冠心病心臟康復(fù)診療進展

韋冬梅 趙壯志 沈貴琴

隨著經(jīng)濟的發(fā)展、生活方式改變及社會老齡化進程加快，以冠心病為首的心血管疾病的發(fā)病率及病死率逐年上升，嚴重威脅人民的健康。據(jù)2018年中國心血管病報告分析[1]，心血管病病死率占城鄉(xiāng)居民總病死率首位，其中農(nóng)村為45.01%，城市為42.61%。已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，以運動療法為核心的心臟康復(fù)在減少心血管危險因素、降低心血管疾病病死率以及改善心血管病患者生活質(zhì)量等方面有明確的獲益，并有較好的花費-效益比，因而作為心血管疾病二級預(yù)防的標準診療納入了各國的治療指南中[2]。心臟康復(fù)在中國起步較晚，大多是照搬歐美發(fā)達國家的康復(fù)模式，主要內(nèi)容是運動療法。而中國國民身體素質(zhì)與歐美人群有一定的差異，生搬硬套的康復(fù)模式也并不一定完全適合中國國情，這也是目前在中國康復(fù)治療難以得到推廣應(yīng)用的原因之一。中醫(yī)治療在中國有廣泛的群眾基礎(chǔ)，大量實踐證明，中藥辨證內(nèi)服、針灸、穴位貼敷、傳統(tǒng)運動如八段錦、太極拳、五禽戲以及氣功等在冠心病心臟康復(fù)方面有其獨特優(yōu)勢。因此，本文對冠心病心臟康復(fù)中醫(yī)診療研究進展進行綜述。

1 中醫(yī)康復(fù)定義

中醫(yī)典籍中“康復(fù)”這個詞，最早見于明代龔?fù)①t的《萬病回春·后序》，但中醫(yī)康復(fù)相關(guān)內(nèi)容早在春秋戰(zhàn)國時就有所記載，古代康復(fù)多包含保健攝生內(nèi)容，在疾病康復(fù)中起到輔助作用[3]。而現(xiàn)代中醫(yī)康復(fù)則是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，強調(diào)整體觀念和辨證論治，結(jié)合了中藥、導(dǎo)引、針灸、熏藥、穴位貼敷等有效手段，能在疾病康復(fù)中起到核心作用[4]。

2 中醫(yī)心臟康復(fù)的理論觀點

2.1 動靜結(jié)合 形神共養(yǎng)江巍等[5]總結(jié)陳可冀院士關(guān)于心臟康復(fù)的理念，認為中醫(yī)康復(fù)和西方明顯不同，西方康復(fù)觀念主要強調(diào)運動，而中醫(yī)則側(cè)重動靜結(jié)合，形神共養(yǎng)。他認為中醫(yī)傳統(tǒng)的鍛煉方式如太極拳、八段錦等就是動靜結(jié)合的代表，既可以起到肢體運動鍛煉的作用，又可寧心滔意，可以運用到心臟康復(fù)的不同病種和不同病情階段，而這樣的康復(fù)形式更適合中國國情，且被證實有明顯療效，應(yīng)該推廣開來。

2.2 扶陽為綱李海霞[6]認為，胸痹心痛的病機是陽微陰弦，陽微是主因，陽氣的存在和旺盛與否，關(guān)系著疾病的發(fā)展方向，因此心臟康復(fù)應(yīng)以扶陽為綱。她認為扶陽有2層含義：①扶助陽氣，即顧護、補充陽氣，適合于寒凝等各種病理產(chǎn)物閉阻心胸導(dǎo)致的胸痹癥狀及由此導(dǎo)致的陽虛胸痹癥狀；②有調(diào)理陽氣之義，適合于痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物閉阻中陽導(dǎo)致陽氣郁結(jié)證候。同時也明確指出，扶陽并不對應(yīng)者抑陰，陰陽相生相長，只有充足的陽氣，才能源源不斷化生陰津，兩者是相互為用，互相平衡的關(guān)系。提出進行心臟康復(fù)中注意扶助、固護陽氣，注意運動應(yīng)適度，不可過度導(dǎo)致陽氣外泄。并提出了“扶陽導(dǎo)引”這一概念，認為導(dǎo)引作為中醫(yī)理論指導(dǎo)下的運動康復(fù)，是扶陽的重要方法之一[7]。

2.3 中和思想沙晨曦等[8]認為，中和思想是傳統(tǒng)的中國哲學(xué)思想，早在西漢禮學(xué)家戴圣所著的《禮記》中就明確指出：“中也者，天下之大本也；和也者，天下之達道也，致中和，天地位焉，萬物育焉”。其中的“中”是指中正，沒有偏差；“和”指的是和諧，合為一體。中和兩個概念雖然含義不同，但是它們之間存在緊密的聯(lián)系。同樣起源于中國傳統(tǒng)文化的中醫(yī)學(xué)，也把中和思想運用于疾病的診斷、治療、調(diào)護等方面。中和思想在心臟康復(fù)中有諸多體現(xiàn)：天人合一，適時調(diào)攝；通過調(diào)節(jié)他臟促進心臟康復(fù)，達到五臟六腑安和目的；注重整體觀和辨證思想，調(diào)節(jié)氣血陰陽寒熱，達到中和狀態(tài)；用藥君臣佐使，相輔相成，糾正人體之偏態(tài)達到中和；運動時宜動靜結(jié)合，身心達到統(tǒng)一狀態(tài)。

3 中醫(yī)處方在冠心病康復(fù)中的應(yīng)用

3.1 藥物處方中藥在防治冠心病方面有切實的療效，其作用機制主要包括抗血小板聚集、保護血管內(nèi)皮、改善微循環(huán)等方面。中藥成分較為復(fù)雜，其治療作用是通過多途徑、多靶點起效，具有全身調(diào)節(jié)作用。唐勝[9]觀察68 例冠心病心絞痛患者，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用瓜蔞薤白半夏湯，結(jié)果表明治療組緩解心絞痛癥狀及改善內(nèi)皮功能效果明顯。郭文賢等[10]運用參斛復(fù)方中藥破壁飲片治療冠心病心絞痛84例，觀察總體臨床療效及胸悶、胸痛、心悸等臨床癥狀改善情況，結(jié)果觀察組總有效率為70.24%，提示參斛復(fù)方中藥破壁飲片能有效改善冠心病患者的臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量,且無明顯不良反應(yīng),對冠心病具有一定療效。

3.2 運動處方傳統(tǒng)的運動形式包括太極拳、八段錦、氣功等，在中醫(yī)運動康復(fù)中越來越受到臨床工作者的重視。太極拳動作強度低，輕微柔和，是適合冠心病患者心臟康復(fù)的有氧運動，而八段錦又具有調(diào)神、調(diào)心的作用，在一定程度上起到改善睡眠、緩解不良情緒的作用[11]。桑林等[12]觀察太極康復(fù)操對冠心病患者心臟功能的影響，將60例冠心病患者隨機分為治療組和對照組各 30 例,均行常規(guī)藥物治療。治療組進行3個月太極拳練習(xí),結(jié)果提示治療組6 min步行距離(6 MWD),左室射血分數(shù)(LVEF)以及明尼蘇達生活質(zhì)量問卷(MLHFQ)評分較治療前及對照組明顯改善，提示太極拳運動可有效改善冠心病患者心功能和生活質(zhì)量。魏曉云等[13]將112例冠心病心絞痛患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組56例。對照組給予常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用以循證理念為指導(dǎo)的健身氣功六字訣進行干預(yù)。結(jié)果觀察組依從率明顯高于對照組，西雅圖心絞痛量表(SAQ)各維度評分及總分均明顯高于干預(yù)前及對照組，提示健身氣功可提高冠心病心絞痛患者依從性，改善患者生活質(zhì)量。有Meta分析表明，傳統(tǒng)運動項目太極拳、氣功和八段錦等能夠使心血管疾病患者獲益，并可降低其血壓及血脂水平，對心力衰竭癥狀、體力及情志也有改善作用[14]。

3.3 心理處方冠心病患者常存在焦慮、抑郁、睡眠障礙等情況，而西藥不良作用較大，患者較難接受，可使用中藥、針灸、耳穴、傳統(tǒng)運動、五行音樂療法多方面改善患者癥狀。萬書平等[15]研究表明，心可舒片對治療冠心病PCI術(shù)后合并焦慮癥安全、有效。在使用黛力新等西藥的同時聯(lián)用心可舒片，可明顯改善冠心病患者的臨床癥狀，焦慮抑郁評分明顯降低，經(jīng)4周治療后，與單純使用西藥治療組相比，其抑郁量表評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。伍永慧等[16]對冠心病合并焦慮、抑郁的患者進行太極拳和八段錦鍛煉，結(jié)果顯示治療后患者焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分顯著下降，提示太極拳和八段錦能有效改善冠心病患者焦慮狀態(tài)。白如鑫等[17]證實益氣復(fù)脈針法治療冠狀動脈支架植入術(shù)后伴有焦慮、抑郁的患者有效，并能明顯改善患者抑郁、焦慮情緒，提高患者的生活質(zhì)量。

3.4 戒煙處方吸煙會損害血管內(nèi)皮，促進動脈粥樣硬化，加速冠心病的發(fā)生發(fā)展，因此，戒煙是冠心病康復(fù)處方中一個重要的環(huán)節(jié)。而對于長期吸煙的人來說，吸煙的成癮性和戒斷綜合征是戒煙者需要克服的巨大困難。采用合適中醫(yī)藥方法可以緩解戒煙過程中的不適，增加戒煙成功率。鄭忻等[18]使用中藥戒煙貼治療煙草依賴人群，結(jié)果發(fā)現(xiàn)戒斷率和尼古丁貼片效果相當，且在臨床癥狀緩解方面更有優(yōu)勢。劉朝等[19]使用傾向性評分分配法比較了2項較為有名的針刺戒煙研究，招募人數(shù)最多的香港“中醫(yī)針灸戒煙”干預(yù)性隊列研究和方法學(xué)最為嚴密的“針刺戒煙的隨機對照研究(CATCR)”，認為兩者關(guān)于針刺戒煙的療效和有效性是一致可信的，針刺戒煙值得推廣運用。

3.5 營養(yǎng)處方中醫(yī)認為藥食同源，不同性味的食材，不僅能提供機體所需的能量，還可以調(diào)節(jié)機體陰陽氣血平衡，達到康復(fù)的目的。戴紅紅等[20]選擇心絞痛患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)辨證藥膳調(diào)理聯(lián)合經(jīng)絡(luò)推按操可顯著改善冠心病心絞痛患者的西雅圖心絞痛量表評分和中醫(yī)臨床癥狀積分。

3.6 中醫(yī)心臟康復(fù)作用機制研究冠心病的發(fā)生發(fā)展和內(nèi)皮功能受損、動脈粥樣硬化、炎癥反應(yīng)等密切相關(guān)，而中醫(yī)心臟康復(fù)治療的作用機制，大多也是圍繞上述內(nèi)容進行闡述研究。

3.6.1 改善內(nèi)皮細胞功能血管內(nèi)皮細胞是存在于血管內(nèi)皮的半透明單層細胞，它把動脈壁和血管內(nèi)的血流分隔開來，起到屏障作用。內(nèi)皮細胞分別產(chǎn)生血管擴張劑和血管收縮劑分子，例如一氧化氮 (NO) 和內(nèi)皮素，這些血管活性物質(zhì)產(chǎn)生的不平衡導(dǎo)致其功能喪失，這被定義為內(nèi)皮功能障礙[21]。內(nèi)皮功能障礙在動脈粥樣硬化的發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用，而改善血管內(nèi)皮功能可以有效預(yù)防或阻止冠心病發(fā)生發(fā)展。蘇黎等[22]觀察胸痹湯聯(lián)合八段錦治療老年急性心肌梗死心臟介入術(shù)后患者,發(fā)現(xiàn)2組患者NO、NOS水平均升高(P<0.05),vWF水平降低(P<0.05),且治療組患者治療后NO、NOS水平均高于對照組(P<0.05),vWF水平低于對照組(P<0.05)，顯示八段錦可以明顯改善患者冠狀動脈血管內(nèi)皮功能,改善患者心功能,提升臨床療效,促進康復(fù)。楊瑩驪[23]觀察將八段錦作為運動處方中的有氧運動形式進行冠心病PCI術(shù)后Ⅱ期心臟康復(fù)，發(fā)現(xiàn)患者肱動脈血流介導(dǎo)的血管內(nèi)皮功能檢測(FMD)值較干預(yù)前明顯升高，提示八段錦鍛煉對血管內(nèi)皮功能有改善作用。

3.6.2 降低炎癥介質(zhì)表達炎癥在動脈粥樣硬化過程的所有階段起到核心作用,炎癥過程不僅影響動脈粥樣硬化的發(fā)生和進展，而且在已形成的動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性中也起關(guān)鍵作用[24]。有研究觀察到，冠心病患者的IL-6和TNF-α血清水平較正常人顯著升高，并且與冠狀動脈的狹窄嚴重程度呈正相關(guān)[25],使用抗IL-6受體抗體治療有利于減輕由血脂異常和炎癥引起的動脈粥樣硬化[26]。李巖松等[27]觀察八段錦結(jié)合藥物治療對急性心肌梗死(AMI)患者心臟康復(fù)的作用，發(fā)現(xiàn)八段錦康復(fù)治療可以明顯改善患者hsCRP、TNF-α、IL-6等炎癥標志物水平。推測八段錦可以通過降低炎癥介質(zhì)表達而延緩冠狀動脈粥樣硬化進程和維持斑塊穩(wěn)定性，進而發(fā)揮冠心病心臟康復(fù)作用。焦銀麗[28]觀察清熱通絡(luò)湯在預(yù)防PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的效果，發(fā)現(xiàn)清熱通絡(luò)湯可以降低治療組CRP和IL-6S水平，提示清熱通絡(luò)湯可以通過抑制冠心病PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)預(yù)防支架內(nèi)再狹窄。

4 小結(jié)

心臟康復(fù)的臨床價值已經(jīng)得到廣泛認可，進行有效的冠心病心臟康復(fù)治療，可以更好地進行心血管疾病的二級預(yù)防，提高生存質(zhì)量。中醫(yī)在心臟康復(fù)過程中具有標本兼治、多靶點、多途徑的治療特點及個體化治療優(yōu)勢，但其同樣具有無法精確評估，難以客觀量化等不足，只有與現(xiàn)代康復(fù)有機結(jié)合形成中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)，才能提高臨床療效。而且中醫(yī)藥在心臟康復(fù)中作用機制也尚未闡明，需要進一步相關(guān)研究。目前中西醫(yī)結(jié)合心臟康復(fù)模式還處于臨床摸索階段，缺乏兩者有機結(jié)合的有效模式，更缺乏大樣本、多中心、雙盲的隨機對照研究來證實其方案有效性。因此，要不斷探討有效的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)模式并通過設(shè)計完善的隨機對照試驗提供循證證據(jù)，讓更多的患者獲益。