典型國(guó)家DRG體系下新技術(shù)支付政策分析及啟示

——郎婧婧 于麗華

新醫(yī)療技術(shù)(以下簡(jiǎn)稱“新技術(shù)”)指在醫(yī)療實(shí)踐中新開展的，能夠改善人群健康，優(yōu)化服務(wù)流程，提升患者體驗(yàn)的創(chuàng)新方案[1]。我國(guó)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用采取負(fù)面清單管理制度，即只設(shè)定限制類和禁止類技術(shù)目錄，其他臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)(包括新技術(shù))由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行管理[2]。從近年來(lái)我國(guó)的醫(yī)療實(shí)踐看，新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目一般需經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生或醫(yī)保部門審定并報(bào)國(guó)家醫(yī)保部門備案后，納入省級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理；國(guó)家相關(guān)部門定期審核備案的新增項(xiàng)目，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱和服務(wù)內(nèi)容作出統(tǒng)一規(guī)范[3]。

醫(yī)療技術(shù)的先進(jìn)程度是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)能力的關(guān)鍵指標(biāo)之一。新技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，能夠促進(jìn)提升預(yù)防、診斷以及治療能力，提高醫(yī)療資源統(tǒng)籌使用效益，受到患者、醫(yī)生、政策制定者以及醫(yī)藥企業(yè)的普遍重視[4]。隨著醫(yī)保支付方式改革的不斷深入，各國(guó)先后引入按疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Group, DRG)支付體系，并且發(fā)現(xiàn)有必要制定配套的新技術(shù)支付政策，以及將新技術(shù)納入DRG體系統(tǒng)一支付的流程，以期最大限度減少醫(yī)保支付方式改革對(duì)技術(shù)創(chuàng)新的負(fù)面影響。

1 技術(shù)創(chuàng)新與DRG支付體系的關(guān)系

新技術(shù)是增加醫(yī)療服務(wù)成本的主要?jiǎng)右?。DRG是依據(jù)疾病嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度以及資源消耗程度的相似性，將住院患者分成一定數(shù)量的疾病組，以實(shí)現(xiàn)不同的管理目標(biāo)[5]。作為典型的打包預(yù)付制支付方式，DRG在新技術(shù)應(yīng)用方面存在一定的制度局限性。DRG組的支付標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)既往1年～3年病歷費(fèi)用或成本數(shù)據(jù)測(cè)算，因此，DRG無(wú)法對(duì)未來(lái)可能出現(xiàn)的新技術(shù)進(jìn)行預(yù)先設(shè)定。DRG支付體系的引入，從經(jīng)濟(jì)角度對(duì)醫(yī)院的激勵(lì)是盡可能將患者的治療成本控制在平均線以下，如果在DRG支付體系設(shè)計(jì)中不考慮針對(duì)新技術(shù)的支付政策，醫(yī)院使用新技術(shù)的意愿將會(huì)降低；相反，如果對(duì)新技術(shù)不加以限制而直接采用按項(xiàng)目付費(fèi)，又存在醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在實(shí)施DRG體系的國(guó)家，DRG額外支付在管理新技術(shù)的使用率和控制費(fèi)用增長(zhǎng)上均發(fā)揮著重要作用。政策研究面臨的主要挑戰(zhàn)，是如何設(shè)計(jì)科學(xué)可行的新技術(shù)支付政策，既能控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，又能促進(jìn)新技術(shù)應(yīng)用，達(dá)到科技創(chuàng)新激勵(lì)的目的。

2 典型國(guó)家做法

為了將新技術(shù)納入DRG支付體系中，大多數(shù)國(guó)家針對(duì)DRG支付體系建立了相應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，即通過(guò)調(diào)整DRG分組或調(diào)整DRG組內(nèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)定期更新。除此之外，大多數(shù)國(guó)家設(shè)計(jì)了短期的支付工具，分為兩類：一是DRG體系外的單獨(dú)支付，即按項(xiàng)目付費(fèi)，服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)的基礎(chǔ)主要是按成本定價(jià)或協(xié)商定價(jià)，如德國(guó)、法國(guó)、英國(guó)都有單獨(dú)支付的設(shè)計(jì)；二是DRG體系內(nèi)的補(bǔ)充支付，這是基于DRG組的支付，新技術(shù)需要與一個(gè)DRG組對(duì)接，以測(cè)算使用該項(xiàng)新技術(shù)患者的實(shí)際發(fā)生成本和與該DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)之間的差額，對(duì)差額按一定比例進(jìn)行補(bǔ)充支付，如美國(guó)、英國(guó)、荷蘭、波蘭都有補(bǔ)充支付的設(shè)計(jì)[4]。

2.1 美國(guó)：新技術(shù)的DRG支付策略

2.1.1 政策背景 美國(guó)是DRG的起源國(guó)，1983年由耶魯大學(xué)Robert Fetter教授團(tuán)隊(duì)開發(fā)的DRG體系用于Medicare(美國(guó)65歲以上老年人醫(yī)療保險(xiǎn))住院預(yù)付費(fèi)體系中，2007年經(jīng)調(diào)整后形成現(xiàn)在的美國(guó)版疾病診斷相關(guān)分組(Medicare Severity Diagnosis-Related Group，MS-DRG)，主管部門為美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)。CMS每年收集醫(yī)院上一年度的病例成本數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)可以反映調(diào)整后的MS-DRG相對(duì)權(quán)重，但需要延遲2年～3年，這使得在當(dāng)年使用了新技術(shù)的醫(yī)院面臨虧損。2000年，Medicare發(fā)布了“新技術(shù)額外支付”(New Technology Add-on Payments, NTAP)計(jì)劃，對(duì)新技術(shù)進(jìn)行額外支付，直到將新技術(shù)的成本考慮到DRG的相對(duì)權(quán)重和支付標(biāo)準(zhǔn)中[6]。

2.1.2 額外支付范圍 CMS對(duì)于納入NTAP計(jì)劃的新技術(shù)有明確的限定。首先，新技術(shù)必須是在美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局準(zhǔn)許進(jìn)入市場(chǎng)后的2年～3年內(nèi)；其次，目前包含了該項(xiàng)新技術(shù)的MS-DRG組；第三，該項(xiàng)新技術(shù)必須與之前的醫(yī)療服務(wù)相比具有一定程度的臨床改進(jìn)效果[7]。在美國(guó)，新技術(shù)如果要獲得DRG體系的額外支付，首先需要從有關(guān)部門獲得對(duì)應(yīng)的ICD-10-PCS分類代碼，CMS通過(guò)ICD-10-PCS 決定一項(xiàng)技術(shù)的成本是否要比對(duì)應(yīng)DRG組的支付標(biāo)準(zhǔn)高。因此，生產(chǎn)廠商提前申請(qǐng)新技術(shù)ICD-10-PCS分類代碼，這對(duì)于后期醫(yī)院申請(qǐng)DRG體系下新技術(shù)額外支付至關(guān)重要。

2.1.3 新技術(shù)額外支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算方法 CMS確定額外支付有明確的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)符合條件并通過(guò)CMS確認(rèn)的新技術(shù)，NTAP支付標(biāo)準(zhǔn)主要基于醫(yī)院提供的成本信息。測(cè)算數(shù)據(jù)來(lái)源于患者病歷。當(dāng)估計(jì)的住院醫(yī)療服務(wù)成本超過(guò)了現(xiàn)有DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)，則給予額外支付。因此，醫(yī)院需完整、準(zhǔn)確地填寫和上報(bào)使用新技術(shù)的患者病歷信息。

NTAP額外支付標(biāo)準(zhǔn)，理論上是患者住院總成本超過(guò)MS-DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)的50%和該項(xiàng)新技術(shù)本身成本的50%兩個(gè)值中的較小值。用此方法確定額外支付額的目的是讓Medicare和醫(yī)院共同承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，使醫(yī)院謹(jǐn)慎的選擇和使用新技術(shù)。NTAP支付的上限值與生產(chǎn)廠商上報(bào)給CMS的成本有關(guān)，在DRG住院預(yù)付體系的年度最終支付規(guī)則中予以公布[7-9]。

在實(shí)施NTAP的初期，CMS采取的是預(yù)算中立方式，即將新技術(shù)的額外支付預(yù)算額納入DRG預(yù)算總額中，因此用于支付新技術(shù)的資金是通過(guò)降低所有DRG組標(biāo)準(zhǔn)支付額來(lái)彌補(bǔ)的。這項(xiàng)規(guī)定引起醫(yī)院的廣泛關(guān)注，遂在進(jìn)行NTAP的條款修訂時(shí)，取消了預(yù)算中立要求，但也導(dǎo)致Medicare的住院費(fèi)用支付額大幅度增加[7]。

2.2 德國(guó)：新技術(shù)的DRG支付策略

2.2.1 政策背景 德國(guó)從2003年起逐步引入DRG支付體系，發(fā)布德國(guó)版G-DRG，并成立德國(guó)醫(yī)院補(bǔ)償研究所(Institute for the Hospital Remuneration System,InEK)，專門負(fù)責(zé)G-DRG的更新和監(jiān)管[10]。到2010年，德國(guó)97%的住院患者按G-DRG支付[10]。2005年，德國(guó)引入“新診斷和治療方法系統(tǒng)”(NUB)，用于DRG體系下的新技術(shù)額外支付。德國(guó)醫(yī)療保健法規(guī)定，DRG支付體系尚未覆蓋的新診斷和治療方法，可以通過(guò)DRG體系之外的NUB暫時(shí)進(jìn)行補(bǔ)償,由InEK進(jìn)行準(zhǔn)入資格和支付額度審核[10]。

2.2.2 額外支付范圍 InEK對(duì)于納入NUB的新技術(shù)規(guī)定與CMS相似。首先，申請(qǐng)的診斷和治療技術(shù)必須在進(jìn)入市場(chǎng)應(yīng)用的4年內(nèi)；其次，新技術(shù)會(huì)產(chǎn)生額外成本[10]。德國(guó)G-DRG使用的分組工具之一是《醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目分類》(OPS)，因此，生產(chǎn)廠商同樣需要為新技術(shù)申請(qǐng)新的OPS分類代碼。與美國(guó)不同的是，無(wú)論新技術(shù)是否已經(jīng)申請(qǐng)到新的OPS分類代碼，InEK均可通過(guò)判斷某項(xiàng)新技術(shù)最有可能進(jìn)入的DRG組，來(lái)評(píng)估是否要使用該項(xiàng)新技術(shù)的住院病例進(jìn)行額外支付。

2.2.3 新技術(shù)額外支付標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算方法 在德國(guó)，需要將新技術(shù)與相應(yīng)的DRG組進(jìn)行關(guān)聯(lián)，并對(duì)該DRG組的資源消耗進(jìn)行重新測(cè)算。DRG覆蓋的是患者住院全過(guò)程的成本，將DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)與新技術(shù)本身成本比較，來(lái)確定新技術(shù)額外支付額，被稱為“成本差異計(jì)算”。據(jù)此，可將是否需要額外支付分為三種情況：一是對(duì)應(yīng)的DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)可以覆蓋該項(xiàng)新技術(shù)成本，將不予額外支付，臨床醫(yī)生可以自由選擇是否使用該項(xiàng)新技術(shù)，OPS分類代碼的申請(qǐng)也可以同步進(jìn)行；二是新技術(shù)本身成本超過(guò)對(duì)應(yīng)的DRG組，標(biāo)準(zhǔn)為1 000歐元以上或1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，使用新技術(shù)的醫(yī)院可以向InEK申請(qǐng)NUB資金進(jìn)行額外支付；三是新技術(shù)對(duì)應(yīng)的DRG組支付標(biāo)準(zhǔn)不足以補(bǔ)償該項(xiàng)新技術(shù)成本，而InEK未通過(guò)NUB額外支付申請(qǐng)，則由德國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)會(huì)基于充分臨床證據(jù)向InEK申請(qǐng)調(diào)整該項(xiàng)新技術(shù)對(duì)應(yīng)的DRG組，從而獲得更高標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償。

NUB屬于臨時(shí)性支付政策。在德國(guó)，一般需要5年的時(shí)間將一項(xiàng)新技術(shù)納入G-DRG體系中，對(duì)于生產(chǎn)廠商和醫(yī)院，需要進(jìn)行充分地成本差異計(jì)算，來(lái)確定額外支付方式，以獲得足額補(bǔ)償[11-12]。在德國(guó)，受G-DRG改革和新技術(shù)準(zhǔn)入政策的影響，光學(xué)相干斷層成像、植入無(wú)線起搏器、植入CardioMEMS心衰傳感器、胃鏡下植入EndoBarrier等新技術(shù)，其成本仍未充分被對(duì)應(yīng)DRG組的支付額所覆蓋，這限制了其應(yīng)用范圍。

3 我國(guó)DRG支付體系下新技術(shù)支付現(xiàn)狀

3.1 我國(guó)DRG支付改革背景

近年來(lái)，我國(guó)各地在DRG改革中進(jìn)行了積極探索，北京、云南、沈陽(yáng)、金華等地均在按DRG付費(fèi)試點(diǎn)中取得一定成效。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)主導(dǎo)的C-DRG試點(diǎn)將DRG應(yīng)用到醫(yī)保支付和醫(yī)院收費(fèi)領(lǐng)域，在三明等地取得了顯著成效[5]。2018年，國(guó)家醫(yī)保局成立后，國(guó)家高度重視醫(yī)保支付方式改革，2019年5月在全國(guó)30個(gè)城市開展按CHS-DRG付費(fèi)試點(diǎn)， 2020年11月又在全國(guó)71個(gè)城市推出按病種分值(Diagnosis Intervention Packet,DIP)付費(fèi)試點(diǎn)。

3.2 我國(guó)DRG體系下新技術(shù)支付現(xiàn)狀

按項(xiàng)目收付費(fèi)時(shí)期，對(duì)于完成市場(chǎng)準(zhǔn)入的新技術(shù)在醫(yī)院可以收費(fèi)，醫(yī)保可以支付的前提，通常是納入醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范和醫(yī)保診療目錄[1]。對(duì)于新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的定價(jià)，一般采取政府指導(dǎo)定價(jià)，依據(jù)新增醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)平均成本，結(jié)合市場(chǎng)供求狀況及政府考慮的其他因素制定和調(diào)整[3]。開展DRG、DIP付費(fèi)改革后，以“組”為單位定價(jià)，定價(jià)依據(jù)一組患者從入院到出院治療成本總和的平均值，醫(yī)療服務(wù)、藥品、衛(wèi)生材料轉(zhuǎn)變?yōu)镈RG組內(nèi)疾病治療的成本。

福建省DRG改革文件中明確提出，支持DRG試點(diǎn)醫(yī)院使用適宜技術(shù)，在DRG組標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用內(nèi)提供的尚未明確項(xiàng)目收費(fèi)的適宜技術(shù)，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依據(jù)相關(guān)醫(yī)療管理規(guī)定自主選擇使用，并按規(guī)定上傳診療項(xiàng)目或醫(yī)用耗材等信息。試點(diǎn)醫(yī)院自主選擇使用的適宜技術(shù)僅作為DRG組的成本費(fèi)用，各試點(diǎn)醫(yī)院不得向患者另行收費(fèi)[13]。該政策將新技術(shù)成本納入DRG體系中，用于調(diào)整定價(jià)，符合我國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收付費(fèi)政策要求。

4 政策建議

4.1 醫(yī)院應(yīng)用新技術(shù)的選擇動(dòng)因

在DRG、DIP等打包付費(fèi)改革背景下，我國(guó)醫(yī)院應(yīng)用新技術(shù)的主要?jiǎng)右蛴腥阂皇墙档涂傊委煶杀?。醫(yī)院會(huì)主動(dòng)選擇降低患者總治療成本的新技術(shù)，尤其是能夠加快康復(fù)、縮短平均住院日的新技術(shù)。二是提高治療效率。醫(yī)院會(huì)酌情選擇雖然增加總治療成本，但在可承受范圍內(nèi)的新技術(shù)，如各類腔鏡手術(shù)使用創(chuàng)新衛(wèi)生材料，新技術(shù)通常會(huì)增加資本成本，在增加幅度可控的情況下，醫(yī)院會(huì)酌情選擇能夠明顯提高效率、減少人力成本的新技術(shù)。三是提高醫(yī)院聲譽(yù)。醫(yī)院會(huì)選擇體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力和科技創(chuàng)新能力的新技術(shù)，如達(dá)芬奇手術(shù)、機(jī)器人輔助手術(shù)，其中專科化程度高或規(guī)模大的醫(yī)院，因其產(chǎn)生的資本成本會(huì)被更多患者分?jǐn)偅虼诉x擇此類新技術(shù)動(dòng)力更足。

4.2 新技術(shù)納入額外支付范圍

基于我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)收付費(fèi)政策現(xiàn)狀，需要明確DRG體系下新技術(shù)的范圍，做好臨床技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目之間的銜接。首先，對(duì)于臨床試驗(yàn)階段的新技術(shù)，不納入新技術(shù)支付范圍。其次，對(duì)于已完成市場(chǎng)準(zhǔn)入的新技術(shù)，需要向醫(yī)保部門申請(qǐng)作為省級(jí)和國(guó)家層面的新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，同時(shí)需要在ICD-9-CM-3分類代碼中找到新技術(shù)對(duì)應(yīng)的代碼，如無(wú)對(duì)應(yīng)代碼，也需向發(fā)布ICD-9-CM-3的相關(guān)部門申請(qǐng)代碼。不在新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍內(nèi)的技術(shù)，原則上醫(yī)院不能收付費(fèi)，如果這項(xiàng)新技術(shù)對(duì)應(yīng)的ICD-9-CM-3代碼已經(jīng)在現(xiàn)有DRG規(guī)范中存在，理論上不能再進(jìn)行額外支付，這也是目前我國(guó)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理和ICD手術(shù)操作編碼管理不統(tǒng)一的問(wèn)題。

4.3 新技術(shù)短期支付政策建議

從完成市場(chǎng)準(zhǔn)入到將對(duì)應(yīng)的ICD-9-CM-3代碼納入DRG組中統(tǒng)一計(jì)算權(quán)重和支付標(biāo)準(zhǔn)的中間時(shí)期，建議兩類短期支付政策：一是DRG體系外的單獨(dú)支付，即按項(xiàng)目收付費(fèi)。如果該項(xiàng)新技術(shù)未申請(qǐng)到作為省級(jí)的新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)保不能支付，醫(yī)院也不能收費(fèi)，因此，加快新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目審批流程是需要協(xié)同推進(jìn)的改革政策；二是DRG體系內(nèi)的補(bǔ)充支付，由使用新技術(shù)的醫(yī)院做好新技術(shù)使用的基本情況、治療效果、成本等數(shù)據(jù)信息的收集和上報(bào)，在年終清算時(shí)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商確定補(bǔ)償金額。

在我國(guó)DRG改革中，一部分試點(diǎn)地區(qū)采用預(yù)付制，一部分地區(qū)采用點(diǎn)數(shù)法，點(diǎn)數(shù)法中的“點(diǎn)數(shù)”不是固定的價(jià)格而是比價(jià)關(guān)系。因此，測(cè)算新技術(shù)成本是否包含在DRG支付額內(nèi)的難度增加，應(yīng)更加謹(jǐn)慎制定補(bǔ)充支付政策。無(wú)論是采用預(yù)付制還是點(diǎn)數(shù)法，均建議醫(yī)保經(jīng)辦部門預(yù)留出一定比例的醫(yī)保基金，單獨(dú)用于新技術(shù)額外支付，不建議采取預(yù)算中立策略。

4.4 新技術(shù)納入DRG體系

我國(guó)DRG相對(duì)權(quán)重的測(cè)算，要逐步從使用醫(yī)院費(fèi)用數(shù)據(jù)向使用醫(yī)院成本數(shù)據(jù)過(guò)渡[14]，在國(guó)家醫(yī)保局確定的DRG試點(diǎn)醫(yī)院范圍內(nèi)，建議選取一批基礎(chǔ)較好的醫(yī)院按年度上報(bào)成本數(shù)據(jù)，包括完善使用新技術(shù)的患者病歷信息、成本信息填寫和上報(bào)流程。通過(guò)年度DRG組成本的重新核定和測(cè)算，將積累了一定成本數(shù)據(jù)的新技術(shù)納入到合適的DRG組中，或者拆分、新建DRG組并賦予該組新的相對(duì)權(quán)重，完成新技術(shù)納入DRG體系的流程。