基于三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的靜脈血栓栓塞癥防控策略研究

——劉成剛 趙志勇 孫仁峰

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(Deep Vein Thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥(Pulmonary Thromboembolism，PTE)，是外科、婦產(chǎn)科等圍術(shù)期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]，也是導(dǎo)致住院患者非預(yù)期死亡的重要原因之一。近年來，其發(fā)病率、病死率呈上升趨勢[2]，嚴(yán)重危害患者安全。國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的“2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)”中，“提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預(yù)防率”是十大質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)之一?！度夅t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)》(以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》)中，有關(guān)VTE預(yù)防的內(nèi)容較多，這對醫(yī)院做好VTE防控管理具有重要指導(dǎo)意義。

1 VTE預(yù)防相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)解析

1.1 醫(yī)療安全指標(biāo)(年度醫(yī)院獲得性指標(biāo))

《標(biāo)準(zhǔn)》共監(jiān)測32項醫(yī)療安全指標(biāo)，其中4項涉及VTE，分別是“手術(shù)患者術(shù)后肺栓塞發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率”“手術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率”“陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程和分娩并發(fā)癥(含產(chǎn)后深靜脈血栓形成、肺栓塞)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率”“剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程和分娩并發(fā)癥(含產(chǎn)后深靜脈血栓形成、肺栓塞)發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率”。

在《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》(以下簡稱“2011年版”)“住院患者安全類指標(biāo)”監(jiān)測內(nèi)容中，也包括“擇期手術(shù)后并發(fā)癥(肺栓塞、深靜脈血栓)發(fā)生率”。2020年版《標(biāo)準(zhǔn)》相應(yīng)指標(biāo)設(shè)置延續(xù)了“2011年版”對此內(nèi)容的關(guān)注，并在此基礎(chǔ)上擴(kuò)大了手術(shù)范圍，涵蓋了包括擇期手術(shù)在內(nèi)的所有手術(shù)患者，并增加了對各類產(chǎn)婦相應(yīng)指標(biāo)的監(jiān)測。這就要求在臨床工作中對所有手術(shù)患者[3]進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，動態(tài)評估VTE發(fā)生風(fēng)險，并采取積極干預(yù)措施降低PTE和DVT發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率。

1.2 重點專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)

《標(biāo)準(zhǔn)》共對13個重點專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，其中3個專業(yè)涉及VTE，分別是重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)中的“ICU 深靜脈血栓(DVT)預(yù)防率”、呼吸內(nèi)科專業(yè)中的“急性肺血栓栓塞癥”，包含急性PTE患者確診檢查比例、急性PTE 患者行深靜脈血栓相關(guān)檢查比例、急性PTE 患者行危險分層相關(guān)檢查比例、住院期間行溶栓治療的高危急性PTE 患者比例、急性PTE 患者住院期間抗凝治療比例、急性PTE 患者住院死亡率、急性PTE 患者住院期間發(fā)生大出血比例等7個指標(biāo)以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦梗死)專業(yè)中的“不能自行行走的腦梗死患者入院 48 h內(nèi)深靜脈血栓預(yù)防率”。

上述指標(biāo)涉及重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)、呼吸內(nèi)科專業(yè)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，提示要高度重視相關(guān)患者的VTE預(yù)防、檢查和治療[4]。主要采取預(yù)見性護(hù)理干預(yù)[5]、藥物預(yù)防[6]、機(jī)械預(yù)防及下腔靜脈濾器等手段進(jìn)行預(yù)防；采取CT 肺動脈造影、放射性核素肺通氣灌注掃描、磁共振肺動脈造影、肺動脈造影等進(jìn)行檢查；采用靜脈超聲、CT靜脈造影、放射性核素靜脈顯像、磁共振靜脈造影、靜脈造影等對急性 PTE 患者行深靜脈血栓相關(guān)檢查；采取超聲心動圖或 CT 肺動脈造影等影像學(xué)檢查及BNP/NT proBNP、肌鈣蛋白等心臟生物學(xué)標(biāo)識物檢查對急性PTE 患者行危險分層相關(guān)檢查。將PTE患者分為高危、中高危、中低危和低危四層。對確診患者予以抗凝治療，對高危及中高?；颊呤┮匀芩ㄑa(bǔ)救治療，以提高降低發(fā)病率、大出血發(fā)生率、致殘率和死亡率。

1.3 單病種(術(shù)種)質(zhì)量控制指標(biāo)

《標(biāo)準(zhǔn)》共對51個單病種質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，其中兩個病種為VTE相關(guān)內(nèi)容。

其一為“圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓栓塞”。涉及心臟外科的閉合性心臟瓣膜切開術(shù)、心臟瓣膜切開和其他置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)等3個術(shù)種；骨科的脊柱頸融合術(shù)、脊柱再融合術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等4個術(shù)種；普外科的胃部分切除術(shù)伴胃十二指腸吻合術(shù)、胃部分切除術(shù)伴胃空腸吻合術(shù)、其他胃部分切除術(shù)、胃全部切除術(shù)、開放性和其他部分大腸切除術(shù)、腹會陰直腸切除術(shù)、直腸其他切除術(shù)等7個術(shù)種；肝膽外科的肝葉切除術(shù)1個術(shù)種；泌尿外科的部分腎切除術(shù)、全部腎切除術(shù)、部分膀胱切除術(shù)、全部膀胱切除術(shù)等4個術(shù)種；婦科的卵巢病損或卵巢組織的局部切除術(shù)或破壞術(shù)、單側(cè)卵巢切除術(shù)、單側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù)、雙側(cè)卵巢切除術(shù)、雙側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù)、子宮病損或組織的切除術(shù)或破壞術(shù)、經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)、經(jīng)腹子宮全部切除術(shù)、陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)、根治性陰道子宮切除術(shù)、盆腔臟器切除術(shù)等12個術(shù)種，共計31個術(shù)種。監(jiān)測質(zhì)控指標(biāo)為術(shù)前進(jìn)行Caprini 血栓風(fēng)險因素評估情況、預(yù)防深靜脈栓塞醫(yī)囑執(zhí)行時間、預(yù)防深靜脈栓塞方案及在術(shù)前、術(shù)后、出院時為患者提供預(yù)防深靜脈栓塞健康教育服務(wù)等4項。

其二為“中高危風(fēng)險患者預(yù)防靜脈血栓栓塞癥”。該條款明確指出需要落實預(yù)防靜脈血栓栓塞癥措施的重點患者為“入住 ICU 的患者”和“中高危風(fēng)險患者”。其中，“中高危風(fēng)險患者”包括下列17種情況：高齡(≥70 歲)、既往VTE 病史或VTE 家族史、惡性腫瘤、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒癥、急性生理和慢性健康評分-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)>12 分、急診手術(shù)及麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)入ICU 前住院時間長(>30 d)、制動、機(jī)械通氣、留置中心靜脈導(dǎo)管、血液凈化治療、使用肌肉松弛和鎮(zhèn)靜藥物、應(yīng)用收縮血管藥物、輸注血小板、血栓預(yù)防失敗及醫(yī)師認(rèn)為需評估的其他中高風(fēng)險患者。監(jiān)測質(zhì)控指標(biāo)為患者危險因素與風(fēng)險評估、多普勒超聲檢查情況、預(yù)防靜脈血栓措施、靜脈血栓栓塞癥抗凝治療措施等4項。

此外，在涉及腦梗死、腦出血、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)4個病種(術(shù)種)的質(zhì)量控制監(jiān)測指標(biāo)中也有進(jìn)行Caprini 血栓風(fēng)險因素評估及預(yù)防深靜脈血栓情況等內(nèi)容。

“2011年版”中涉及8個單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，其中“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”監(jiān)測指標(biāo)中包含“實施預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓與肺栓塞時間”等指標(biāo)。

對于上述重點單病種(術(shù)種)的質(zhì)量控制是一個長期且復(fù)雜的工作，涉及病種(術(shù)種)多、指標(biāo)復(fù)雜、實施難度大、上報工作量大，幾乎包括醫(yī)院所有臨床科室，這就要求相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真研讀標(biāo)準(zhǔn)并抓落實，對每一例相關(guān)患者都高度重視，做好病例篩選和評估，確保預(yù)防[7]及治療措施符合有關(guān)臨床指南規(guī)范、臨床路徑等[8]要求，并做到數(shù)據(jù)上報完整、及時、準(zhǔn)確，真正反映臨床工作實際，確保為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)

2 《標(biāo)準(zhǔn)》對VTE防控的要求

《標(biāo)準(zhǔn)》現(xiàn)場檢查部分第二章“臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理”中涉及醫(yī)療風(fēng)險防范的內(nèi)容共7條，涉及病種的只有兩條，一條為“關(guān)注分娩安全，有控制分娩疼痛和減少分娩損傷的制度、技術(shù)規(guī)范和流程”；另一條為“有對深靜脈血栓中高?；颊咴u估、識別、預(yù)防、診斷和處置的制度和流程并開展全員培訓(xùn)”。這一條款同前述監(jiān)測指標(biāo)中有關(guān)VTE防控內(nèi)容緊密呼應(yīng)，充分體現(xiàn)了VTE(尤其是DVT)防控在醫(yī)療風(fēng)險防范中的重要性。在實際工作中，需要醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、信息科等職能部門及所有相關(guān)科室密切配合，各司其職，各負(fù)其責(zé)，按要求抓好落實。

3 落實VTE防控管理的策略

3.1 建立VTE 防治機(jī)制及防控體系

各醫(yī)院要成立由醫(yī)療副院長牽頭，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、信息科和有關(guān)臨床專家組成的VTE防控領(lǐng)導(dǎo)小組及專家組[9]，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)全院VTE防控工作，制定有關(guān)制度、流程和規(guī)范，建立急危重癥患者VTE 處理應(yīng)急預(yù)案，組織開展監(jiān)測、評估及考核，同時落實人員培訓(xùn)，做到全員參訓(xùn)、全員知曉、全員達(dá)標(biāo)?？剖页闪TE防治小組，由科主任、主診醫(yī)師、質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員、護(hù)士長等組成，協(xié)同做好VTE評估和防治工作。要建立“領(lǐng)導(dǎo)小組-職能部門-臨床科室”三級防控體系，按層級抓好管理，采取多學(xué)科協(xié)作模式，以血管外科(無血管外科的醫(yī)院可設(shè)置在普外科的血管外科小組)和呼吸內(nèi)科為主，充分發(fā)揮臨床一線人員[10]的作用，尤其對婦產(chǎn)科(婦科及產(chǎn)科)、骨科等手術(shù)科室以及重癥醫(yī)學(xué)科、老年醫(yī)學(xué)科、腫瘤科、血液凈化科等重點科室進(jìn)行培訓(xùn)和考核。同時，在術(shù)前、術(shù)后、出院時分時段為患者及家屬提供預(yù)防深靜脈栓塞健康教育服務(wù)[11]，真正做到全過程、全方位防控。

3.2 落實規(guī)范化VTE 風(fēng)險評估及預(yù)防

VTE 可防、可控、可治。確定高?；颊吆?，準(zhǔn)確評估患者VTE 風(fēng)險是采取預(yù)防措施的前提，也是精準(zhǔn)預(yù)防的關(guān)鍵。隨著VTE 風(fēng)險因素評估研究的深入，國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者研發(fā)了多種風(fēng)險評估工具[12]，主要包括針對手術(shù)患者的Caprini風(fēng)險評估模型[13]，針對非手術(shù)患者的Padua預(yù)測評分表[14]，和針對門診患者的Wells 評分法等。對此，醫(yī)院要深入學(xué)習(xí)，善于利用這些工具對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防，早治療。目前，許多專業(yè)醫(yī)療管理軟件開發(fā)公司研發(fā)了多種基于大數(shù)據(jù)和人工智能開發(fā)的VTE評估、預(yù)測、防治系統(tǒng)[15]，可提供智能化VTE防治管一站式解決方案，具有智能提醒、精準(zhǔn)提示、動態(tài)監(jiān)管等優(yōu)點，各醫(yī)院可以適度引進(jìn)。

3.3 VTE防控質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

《標(biāo)準(zhǔn)》增加了日常監(jiān)測數(shù)據(jù)比重，強(qiáng)調(diào)客觀指標(biāo)的重要性，引導(dǎo)各醫(yī)院重視日常質(zhì)量管理。各醫(yī)院要建立VTE防控質(zhì)量監(jiān)測及評價機(jī)制，將住院患者VTE防控作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理評價的關(guān)鍵指標(biāo)[16]。除《標(biāo)準(zhǔn)》提及監(jiān)測指標(biāo)外，還要重點考核VTE風(fēng)險評估率及評估準(zhǔn)確率、中高危患者比例及預(yù)防比例、VTE診斷率、病死率、救治成功率等。同時要明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)來源、采集方法、計算公式與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序，加強(qiáng)過程管理和質(zhì)控，采用PDCA循環(huán)管理模式，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，及時反饋，查找問題，提出改進(jìn)措施，并抓好落實。