濡養(yǎng)來維持消長升降。腎藏精,為天癸之源,腎氣盛,總司天癸開闔, 控制天癸的釋放。哈氏還強(qiáng)調(diào)脾臟與月經(jīng)的關(guān)系,脾為后天之本,氣血生化之源,脾主運(yùn)化水谷精微,濡養(yǎng)機(jī)體,正如《醫(yī)宗金鑒·調(diào)經(jīng)門》所言:“先天天癸始父母, 后天精血水谷生”,脾氣健運(yùn),氣血生化有源,血海充盈,為天癸的到來提供物質(zhì)基礎(chǔ)。肝與天癸關(guān)系極為密切,葉天士有言“女子以肝為先天”,肝藏血,沖任之脈會于此,肝血充沛,下注血海,血滿則溢而為經(jīng),肝主疏泄,喜條達(dá),氣機(jī)調(diào)暢,沖任協(xié)調(diào)則月經(jīng)暢通無阻。只有肝、脾、腎協(xié)調(diào),互根互用,氣血充勝,胞宮充盈,沖任調(diào)暢,故月事可順時而下。若其中一臟功能失常,則氣血沖任失調(diào),月經(jīng)病由此而生。因而哈孝廉教授在治療月經(jīng)病時,繼承哈氏理論之精華,善于從肝、脾、腎辨證施治,用藥獨(dú)具匠心,在調(diào)治月經(jīng)病方面臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。

    2 重視肝脾腎的調(diào)理

    2.1 補(bǔ)腎為本“經(jīng)水出諸腎”,月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為主導(dǎo),調(diào)經(jīng)應(yīng)以補(bǔ)腎為本?!陡登嘀髋啤分小澳I中火旺而陰水虧”及“腎水火太旺”是月經(jīng)病的病因,哈氏有言“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血莫如滋水養(yǎng)火”,即指腎之陰陽如同水火,當(dāng)火旺水虧或水火過旺,都會月經(jīng)失常,惟滋養(yǎng)腎之陰陽,陰平陽秘,經(jīng)水才能如常。哈老認(rèn)為月經(jīng)病的主因在于腎,治療上以腎為本,培補(bǔ)腎元,滋養(yǎng)腎陰,陰陽調(diào)和則經(jīng)自調(diào)。依據(jù)月經(jīng)周期的變化及腎中陰陽的消長,擅用調(diào)經(jīng)Ⅰ、Ⅱ號方循時調(diào)經(jīng),于經(jīng)前溫補(bǔ)腎陽,經(jīng)后滋補(bǔ)腎陰,經(jīng)間期注重陰陽轉(zhuǎn)化,使陰生陽長,腎氣充盛,經(jīng)血聚旺。經(jīng)前陽氣不足,無力推動氣血運(yùn)行,宜溫補(bǔ)腎陽,常用鹿角霜、淫羊藿、山萸肉、菟絲子、杜仲、補(bǔ)骨脂、巴戟天等,經(jīng)后血??仗?,氣血不足,宜滋陰化源,常用女貞子、墨旱蓮、熟地黃、枸杞子、白芍等。

    2.2 調(diào)肝為先《靈樞·五音五味》曰:“婦人之生,有余于氣,不足于血,以其數(shù)脫血也”,婦人一生經(jīng)帶胎產(chǎn),皆需以血養(yǎng)之。女子以肝為先天,肝藏血,肝不足則血虧,失于濡養(yǎng),經(jīng)血不調(diào)。氣有余在火,婦人常因憂思憤怒而情志不舒,易肝氣郁結(jié)或肝火旺盛,肝郁則氣機(jī)失調(diào),肝旺則沖氣上逆,導(dǎo)致沖任不暢。正如“調(diào)經(jīng)肝為先,疏肝經(jīng)自調(diào)”,哈老認(rèn)為調(diào)經(jīng)需先調(diào)肝,肝性喜條達(dá),調(diào)肝在于通調(diào)氣機(jī),以開郁行氣為主,佐以養(yǎng)肝柔肝,使肝氣得疏,肝血得養(yǎng),血海蓄溢有常,則經(jīng)病可愈。臨床辨證在氣、在血、在火、在風(fēng),分別以疏肝、養(yǎng)肝、清肝、平肝四法[4]。哈老疏肝擅用逍遙散和柴胡疏肝散,以香附、柴胡、枳殼、當(dāng)歸、川楝子、百合等為主。養(yǎng)肝血常用四物湯或定經(jīng)湯,以熟地黃、杭白芍、當(dāng)歸、山藥、黑芥穗、何首烏等為主。清肝以丹梔逍遙散或龍膽瀉肝湯為基礎(chǔ)方,以梔子、黃芩片、柴胡、夏枯草、牡丹皮等為主。平肝時常在逍遙散方的基礎(chǔ)上加鉤藤、菊花,佐以玄參、生地黃、白芍以平肝柔肝。

    2.3 扶脾為要程若水曰:“婦人經(jīng)水與乳,俱由脾胃所生”?!督?jīng)脈別論》云:“食氣入胃,其清純津液之氣,歸于心,入于脈,變赤而為血。血有余,則注于沖任而為經(jīng)水”,脾土居中,為后天之本,以水谷精微化生經(jīng)血,為女子所用。脾胃功能關(guān)系到女子月經(jīng)的正常與否,正如《女科經(jīng)綸·月經(jīng)門》言:“婦人以血為主, 脾胃虛弱, 不能飲食, 榮衛(wèi)不足, 月經(jīng)不行, 寒熱腹痛, 或崩帶證, 皆脾胃不足所生病”。因而調(diào)理月經(jīng),當(dāng)先調(diào)理脾胃。張景岳言“調(diào)經(jīng)之要,貴在補(bǔ)脾胃以滋生化之源”,哈老強(qiáng)調(diào)“調(diào)經(jīng)養(yǎng)血必先扶脾保胃”,以扶脾為要,健固脾胃,生化有源,氣血充沛,經(jīng)水自來。再者脾可統(tǒng)血,升舉陽氣,補(bǔ)脾可使經(jīng)血充沛而不妄行,陰血生而陽氣長,陰陽平衡,經(jīng)行有道,如崩漏、帶下失約之癥者需遵此調(diào)之。哈老臨床常用四君子湯、歸脾湯以健脾益氣養(yǎng)血,中藥以山藥、茯苓、白術(shù)、黨參、黃芪、太子參等為主。

    實(shí)則月經(jīng)病復(fù)雜,關(guān)系到多個臟腑功能,不可一臟論治,劉完素《素問病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》中云:“婦人童幼天癸未行之間,皆屬少陰;天癸既行,皆從厥陰論之;天癸已絕,乃屬太陰經(jīng)也”。肝脾腎功能失常是月經(jīng)病發(fā)生的重要原因,脾胃為氣血生化之源,氣機(jī)升降出入之樞紐, 氣血津液運(yùn)行之主導(dǎo),肝藏血且主疏泄, 腎藏精而司天癸開闔, 都依賴于脾胃的健運(yùn),故調(diào)經(jīng)者需肝、脾、腎同調(diào)。

    3 驗(yàn)案舉隅

    3.1 經(jīng)期延長吳某,女,42歲。已婚,孕3產(chǎn)2,2021年3月2日初診。主訴:經(jīng)期延長半年余。患者既往月經(jīng)周期7/28 d,近半年月經(jīng)周期12~13/28 d,月經(jīng)后半期色暗,量少,淋漓多天方凈,痛經(jīng)(±),血塊(+),LMP:2021年2月12日,患者面部暗斑明顯,平素情緒急躁,寐欠安,易醒,納可,二便調(diào)。舌暗苔薄白,尺脈細(xì)弦。輔助檢查:2021年1月7日查B超:內(nèi)膜1.14 cm,剖宮產(chǎn)切口憩室,盆腔積液。診斷:經(jīng)期延長;辨證:腎虛肝郁證;治則:補(bǔ)腎調(diào)肝,化郁調(diào)經(jīng)。處方:柴胡10 g,炒蒲黃20 g,香附10 g,桑寄生30 g,白芍20 g,海螵蛸20 g,女貞子10 g,五靈脂10 g,當(dāng)歸10 g,茜草 10 g,墨旱蓮20 g,鹿角霜(先煎)30 g,熟地黃20 g,炒杜仲10 g,炙甘草10 g。14劑,水煎服,早晚分服。2021年3月16日復(fù)診。LMP:2021年3月12日,未凈,經(jīng)量較前稍多,色鮮紅,納可,寐安,二便調(diào)。舌淡苔薄白,脈沉細(xì)。予中藥7劑,前方加海螵蛸30 g,荊芥穗炭10 g,地榆炭10 g。2021年3月23日三診。LMP:2021年3月12日,8 d干凈,量中,色紅,血塊減少,寐安,舌淡苔薄白,脈沉細(xì)。予中藥7劑,首方加補(bǔ)骨脂10 g,金櫻子10 g,覆盆子10 g,丹參30 g。囑繼續(xù)中藥調(diào)之,放松心情,禁食寒涼,注意飲食。

    按:本案患者平素性情急躁易怒,恚怒傷肝,導(dǎo)致肝氣郁結(jié),氣滯血瘀,可見月經(jīng)延長,色暗,量少,有血塊,面部暗斑明顯,寐欠安,舌暗苔薄白,尺脈細(xì)弦等癥,瘀阻沖任胞宮,血不循經(jīng),可致經(jīng)期延長;患者經(jīng)期延長半年有余,淋漓多天方凈,必耗傷陰血,致元?dú)獠蛔?,腎虛不固,加重癥狀。故哈老認(rèn)為患者屬腎虛肝郁之證,治療上以補(bǔ)腎調(diào)肝,化郁調(diào)經(jīng)為主,如《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》記載:“夫經(jīng)水出諸腎,而肝為腎之子,肝郁則腎亦郁矣……肝腎之郁既開,而經(jīng)水自有一定之期矣”,方用逍遙散合二至丸合失笑散加減,柴胡疏肝解郁,白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝,香附疏肝解郁,理氣調(diào)中止痛。二至丸滋養(yǎng)肝腎而止血,加以熟地黃滋陰養(yǎng)血,杜仲、桑寄生、鹿角霜補(bǔ)益肝腎,溫腎助陽。失笑散活血化瘀止痛,配海螵蛸、茜草收斂止血,使活血不動血,化瘀不傷正。全方以活血化瘀、疏肝理氣、補(bǔ)益肝腎為主。二診患者藥后月經(jīng)量稍多,色鮮紅,舌淡苔薄白,脈沉細(xì)。恰逢月經(jīng)來潮,前方海螵蛸加量,加荊芥穗炭10 g,地榆炭10 g以收斂止血。三診患者月經(jīng)8 d即凈,經(jīng)期明顯縮短,量中,色紅,血塊減少,療效顯著。哈老考慮患者處經(jīng)后期,應(yīng)培元固本,調(diào)理肝腎,故首方加補(bǔ)骨脂、金櫻子、覆盆子補(bǔ)腎壯陽,固精止崩;丹參活血調(diào)經(jīng),祛瘀止痛,除煩安神。后期隨診患者經(jīng)期7 d左右,月經(jīng)量色尚可,血塊消失,療效滿意。

    3.2 月經(jīng)過少朱某,女,45歲。已婚,孕1產(chǎn)1,2021年3月23日初診。主訴:月經(jīng)量少3年,伴周期不規(guī)律半年?;颊咦栽V近3年,月經(jīng)量較前明顯減少,不及以前月經(jīng)量的1/2,近半年月經(jīng)周期不規(guī)律,既往6/28~30 d,現(xiàn)時有提前,時有延后,PMP:2020年11月,量少,2 d即凈,LMP:2021年2月,量少,褐色,3 d即凈,痛經(jīng)(-),血塊(-),腰酸腰痛,大便稀,經(jīng)常腹瀉,乏力,面部暗斑明顯,情志不舒,納可,寐安,小便調(diào),舌暗苔薄白,脈沉細(xì)。輔助檢查:2020年11月查甲功:T4:16.23 pmol/L,TSH:4.68 IU/ml,ATPO:>1300 IU/ml。診斷:月經(jīng)過少;辨證:脾腎兩虛,肝經(jīng)郁滯證;治則:健脾補(bǔ)腎,化郁疏肝。處方:柴胡10 g,丹參20 g,益母草30 g,炒枳殼30 g,白芍20 g,茯苓20 g,淫羊藿10 g,臺烏藥20 g,當(dāng)歸10 g,白術(shù)10 g,熟地黃10 g,太子參30 g,香附10 g,山藥10 g,炙甘草10 g,鹿角霜(先煎)10 g。14劑,水煎服,早晚分服。2021年4月6日復(fù)診。LMP:2021年4月1日,4 d即凈,量較前增多,色紅,腹瀉減少,腰酸腰痛緩解,舌淡苔薄,脈沉細(xì)。前方加黨參20 g,黃芪20 g。繼調(diào)半個月,變化隨診。

    按:本案患者處圍絕經(jīng)期脾虛肝郁,腎氣不足的狀態(tài),此時天癸漸竭,腎氣不足,精虧血少,故月經(jīng)量少、腰酸腰痛;脾虛經(jīng)血乏源,脾胃運(yùn)化不足,也會造成慢性腹瀉、便溏、乏力之癥;患者面部暗斑明顯,情志不舒,舌暗苔薄白,脈象沉細(xì)略弦浮,為肝郁的表現(xiàn),氣滯血瘀,沖任瘀阻,血行不暢?!杜谱C治準(zhǔn)繩·調(diào)經(jīng)門》:“經(jīng)水澀少,為虛為澀,虛則補(bǔ)之,澀則濡之”,故當(dāng)健脾補(bǔ)腎,化郁疏肝,活血調(diào)經(jīng),方用定經(jīng)湯加減。柴胡、香附、枳殼疏肝理氣;白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝;淫羊藿、鹿角霜、臺烏藥溫腎助陽,順氣止痛,配以熟地黃滋補(bǔ)肝腎;丹參、益母草活血祛瘀調(diào)經(jīng);白術(shù)、茯苓、太子參健脾益氣,養(yǎng)血調(diào)經(jīng);甘草調(diào)和諸藥,全方重視肝、脾、腎的調(diào)理,調(diào)補(bǔ)脾腎不忘疏肝,活血不忘養(yǎng)血。復(fù)診時患者經(jīng)量較前增多,諸癥較前均有好轉(zhuǎn),哈老認(rèn)為后期重在健脾,故加黨參、黃芪健脾益氣,氣血有源,經(jīng)血才能充沛,并囑患者飲食多吃山藥、薏苡仁、糯米、紅棗等,藥食同補(bǔ),療效顯著。

    3.3 崩漏趙某,女,38歲。已婚,孕2產(chǎn)1,2020年3月30日初診。主訴:月經(jīng)淋漓不凈半年余?;颊咦栽V2019年9月28日開始月經(jīng)淋漓不凈,后于院內(nèi)查B超示內(nèi)膜增厚,內(nèi)膜10 mm,2019年10月9日行診斷性刮宮術(shù),術(shù)后病理結(jié)果未見異常,開始口服地屈孕酮治療,但月經(jīng)仍淋漓不凈,故2020年3月1日自停用地屈孕酮,至今仍出血不止,出血量較前明顯增多,伴下腹部疼痛,2020年3月28日因疼痛加劇,查B超:子宮內(nèi)膜增厚,回聲不均勻,內(nèi)膜22.2 mm,盆腔積液。血常規(guī):HGB:85 g/L,余值無異常?,F(xiàn)面色萎黃,出汗多,全身乏力,腹痛,伴腰酸腰痛,納可,寐差,二便調(diào)。舌淡苔薄白,脈沉細(xì)略弦。診斷:崩漏;辨證:腎虛肝郁證;治則:補(bǔ)腎調(diào)肝,化郁調(diào)經(jīng)。處方:生黃芪30 g,炒蒲黃20 g,阿膠珠10 g,女貞子10 g,杭白芍20 g,五靈脂 10 g,荊芥穗炭10 g,墨旱蓮20 g,生地炭30 g,海螵蛸20 g,五倍子10 g,炒杜仲(先煎)20 g,秦當(dāng)歸10 g,地榆炭10 g,炙甘草10 g,三七粉(沖服)3 g。7劑,水煎服,早晚分服。2020年4月6日復(fù)診?;颊叱鲅棵黠@減少,復(fù)查血常規(guī):HGB:101 g/L,諸癥好轉(zhuǎn),以前方繼調(diào)半個月,后電話隨訪患者,末次診治后至今行經(jīng)正常。

    按:本案患者月經(jīng)長期淋漓不盡,診為崩漏?;颊唛L期工作壓力較大,勞傷血?dú)?,臟腑損傷,導(dǎo)致腎虛肝郁。腎虛不固,陰血耗傷,肝郁氣滯,瘀阻沖任,舊血不去,新血難安,發(fā)為崩漏。哈老認(rèn)為“有形之血不能速生,無形之氣所當(dāng)急固”。且患者因出血時間過長,面色萎黃,出汗多,全身乏力,中度貧血,氣血俱虛,故益氣止血,補(bǔ)血養(yǎng)血為第一大法,以定經(jīng)湯合失笑散加減為主,方中重用生黃芪健脾益氣,補(bǔ)益氣血,當(dāng)歸、阿膠珠補(bǔ)血止血,三藥合用,還可糾正貧血[5]。治崩者應(yīng)當(dāng)“急則治其標(biāo),緩則治其本”,方中生地炭、地榆炭涼血止血;海螵蛸、荊芥穗炭、五倍子味澀,以收斂止血為主。哈老在本方中用到失笑散,起到活血止血的目的,患者本有肝郁氣滯,氣血瘀滯不通,故不能一味地止血,須活血化瘀,止血調(diào)經(jīng)。三七粉沖服既可活血,又可補(bǔ)血?;颊甙橐姼雇矗嵫?,為肝郁腎虛導(dǎo)致,故止血后須固本善后,調(diào)補(bǔ)肝腎,二至丸配合白芍、炒杜仲疏肝補(bǔ)腎,滋陰養(yǎng)血,氣血同調(diào),經(jīng)水自調(diào),祛邪扶正兼顧。同時囑患者調(diào)情志,減輕生活壓力,避免勞累過度,注意生活調(diào)攝,臨床上取得了很好的療效。

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