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    淺析黃元御《四圣心源》中半夏的運(yùn)用

    2023-01-04 17:35:05周雅新王玉娟
    光明中醫(yī) 2022年16期
    關(guān)鍵詞:黃元御肝木肺氣

    周雅新 王玉娟

    《四圣心源》一共記載了140首方劑,含有半夏的方劑有37首,半夏現(xiàn)代主要用于燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié),黃元御主要用于降胃氣從而調(diào)節(jié)中氣、歸于平和,在六氣解、勞傷解、雜病解、七竅解、瘡瘍解、婦人解中均能見(jiàn)到,所用半夏次數(shù)較多,范圍較廣。關(guān)于半夏制法,黃元御在《黃元御醫(yī)學(xué)全書(shū)》[1]中提到“洗去白礬用”“妊娠姜汁炒”,可見(jiàn)在治療妊娠相關(guān)疾病時(shí)所用為姜半夏,治療其他疾病時(shí)所用為清半夏。

    1 理論基礎(chǔ)

    黃元御在《四圣心源》[2]中記載,“清濁之間,是謂中氣,中氣者,陰陽(yáng)升降之樞軸,所謂土也”“水、火、金、木,是名四象。四象即陰陽(yáng)之升降,陰陽(yáng)即中氣之浮沉”。他認(rèn)為氣含陰陽(yáng),有清濁之分,人的中氣即中土,包括戊土(胃)與己土(脾),是陰陽(yáng)升降的重要樞紐;除脾胃外的五臟六腑五行所屬[2]“腎為癸水,膀胱為壬水,心為丁火,小腸為丙火,肝為乙木,膽為甲木,肺為辛金,大腸為庚金”。四象即水、火、金、木,由陰陽(yáng)升降化生,而陰陽(yáng)從中土化生,后總結(jié)為“一氣周流、土樞四象”學(xué)術(shù)思想,強(qiáng)調(diào)重視中氣以及脾胃樞轉(zhuǎn)功能下的周流循環(huán),對(duì)后世影響頗深。

    2 具體作用

    2.1 助相火下潛在“一氣周流”理論中,手少陽(yáng)三焦主令為相火,足少陽(yáng)膽雖以甲木為主令,卻從相火化氣,相火通過(guò)戊土之降與辛金之?dāng)慷聺摚舨幌滦袆t為病。

    2.1.1 神驚此處相火為足少陽(yáng)膽甲木化氣之相火,本應(yīng)隨足陽(yáng)明胃戊土的下降而下行,但若脾腎寒濕,土濕胃逆,則不能下藏于腎。黃元御認(rèn)為“神發(fā)于心而交于腎”,心腎陰陽(yáng)互根,心陽(yáng)是腎中陽(yáng)氣隨肝氣上升,交于心而為君火。君相同為火,相火亦為君火之佐,此時(shí)相火不能下潛,則膽不壯,連帶君火根不深,則心不定。故用茯苓祛濕健脾,半夏降逆和胃,桂枝、白芍疏肝斂膽,龍骨、牡蠣補(bǔ)腎藏精,相火與君火得以下溫腎水,神魂得安。

    2.1.2 奔豚盛作期黃氏認(rèn)為驚悸不愈,常會(huì)發(fā)生奔豚。君火、相火不能蟄藏的同時(shí),腎水亦寒,久則寒濕結(jié)于少腹;《難經(jīng)》有云“腎之積,曰奔豚是也”。同時(shí)肝木生于腎水而長(zhǎng)于脾土,腎水不溫,乙木不能生長(zhǎng),久郁而風(fēng)生;少腹寒積,郁沖悸動(dòng),而為奔豚。奔豚盛作時(shí),肝木郁沖,相火上逆,會(huì)有寒熱往來(lái),需黃芩、赤芍瀉膽火,川芎、當(dāng)歸疏肝滋木,甘李根白皮甘寒?dāng)繚甯蜗聸_氣,甘草補(bǔ)土緩中,生姜、半夏降膽胃。

    2.1.3 耳病黃元御認(rèn)為耳空方聰,手足少陽(yáng)經(jīng)均絡(luò)于耳,一方面,戊土不降,肺金不斂,濁陰上塞,結(jié)滯于耳,足少陽(yáng)膽甲木上沖,相火郁滯,耳痛熱腫;柴胡、赤芍疏肝泄膽,茯苓、甘草祛濕補(bǔ)中,半夏降膽胃。流膿時(shí)可去甘草,加澤瀉利濕。另一方面,甲木上沖,而手少陽(yáng)三焦陽(yáng)虛氣陷,則加人參大補(bǔ)元?dú)?,同時(shí)加白芍、五味子收斂辛金,助氣機(jī)恢復(fù)。黃元御這種“中氣輪轉(zhuǎn),清濁復(fù)位”的理論思想,忻耀杰等[3]認(rèn)為通過(guò) “升清降濁,調(diào)和中樞”,可望提高有1/3不可愈性的突發(fā)性耳聾的治愈率。

    2.1.4 口病脾主升清而胃主降濁,戊土不降,甲木不降,所化相火上炎,脾開(kāi)竅于口,脾胃同氣,牙床亦為胃所主,出現(xiàn)口中異味,牙齦腫痛等癥狀。藥用半夏專(zhuān)入胃腑降胃氣,石膏、黃芩清泄膽火,甘草培土,口臭加茯苓祛濕熱,牙痛加升麻宣濁邪,加赤芍泄熱。

    2.1.5 瘰疬此處瘰疬為足少陽(yáng)所經(jīng)之處而生的瘰疬。甲木本應(yīng)通過(guò)肺胃的斂降而降,若中氣衰敗,戊土不降,少陽(yáng)經(jīng)氣則逆行壅滯,相火上炎,瘀熱交迫,發(fā)為瘰疬。藥用甘草補(bǔ)中,柴胡、赤芍、黃芩疏肝泄膽,半夏、牡蠣、鱉甲、玄參清熱,牡丹皮涼血。趙燕靈等[4]在探究針刺曲池透臂臑治療瘰疬的機(jī)制過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)其通過(guò)助中焦脾土運(yùn)化,完成左升右降的一氣周流,為臨床治療提供了新思路。

    2.2 助肺金斂降黃元御[2]認(rèn)為 “氣以清降為性”“實(shí)則順降,虛則逆升,降則沖虛,升則窒塞”。肺掌管氣的收斂與宣發(fā),肺氣上逆,君火、相火隨之上炎,不僅不能溫腎水,出現(xiàn)上述神驚、奔豚等癥,還會(huì)刑傷肺金,出現(xiàn)下述諸癥。而肺氣不降的根本,還在于胃土不降,濁氣在中,阻塞肺氣下降通路。若濁氣停滯在胸膈右脅,可用下氣湯,甘草、茯苓補(bǔ)中祛濕,半夏、杏仁、貝母、五味子、白芍、陳皮共行降氣、斂氣、行氣之功。

    2.2.1 衄血 吐血肺主衛(wèi)氣,但肺氣降時(shí)衛(wèi)氣方能收斂,營(yíng)血方能收斂不外溢,肺氣不降,君火、相火上炎,衛(wèi)氣不斂,營(yíng)血外溢,在鼻竅發(fā)為鼻衄,黃元御提出“降逆肺胃,瀉火清金”[5],用麥冬、貝母、杏仁清金降肺,柏葉清金斂肺止血,白芍、五味子助收斂之性,甘草補(bǔ)中,因胃土不降才是根本原因,故用半夏,血家不宜半夏是因?yàn)殛幪撗C,半夏性燥,臨床應(yīng)用不能一概而論。若是零星咳吐鮮血,肺仍有熱,清肺之藥保留。若大量瘀血從口吐出,更多與脾胃相關(guān),腎水寒、脾土濕,脾胃升降失常,瘀血積聚,上涌而出,故去上方麥冬、貝母、杏仁、白芍、五味子,加茯苓、干姜,溫中祛濕,牡丹皮疏木行瘀,同時(shí)半夏加量,加強(qiáng)降胃逆之效。

    2.2.2 咳嗽 傷風(fēng) 齁喘《素問(wèn)·咳論》云:“其寒飲食入胃,從肺脈上至于肺則肺寒,肺寒則外內(nèi)合邪,因而客之,則為肺咳”。脾腎寒濕,胃土不降,肺金不降,氣機(jī)停滯,津液不布,呼吸壅阻,咳嗽痰滿(mǎn)。故黃元御治療咳嗽常用干姜、細(xì)辛,溫中降逆;茯苓、甘草補(bǔ)中祛濕,五味子斂肺止咳。賀夢(mèng)雪等[6]認(rèn)為黃元御的治療思路,可以幫助支氣管擴(kuò)張發(fā)作期的周流氣機(jī)斡旋,并在緩解期有一定未病先防的效果。傷風(fēng)較咳嗽,表邪較重,故去細(xì)辛、五味子,加蘇葉、生姜解表,橘皮利肺,砂仁理中??人浴L(fēng)均能發(fā)展為喘證,肺氣更為壅塞,上方加杏仁降肺開(kāi)閉塞。馬杰[7]在黃元御紫蘇姜苓湯基礎(chǔ)上自擬方劑治療老年齁喘病癥,并取得了十分滿(mǎn)意的效果。

    2.2.3 鼻塞肺開(kāi)竅于鼻,肺氣不降,宗氣壅阻,津液不布而痰生,向上熏蒸于鼻化涕,而鼻塞。半夏降肺胃不可少,茯苓、生姜、甘草祛濕和中,桔梗與杏仁,一宣一降,開(kāi)胸中壅阻;痰阻日久化熱,去橘皮、甘草,加石膏清肺。

    2.2.4 咽喉腫痛生瘡五臟六腑之經(jīng)均循于咽喉,陽(yáng)衰土濕,胃土不降,濁氣壅塞,肺氣上逆,經(jīng)至咽喉,兼相火升炎,咽喉則生腫痛。用甘草補(bǔ)中,桔梗宣肺,半夏降肺胃,射干利咽喉而開(kāi)閉塞。

    2.2.5 水脹《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》有云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”。表明水液在人體中的運(yùn)行主要與脾胃、肺腎、膀胱有關(guān),黃元御則認(rèn)為人體中心中之陰是水之根,為陽(yáng)分之水,中氣衰敗,肺胃不降,陽(yáng)分之水泛溢于上而為水脹。故用茯苓、澤瀉、甘草培土瀉濕,半夏降肺胃,杏仁降肺,桂枝疏肝開(kāi)郁,浮萍宣肺行水。《四圣心源》中的水脹,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的周身浮腫癥狀相似,為苓桂浮萍湯治療感染引起的急性腎小球腎炎出現(xiàn)的水腫提供了理論基礎(chǔ)[8]。除上述刑傷肺金之外,還有補(bǔ)土生金的情況,因營(yíng)衛(wèi)之血?dú)庖酁槠⑽缸笮肄D(zhuǎn)所得,故中氣衰敗,外感風(fēng)邪,經(jīng)絡(luò)凝滯失養(yǎng),為中風(fēng)。而肺主氣,于右降,中氣不足,肺氣亦不足,則右半氣分偏虛可發(fā)為偏枯,治療以補(bǔ)氣健中為主,藥用黃芪、人參大補(bǔ)元?dú)?,茯苓、生姜溫胃祛濕,半夏降肺胃。黃元御不僅提出了中風(fēng)左右偏枯不同的病機(jī)與治法,還提出了外治療法熨法來(lái)治療中風(fēng)引起的攣縮,豐富了中風(fēng)病的臨床診治[9]。

    2.3 助木氣暢達(dá)

    2.3.1 疏木①腹痛之痛在心胸。黃元御提出“中者,土也。土分戊己,中氣左旋,則為己土,中氣右轉(zhuǎn),則為戊土,戊土為胃,己土為脾”[2]。中土分己土脾與戊土胃,分別是中氣左旋與右轉(zhuǎn)而得,而肝木升于己土,膽木升于胃土,故多數(shù)心腹痛是脾腎寒濕,肝木和膽木郁滯導(dǎo)致。其中膽胃上逆所致多痛在脅肋部,且膽從相火化氣,治療用柴胡、桂枝疏肝,赤芍瀉膽,茯苓、甘草祛濕培土,鱉甲、半夏降膽胃。②骨蒸。不同于現(xiàn)在多數(shù)人認(rèn)為的腎陰虛致骨蒸,黃元御創(chuàng)新性地從肝木出發(fā)。他認(rèn)為肝木雖隨脾土左升,但生于腎水,為水中之陽(yáng),則木需上升得到熱量方能化火,但若因中焦寒濕,肝木未升,久郁亦能生熱,腎陰本清涼,得熱則病,腎主骨,可表現(xiàn)為骨蒸。藥用柴胡、赤芍一疏一泄,恢復(fù)肝木疏泄之功,桂枝升達(dá)木氣,牡丹皮涼血,半夏降逆氣,茯苓、甘草培補(bǔ)中焦。所以臨床還應(yīng)仔細(xì)辨證,非陰虛血熱證型骨蒸,不能妄投苦寒,以免中氣衰敗。

    2.3.2 榮木帶下。脾胃寒濕,升降失常,相火不下藏,腎失溫煦,經(jīng)血瘀滯少腹,陰精不能上濟(jì)的同時(shí),肝木不制,仍行疏泄,導(dǎo)致精液散失,為帶下。治療時(shí)既要解決根本問(wèn)題,溫補(bǔ)脾胃,藥用干姜、茯苓溫中化濕;人參、甘草補(bǔ)中培土;恢復(fù)氣機(jī)運(yùn)行,吳茱萸、桂枝柔肝疏肝,半夏以降胃;還應(yīng)用當(dāng)歸、阿膠補(bǔ)血榮木,恢復(fù)肝木之權(quán),白芍、川芎佐肝木舒暢。若是認(rèn)作陰虛血熱的病證,妄用清涼,殺伐中氣,當(dāng)引以為戒。胡則林[10]受黃元御改仲景溫經(jīng)湯思路的啟發(fā),不僅在治療婦科疾病時(shí)多顧護(hù)脾胃,在過(guò)敏性、疼痛性等疾病的治療過(guò)程中亦常培補(bǔ)中土,取得了佳效。

    2.3.3 便秘之糞如羊矢大便難下,狀如羊矢者,究其原因,在腎、大腸、肝。雖然腎司二便,但陽(yáng)明大腸是傳送通道,肝有疏泄之權(quán),故腎陽(yáng)虛衰,脾胃運(yùn)化失常,肝腸不得濡養(yǎng),共同導(dǎo)致了“糞如羊矢”這一現(xiàn)象。藥用肉蓯蓉補(bǔ)肝腎、潤(rùn)腸道,麻仁助其通便,茯苓、甘草培土祛濕,桂枝溫陽(yáng)疏肝,半夏降濁。肉蓯蓉湯補(bǔ)腎溫陽(yáng)、健脾燥濕、滋肝潤(rùn)腸,在臨床上運(yùn)用其加減治療陽(yáng)衰土濕之便秘,驗(yàn)之多效[11]。

    2.4 助金水收藏陰陽(yáng)互根,陰在下,陽(yáng)在上,心中之液是陰根,從上而下,緣胃氣下降;“陰液滋息,爰生金水”,故金性收斂,水性下藏,胃土不降,金水失于收藏。

    2.4.1 陰虛正如上面所說(shuō),胃土不降,肺金不斂,同時(shí)君火、相火亦不下行,相火上炎,耗傷心液,陰失生化之根,導(dǎo)致陰虛上熱。治以地魄湯,藥用半夏、五味子降胃斂金,麥冬、赤芍清君相之火,元參清肺補(bǔ)腎,牡蠣斂降藏精。

    2.4.2 顛病之悲恐失常黃氏認(rèn)為顛狂是驚悸重證,但已涉及不同情緒,所以病機(jī)有所不同,黃元御認(rèn)為金旺則志悲,水旺則志恐,故其病機(jī)為脾腎寒濕,土濕胃逆,金水停滯生悲生恐。顛病之悲恐失常與上文所述神驚、奔豚,均和現(xiàn)代神志病息息相關(guān),孫文軍等[12]即總結(jié)了三者的生理觀及病理觀,并分析了一則黃氏在《素靈微蘊(yùn)》中記載的醫(yī)案,發(fā)現(xiàn)顛病之悲恐失常與重度抑郁有很大相似之處,治療上從培養(yǎng)中氣、降肺胃、升肝脾出發(fā),藥用附片、干姜、龍骨、牡蠣溫腎降逆,半夏降胃土,甘草、茯苓培土祛濕,麥冬清肺金。

    2.4.3 痰飲黃元御提出“肺腎為痰飲之標(biāo),脾胃乃痰飲之本”[1],進(jìn)一步發(fā)展了李杲的“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”理論。中氣衰敗,水濕運(yùn)化失常,阻滯中焦,肺無(wú)降路,腎無(wú)升路,痰飲積聚而成。藥用甘草、茯苓、澤瀉培土祛濕利水,半夏降胃,橘皮利肺,生姜溫陽(yáng)散寒。

    2.5 其他

    2.5.1 目病黃元御因左目被誤治而失明,故對(duì)于目病的治療特別重視,強(qiáng)調(diào)辨別臟腑的燥濕寒熱,切忌“無(wú)知妄作,補(bǔ)陰瀉陽(yáng)”。他認(rèn)為目為清竅,不能有一絲濁氣,而清升濁降,在于脾升胃降,戊土不降,辛金不斂,癸水不藏,甲木上沖,從而濁氣上存,相火沖逆,導(dǎo)致眼睛疼痛或伴有赤熱腫痛等;治療時(shí)以培土祛濕、升脾降胃為主,兼清相火。張琪等[13]總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)后發(fā)現(xiàn),黃元御“一氣周流”的理論對(duì)于治療消渴目病有一定積極意義。

    2.5.2 陽(yáng)脫治療陽(yáng)脫方名兔髓湯,是治療陰虛方地魄湯去麥冬、赤芍,加人參、附片而成,這是因?yàn)殛庩?yáng)二氣在人體上下循環(huán),心中之陰氣牽動(dòng)著陽(yáng)氣,則陽(yáng)氣降時(shí)不逆,但胃氣下降仍是陽(yáng)氣下降的決定因素。黃元御從《難經(jīng)》分析,人體陰陽(yáng)各半,胃土不降,“神氣飛騰而陽(yáng)脫”[2],故在兔髓湯降逆斂藏基礎(chǔ)上,去清相火藥,加人參、附片溫陽(yáng)補(bǔ)氣。

    2.5.3 噎膈 反胃兩者均為陽(yáng)衰土濕,脾胃升降失常所致,不同的是噎膈上下竅閉塞,脾陽(yáng)不能左升,胃陰不能右降,在甘草、茯苓、澤瀉基礎(chǔ)上,干姜、生姜溫中散飲,桂枝溫陽(yáng)疏肝,半夏降胃氣,白芍助其斂降。反胃是因下脘不開(kāi),脾胃不能消磨收納水谷,逆而上涌,方遵仲景大半夏湯加茯苓、干姜,而溫中降逆,燥濕開(kāi)結(jié)。

    3 討論

    黃元御升降脾胃的目的是使氣機(jī)通暢流轉(zhuǎn),故半夏雖不是黃氏最常用藥物,但其辛開(kāi)兼沉降之性,卻是最能體現(xiàn)黃氏對(duì)于脾胃作為中心樞紐,樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)重要性的藥物。黃元御提出的“一氣周流、土樞四象”,以脾胃為樞紐,生生不息,循環(huán)無(wú)端,將人視為一個(gè)整體,并與自然界密切關(guān)聯(lián)在一起。所以一味半夏才有上述眾多應(yīng)用,正如其在《黃元御醫(yī)學(xué)全書(shū)》[1]中所言:“蓋中脘者,氣化之原,清于此升,濁于此降,四象推遷,莫不本乎是”。這對(duì)于非脾胃系統(tǒng)疾病的理論體系建立及其臨床治療有諸多啟發(fā),值得進(jìn)一步細(xì)化與研究。

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