基于扶陽思想淺談心力衰竭

林曉涵 翁錦龍

心力衰竭(Heart Failure，HF)是由于心臟結(jié)構(gòu)及功能異常、血流動(dòng)力學(xué)改變、炎癥以及藥物作用等多種原因?qū)е滦氖沂鎻埡?或)收縮功能障礙的臨床綜合征。此病多以乏力、呼吸困難、體液潴留、消化道癥狀為臨床表現(xiàn)，是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段。據(jù)統(tǒng)計(jì)，隨著人口老齡化，心力衰竭患者發(fā)病率逐年攀升。美國(guó)關(guān)于心力衰竭患者的流行病學(xué)報(bào)告提出目前已有患病人數(shù)約650萬，甚至有研究報(bào)道到2030年將達(dá)800萬[1,2]。據(jù)估算，中國(guó)心血管疾病的現(xiàn)患病人數(shù)約為2.9億，其中心力衰竭患者占1%～2%，CHS研究提出≥35歲的成年人患心力衰竭加權(quán)后患病率達(dá)1.3%，較20年前增加近44.0%[3,4]。目前心力衰竭主要采取以祛除誘因，針對(duì)病因及對(duì)癥支持的綜合治療方案，治療目的為阻止或延緩心室重塑、防止心肌進(jìn)一步損害以及提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量。臨床多使用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、洋地黃類藥物聯(lián)合治療，常常存在以下問題：患者基礎(chǔ)疾病多，病情復(fù)雜且進(jìn)展迅速，常伴病程周期長(zhǎng)，預(yù)后差，病死率高等，最終多由于高齡、NYHA心功能分級(jí)加重、慢性腎臟病分期加重等原因?qū)е禄颊咚劳鯷5]。

心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“喘證”“水腫”“心水”等范疇，最早出現(xiàn)于晉代王叔和的《脈經(jīng)·脾胃第三》：“心衰則伏，脈微則沉，故令脈伏而沉”，《素問·痹論》中亦有提及：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”，指出氣喘、心下鼓的病因?yàn)樾拿}不通，心氣不足。東漢張仲景在《金匱要略·水氣病脈證并治》 云：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。唐代孫思邈在 《備急千金要方》中亦有此病相關(guān)記載：“心脹者，煩心短氣臥不安”，提出心水病、心脹病多以呼吸困難而不能平臥，氣短而煩躁不安，全身浮腫甚至生殖器官腫脹為主要臨床表現(xiàn)?？梢姎v代醫(yī)家多是根據(jù)心衰的臨床表現(xiàn)將其歸類進(jìn)喘證、水腫、心水等疾病里。雖古代醫(yī)家對(duì)于此病缺乏系統(tǒng)性的理解，但現(xiàn)代醫(yī)家在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中將心衰收錄心系病這一章節(jié)，并將心衰與西醫(yī)的心力衰竭進(jìn)行對(duì)應(yīng)，表明現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心力衰竭的中醫(yī)診斷、鑒別診斷、治療原則及治療方案有了系統(tǒng)性的理解并提供了相應(yīng)的依據(jù)及參考。

1 心衰病因 陽氣為要

心力衰竭多是由于年老久病、先天稟賦不足等原因?qū)е滦臍獠蛔?，不能推?dòng)血液運(yùn)行，產(chǎn)生瘀血，導(dǎo)致心陰心陽受損。而血液運(yùn)行不暢則易生水，水行不暢則飲停胸中，飲停日久瘀水互結(jié)，水飲外溢肌膚，必加重心臟氣血陰陽的損傷。氣滯導(dǎo)致痰飲，而痰飲加重氣滯，使心之病陷入惡性循環(huán)，心神失養(yǎng)，臟腑功能失調(diào)，故臨床多表現(xiàn)為反復(fù)雙下肢浮腫、心悸及呼吸困難、活動(dòng)后氣喘加重等。心為君主之官，若外感寒邪，寒邪內(nèi)傷心絡(luò)甚則心包，心陽被遏，不能宣通衛(wèi)外，則升降失調(diào)，氣機(jī)阻滯，血行不暢，易產(chǎn)生水濕、瘀血等內(nèi)傷病理因素，水濕聚積成邪停滯于心，瘀血阻滯于脈絡(luò)，水濕與瘀血搏結(jié)，侵犯心中形成心力衰竭；或煩勞過度，心神失養(yǎng)，脾失健運(yùn)，損傷心脾二臟，心氣不足甚則過耗，氣虛不能固攝陽氣，陽氣虛不能推動(dòng)運(yùn)化血液，血瘀則氣不能運(yùn)行全身，更不能濡養(yǎng)心氣，氣血不和，心衰因此而生；或先天稟賦不足、年老者，均因腎精不足。稟賦不足者因先天遺傳基礎(chǔ)及胎孕時(shí)內(nèi)外環(huán)境失衡導(dǎo)致體質(zhì)虛弱、脾腎不交，年過半百者腎氣虧耗，腎陽、脾陽不足，而腎陽主一身之陽氣，腎陽虧虛則無力推動(dòng)全身陽氣，不能滋養(yǎng)心陽，心陽不足，不能制約腎陰，陰陽失和，氣血運(yùn)行失常，心衰發(fā)矣。故心力衰竭的主要病機(jī)是心陽不足，氣化失常，陰陽升降失調(diào)，水濕、瘀血內(nèi)生積聚于心中，飲停于心，瘀阻于絡(luò)，心之氣血不和，血絡(luò)不通，心失所養(yǎng)誘發(fā)心力衰竭[7]。心力衰竭以心氣不足、心陽虧虛為病理基礎(chǔ)，與腎、肺、脾、肝密切相關(guān)，多見于各臟腑疾病的危重階段，是各種臟腑疾病的最終轉(zhuǎn)歸。

陽氣是人體生理及病理活動(dòng)的基礎(chǔ)，其推動(dòng)并主宰人體自然生命活動(dòng)。是故《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。提出陽氣對(duì)于人體來說是必不可少的。陽氣能夠推動(dòng)陰氣，促進(jìn)人體吸收水谷之精微，合成人體必要的物質(zhì)，排出無用的物質(zhì)。且陽氣具有溫煦的作用，可以溫養(yǎng)人體各臟腑及筋脈肌肉，促進(jìn)臟腑及筋脈肌肉吸收水谷精微，促進(jìn)氣機(jī)升降、氣血互相推動(dòng)運(yùn)行，進(jìn)行新陳代謝等正常生理活動(dòng)。陽氣除溫煦、推動(dòng)的作用外，還具有衛(wèi)外固密的功能，即通過陽氣保護(hù)機(jī)體不受外邪侵襲的同時(shí)保護(hù)機(jī)體內(nèi)部能量、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不向外流失。若陽氣不足，陽氣功能減弱，則陰陽失和，機(jī)體運(yùn)行不暢，氣機(jī)升降失調(diào)，水濕、瘀血等隨之各種內(nèi)傷因素應(yīng)之而生，損傷人體，而這些正是導(dǎo)致心力衰竭的病理因素之一。心為陽中之太陽，可見心陽是人體所有陽氣中最重要的一環(huán)[8]。心主血脈，故心可以推進(jìn)和調(diào)節(jié)氣血的運(yùn)行，若心陽有余，則氣血運(yùn)行通暢，人體各臟器及筋脈肌肉都能得到陽氣及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的濡養(yǎng)，給人體提供有效的支持，陰陽對(duì)立協(xié)調(diào)，維持彼此之間的穩(wěn)態(tài)；心陽不足時(shí)，氣血運(yùn)行不暢，病理產(chǎn)物內(nèi)生，破壞陰陽平衡。其次，心的另一生理功能為藏神，心所藏的神為人的神志活動(dòng)，故心具有主宰神的作用。心陽盛，化生氣血，以達(dá)養(yǎng)神的目的，使人體心清神明，若陽氣虧虛，則人體機(jī)能下降，加重心陽損傷，出現(xiàn)面色灰白、冷汗淋淋，甚至昏迷等危急重癥。

2 心衰治療 重在扶陽

古代歷代醫(yī)家對(duì)于心力衰竭的治療多以“心悸”“喘證”“水腫”的治療方案進(jìn)行診療，認(rèn)為“水飲、血瘀”為心力衰竭的致病因素，當(dāng)代醫(yī)家亦認(rèn)同此類觀點(diǎn)。漢代以來的醫(yī)家認(rèn)為治療此類疾病應(yīng)以溫化為其治療核心，但在王冰提出“益火之源，以消陰翳”和“壯水之主，以制陽光”的觀點(diǎn)之后，后世醫(yī)家將“發(fā)汗、利小便”這一理論廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。清代國(guó)醫(yī)大師黃元御提出“扶陽抑陰，培植中土”的治療理念[9]，認(rèn)為治療心力衰竭時(shí)應(yīng)以扶陽抑陰為治療原則，扶陽以生火，火可消陰，心力衰竭的病理產(chǎn)物多為水濕痰瘀等陰盛之證。借火以抑陰，同時(shí)補(bǔ)益人體之陽氣，促進(jìn)各臟腑及筋脈肌肉的精血津液的生成及濡潤(rùn)全身各部位，達(dá)到恢復(fù)各臟腑正常生理活動(dòng)的作用。盧崇漢教授[10]亦在《扶陽講記》 中提出人的生命最根本的是在于以火立極，而這里的火指的就是陽，所以治病的根本原則是益火消陰，即用溫?zé)崴巵硪饸w元、消除陰翳。故在治療心力衰竭這一疾病時(shí)，不少醫(yī)家認(rèn)為應(yīng)以“扶陽”為其治療宗旨。結(jié)合當(dāng)今社會(huì)心血管事件多發(fā)生于具有高齡、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等高危因素的人群中，現(xiàn)代人多追求快節(jié)奏生活，飲食不規(guī)律，快餐式飲食多是重油重辣，或減肥飲食，一日三餐只吃少量蔬菜等，更甚者暴飲暴食或感到饑餓才進(jìn)行飲食等不規(guī)律飲食，這些飲食上的壞習(xí)慣日積月累，以及生活節(jié)奏快，工作、精神壓力大，常常喜怒無常，情志轉(zhuǎn)變快，都易導(dǎo)致心陽虧虛，進(jìn)而導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生。所以不僅僅是在已經(jīng)出現(xiàn)心力衰竭后才對(duì)疾病進(jìn)行治療，在日常生活中，也應(yīng)當(dāng)注重心臟乃至各臟器的養(yǎng)護(hù)，故通過扶助陽氣，調(diào)節(jié)陽氣，以使人體擁有充足的陽氣以抵御“陰邪”的損傷[11]。

3 溫振心陽 治療心衰

心力衰竭以心為病位，以心陽虧虛為病理基礎(chǔ)，臨床表現(xiàn)多為呼吸困難、乏力、全身凹陷性浮腫，甚者嚴(yán)重呼吸困難、神志不清、脈微欲絕等。心力衰竭多以水飲、瘀血為其病理產(chǎn)物，經(jīng)久不止，日積月累常損傷其他健康臟器，故此病病情多樣復(fù)雜，轉(zhuǎn)歸難測(cè)。采用中醫(yī)整體觀念，治療心力衰竭以扶陽為治療原則，通過溫養(yǎng)一身之陽氣，即上焦心肺之陽，中焦脾胃之陽，下焦腎命之陽來消除體內(nèi)水濕、瘀血等病理產(chǎn)物，使得機(jī)體陰陽平衡，達(dá)到治療心力衰竭的目的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出人體生命活動(dòng)中重要元素為陽氣，且提出：“心者，生之本……為陽中之太陽”，心衰病位在心，與其他臟腑相互制約、影響。心為陽中之陽，能推動(dòng)氣血運(yùn)行，若心陽不足，氣血運(yùn)行不暢，脈道失溫，誘發(fā)心衰；脾為氣血生化之源，脾陽不足，痰濁內(nèi)生，氣血瘀阻，火不培土，心脾陽虛，誘發(fā)心衰；腎為先天之本，主一身之陰陽，可升發(fā)五臟陽氣，腎陽不足，五臟陰陽失衡，進(jìn)而郁遏心陽，誘發(fā)心衰。故治療心衰應(yīng)扶正一身之陽氣，達(dá)溫煦機(jī)體，推動(dòng)全身水液代謝之功[12]。

治療心力衰竭時(shí)應(yīng)先辨輕重緩急。急癥者多因陽氣不足，陰氣內(nèi)盛于上，故心神失養(yǎng)，甚則心陽衰竭，應(yīng)先治以溫補(bǔ)心陽、回陽救逆，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行基礎(chǔ)病的診治；緩癥者多因久病，虛損嚴(yán)重，陽氣虧虛，氣虛不納，是故全身凹陷性浮腫，應(yīng)以腎陽為重，故以溫陽補(bǔ)腎為治法。方選四逆湯類或真武湯加減。藥用：炮附片、白術(shù)、白芍、茯苓、生姜、炙甘草等。其中重用附片，以附片為君藥，上可達(dá)心陽，祛除寒邪，溫通經(jīng)脈；中至脾陽，溫燥化濕，補(bǔ)脾益氣；下抵腎陽，溫腎散寒，益火消翳[13]。以白術(shù)、茯苓為臣，補(bǔ)益脾氣、利水滲濕，輔以生姜溫陽散寒、宣散水氣，白芍緩急止痛，防諸藥過陽傷陰。當(dāng)然在治療心力衰竭的過程中，要避免因長(zhǎng)期服用補(bǔ)陽藥物導(dǎo)致陰津不足甚至枯竭，故在使用附片等溫補(bǔ)陽氣的藥物時(shí)，可配伍熟地黃、沙參等養(yǎng)陰藥物以達(dá)固護(hù)陰液的效用。

4 總結(jié)

心為君主之官，陽中之太陽，是機(jī)體的正常生理活動(dòng)的基礎(chǔ)。若心陽不足，氣血不通，水濕、瘀血應(yīng)之而生，加重陽氣的損傷，機(jī)體運(yùn)化失常，陰陽平衡被破，導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。此病病性虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，在治療時(shí)應(yīng)全程顧護(hù)陽氣，隨癥可兼用健脾養(yǎng)心、活血化瘀、瀉濁利濕、豁痰開竅，亦可配合使用強(qiáng)心、利尿的西藥，但應(yīng)注意不要傷陰，切不可拘泥于一證一方一藥。通過對(duì)古籍及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心力衰竭的研究，筆者認(rèn)為陽氣對(duì)于人體來說至關(guān)重要，對(duì)于心力衰竭的治療重在扶陽，尤以溫振一身之陽為主。因此，筆者認(rèn)為在治療心力衰竭時(shí)不應(yīng)僅從西醫(yī)角度治療，亦可結(jié)合中醫(yī)辨證思路，從而為治療心力衰竭提供新的診療方案。