我國(guó)醫(yī)保支付改革下按病種分值付費(fèi)的探討與建議*

——龍雨曦 袁向東 黎 浩*

2018年底，國(guó)家醫(yī)保局正式啟動(dòng)按疾病診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Group，DRG)付費(fèi)準(zhǔn)備工作，并于2019年5月公布30個(gè)試點(diǎn)城市名單，探索建立DRG付費(fèi)體系。 DRG付費(fèi)在控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、減輕患者住院負(fù)擔(dān)、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)等方面初見(jiàn)成效。但是，對(duì)分組器依賴程度高、數(shù)據(jù)質(zhì)量達(dá)不到要求、編碼能力不足等使DRG在我國(guó)的實(shí)施難以一蹴而就?；诎床》N付費(fèi)、點(diǎn)數(shù)法和大數(shù)據(jù)在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用發(fā)展，總額控制下的按病種分值付費(fèi)(Diagnosis Intervention Packet，DIP)應(yīng)運(yùn)而生。2020年10月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案》，開始在全國(guó)推廣實(shí)施DIP，試點(diǎn)覆蓋了71個(gè)城市。與DRG在我國(guó)的發(fā)展進(jìn)程相比，DIP起步較晚。目前，關(guān)于這兩種支付方式異同點(diǎn)的討論主要是從制度設(shè)計(jì)和技術(shù)層面出發(fā)[1-2]。隨著改革試點(diǎn)工作不斷推進(jìn)，DIP展現(xiàn)出獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，也面臨著新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。本研究基于現(xiàn)實(shí)對(duì)DIP和DRG進(jìn)行比較，總結(jié)DIP優(yōu)勢(shì)，厘清其問(wèn)題和挑戰(zhàn)，并提出管理及政策建議。

1 DIP的優(yōu)勢(shì)

1.1 易推廣普及

DRG分組將臨床經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)校驗(yàn)相結(jié)合，在遵循臨床診療分類和操作技術(shù)基礎(chǔ)上，根據(jù)診斷和治療方式的共性特征，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析進(jìn)行驗(yàn)算，實(shí)現(xiàn)由主要診斷分類到核心疾病診斷相關(guān)組，再到本地細(xì)分DRG組(DRGs)的逐層細(xì)化，這一過(guò)程對(duì)分組器的依賴程度較高[3]。同時(shí)，DRG采用ICD-10的6位編碼，對(duì)疾病分類的標(biāo)識(shí)更為細(xì)致，因此對(duì)病案數(shù)據(jù)的完整度、精準(zhǔn)度要求較高，也更考驗(yàn)編碼員的專業(yè)能力[4]?？傮w上，DRG對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)改造和運(yùn)行提出了要求，也增加了技術(shù)人員培訓(xùn)的難度與成本。

相較而言，基于大數(shù)據(jù)的DIP以所有住院病例的歷史臨床數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)病例的“疾病診斷+治療方式”進(jìn)行窮舉與聚類，根據(jù)疾病與治療方式的現(xiàn)實(shí)匹配關(guān)系形成自然分組。這一分組過(guò)程可以直接通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)，對(duì)分組器沒(méi)有依賴。DIP采用ICD-10的前4位亞碼對(duì)疾病診斷進(jìn)行分類，精準(zhǔn)度要求低于DRG，加之不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)此前已有按病種付費(fèi)的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生更容易理解和接受DIP[5]。此外，隨著樣本量的不斷累加，DIP病種及其分值在形成后能夠通過(guò)數(shù)據(jù)更新實(shí)現(xiàn)自我修正，避免了人為干預(yù)。在我國(guó)當(dāng)前醫(yī)保付費(fèi)制度待完善、醫(yī)院管理水平待提升的現(xiàn)實(shí)條件下，對(duì)醫(yī)保方和醫(yī)院來(lái)說(shuō)，DIP具有較強(qiáng)的可操作性。

1.2 適應(yīng)醫(yī)院多層次發(fā)展需求

DRG以“臨床過(guò)程相近，資源消耗相似”的原則將病例分組并打包支付，但在實(shí)際應(yīng)用中往往對(duì)疾病診療過(guò)程的不確定性、復(fù)雜性考慮不充分。尤其是對(duì)于疑難雜癥，若最終診斷并非花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病時(shí)，醫(yī)生為明確診斷而進(jìn)行的檢查和治療操作可能被認(rèn)為是不必要的，最終導(dǎo)致實(shí)際消耗成本超出DRG支付水平[6]。同時(shí)，由于新技術(shù)價(jià)格高、入組難，醫(yī)院為了避免基金補(bǔ)償不足的風(fēng)險(xiǎn)，不愿嘗試創(chuàng)新技術(shù)，這在一定程度上阻礙了治療方案的優(yōu)化。既往以規(guī)模和技術(shù)取勝的三甲醫(yī)院，面臨著技術(shù)創(chuàng)新、人才引進(jìn)和培養(yǎng)、學(xué)科發(fā)展建設(shè)等帶來(lái)的成本風(fēng)險(xiǎn)愈發(fā)凸顯，這也導(dǎo)致部分服務(wù)提供者參與改革的積極性不高[7-8]。

相較而言，DIP分組基于區(qū)域范圍內(nèi)的全樣本病例數(shù)據(jù)，采用“一病一操作一組”的聚類方式，并給出不同的支付標(biāo)準(zhǔn)。它既考慮了醫(yī)療服務(wù)的共性特征，又囊括了個(gè)性差異，對(duì)診療行為的包容性強(qiáng)，也可以真實(shí)反映資源消耗的不同水平。且DIP病組更新相對(duì)便捷，對(duì)新技術(shù)、新治療方案的發(fā)展適應(yīng)性強(qiáng)[5]。這些特點(diǎn)增強(qiáng)了服務(wù)提供方的主觀能動(dòng)性[9]。對(duì)于三甲醫(yī)院而言，在治療常見(jiàn)病、多發(fā)病時(shí)依然缺乏成本優(yōu)勢(shì)，但在疑難雜癥和急危重癥的治療方案選擇上更有主動(dòng)權(quán)。其他各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以根據(jù)自身實(shí)際，合理選擇技術(shù)病種，強(qiáng)化優(yōu)勢(shì)學(xué)科，從而實(shí)現(xiàn)多點(diǎn)多層次的服務(wù)格局。

1.3 激活供方內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制

DRG和DIP付費(fèi)同為對(duì)醫(yī)療服務(wù)打包定價(jià)，差異在于，DRG費(fèi)率法在支付標(biāo)準(zhǔn)的確定上采用絕對(duì)價(jià)值，即在提供醫(yī)療服務(wù)前，各病組的支付金額是確定的。這一明確的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，加大了對(duì)診療方案和藥品耗材的成本控制力度。醫(yī)生在選擇低成本方案時(shí)，承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。因此，更容易出現(xiàn)推諉重癥患者、單次醫(yī)療服務(wù)不到位等情況。事實(shí)上，一些試點(diǎn)地區(qū)已發(fā)現(xiàn)實(shí)行DRG付費(fèi)后平均住院日縮短但再入院率升高的現(xiàn)象[10-11]。

相較而言，DIP采用相對(duì)價(jià)值法，即點(diǎn)數(shù)法形成決算支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)后，在年終結(jié)算時(shí)方能了解本院的資源消耗水平相較于本區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異，確定其能夠得到的醫(yī)?；鹂傤~。若部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加收益，采取如升級(jí)病組、分解住院、低標(biāo)入院等行為，必然會(huì)造成統(tǒng)籌區(qū)域其他供方的利益受損，從而引導(dǎo)醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部形成整群自我監(jiān)督和約束機(jī)制[12]。

例如，江蘇淮安作為最早實(shí)施總額控制下按病種分值付費(fèi)的城市之一，在改革初期就設(shè)立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互審機(jī)制，定期組織人員參與疾病診斷和分值對(duì)照情況的交叉審核，對(duì)不當(dāng)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督和懲處[13]。浙江金華結(jié)合實(shí)際，將淮安經(jīng)驗(yàn)改造為“病組點(diǎn)數(shù)法”，完成了DRG支付從傳統(tǒng)的絕對(duì)價(jià)值法到相對(duì)價(jià)值法分配基金的創(chuàng)新[14]。金華市在改革3年內(nèi)即實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸾Y(jié)余，同時(shí)使分解住院、頻繁轉(zhuǎn)院、重病推諉等現(xiàn)象也得到了有效治理[15]。2018年，廣州和上海利用其數(shù)據(jù)集聚優(yōu)勢(shì)，探索形成了基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)模式，在點(diǎn)數(shù)法的基礎(chǔ)上，借助大數(shù)據(jù)形成全流程監(jiān)管機(jī)制。通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的均衡指數(shù)、低標(biāo)入院率、二次入院率等指標(biāo)進(jìn)行橫向和縱向比較，發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為的效率更高[16]。

2 DIP面臨的挑戰(zhàn)

2.1 分組存在現(xiàn)實(shí)偏移

DRG是從解剖學(xué)和病理生理特點(diǎn)出發(fā)，結(jié)合臨床路徑并經(jīng)過(guò)案例論證形成分組。而DIP是基于真實(shí)世界的治療方案進(jìn)行匹配分組，這種分組方式存在將過(guò)往不科學(xué)診療行為納入分組的情況[17]。同時(shí)，若某醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)DIP擴(kuò)充分組擁有了新病組，其豐厚的利潤(rùn)會(huì)增加該機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)患者接受這一病組項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)。而患者對(duì)于自身是否需要接受這類高價(jià)格治療服務(wù)缺乏判斷力，醫(yī)保方也可能因信息不對(duì)稱而監(jiān)管不力。因此，還需進(jìn)一步完善分組方法，綜合標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑和臨床實(shí)際形成更科學(xué)合理的疾病分組。

2.2 編碼高套風(fēng)險(xiǎn)增加

DIP與DRG相比，其組內(nèi)同質(zhì)性強(qiáng)而組間差異性小[18]。當(dāng)醫(yī)生掌握分組和支付規(guī)則后，其編碼高套的風(fēng)險(xiǎn)更為嚴(yán)重，即在填寫病案時(shí)通過(guò)輕微調(diào)整編碼、改變主診斷、改變或虛增手術(shù)操作等方式使病案歸入分值更高的病種。若這類現(xiàn)象高頻發(fā)生，將導(dǎo)致某些分值較低的病種組合從分組中逐漸消失。因此，DIP需要更加靈敏的發(fā)現(xiàn)機(jī)制，來(lái)強(qiáng)化對(duì)編碼高套行為的監(jiān)管。

2.3 易出現(xiàn)服務(wù)貶值

不同于DRG對(duì)醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定定價(jià)，DIP支付的服務(wù)價(jià)格是浮動(dòng)的。由于在基金分配時(shí)采取區(qū)域總額預(yù)算下的點(diǎn)數(shù)法，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)提供更多服務(wù)以爭(zhēng)取點(diǎn)數(shù)是其獲利的主要策略。這種競(jìng)爭(zhēng)理論上有利于提升服務(wù)效率，但區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)大幅度增加服務(wù)量會(huì)使總點(diǎn)數(shù)上升過(guò)高。而醫(yī)?；鹂傤~變化小，會(huì)導(dǎo)致單位點(diǎn)數(shù)的價(jià)格被“稀釋”，使醫(yī)療服務(wù)貶值。因此，需進(jìn)一步形成科學(xué)測(cè)量點(diǎn)數(shù)價(jià)值的理論，避免服務(wù)價(jià)格與實(shí)際價(jià)值偏離。

2.4 分組過(guò)多增加管理成本

DIP目錄庫(kù)1.0版本包含的病種數(shù)量超過(guò)1萬(wàn)組，有些地區(qū)擴(kuò)充至3萬(wàn)多組。分組過(guò)多會(huì)導(dǎo)致部分病種的實(shí)際入組病例數(shù)量過(guò)少，在樣本量明顯不足時(shí)，平均住院費(fèi)用無(wú)法代表該病種的真實(shí)資源消耗水平，導(dǎo)致病種分值的合理性和穩(wěn)定性得不到保證。在分組數(shù)量龐大的情況下，對(duì)分值測(cè)算進(jìn)行適當(dāng)驗(yàn)證，挖掘潛在的不合理分值并校正，其管理成本是巨大的。

3 政策建議

DIP相對(duì)于DRG推廣實(shí)施的技術(shù)門檻較低，無(wú)論對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生還是醫(yī)保方，推行DIP的難度和約束都較小，DIP通過(guò)區(qū)域總額控制下分配醫(yī)?；鸬姆绞娇梢杂行П苊獬эL(fēng)險(xiǎn)，并且在適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展需求、激發(fā)行業(yè)內(nèi)部自我監(jiān)督方面也具有優(yōu)勢(shì)。但是，DIP分組出現(xiàn)現(xiàn)實(shí)偏移、醫(yī)療機(jī)構(gòu)高套分值、醫(yī)療服務(wù)貶值的風(fēng)險(xiǎn)也有所增加，對(duì)于如何利用好大數(shù)據(jù)和信息化技術(shù)開展科學(xué)、精細(xì)化的管理提出了更高要求。隨著DIP在全國(guó)各地推廣，醫(yī)、患、保三方的利益關(guān)系將更加復(fù)雜，需要不斷解決暴露出的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題以促進(jìn)DIP體系的不斷完善，對(duì)此，提出以下幾點(diǎn)建議。

3.1 轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式發(fā)展

面對(duì)醫(yī)保支付改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要順勢(shì)而為，從原來(lái)的外延式發(fā)展轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式發(fā)展，粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理[19]。院內(nèi)管理層要高度重視，強(qiáng)化人員培訓(xùn)，做好信息化建設(shè)工作，加強(qiáng)各部門的信息交流與互享；積極開展成本核算工作，通過(guò)監(jiān)控各科室病種結(jié)構(gòu)和資源消耗結(jié)構(gòu)，將成本控制環(huán)節(jié)前移[20]；厘清醫(yī)院在支付改革中的痛點(diǎn)和難點(diǎn)，并主動(dòng)探索與醫(yī)保方的談判協(xié)商機(jī)制，推動(dòng)改革工作不斷完善。

3.2 重視供方的參與性

醫(yī)保方在醫(yī)保支付治理中要高度重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與性，不應(yīng)把服務(wù)提供方視為被動(dòng)的規(guī)則接受者。在分值測(cè)算、付費(fèi)校正、監(jiān)管考核、基金結(jié)算等環(huán)節(jié)，醫(yī)保部門應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展深入的談判協(xié)商，發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)和行業(yè)學(xué)會(huì)等組織的專業(yè)性，共同建立公認(rèn)、透明的規(guī)則，并且在這一規(guī)則框架下建立信息溝通渠道，以有效合作取代雙方博弈[21]。

3.3 重視行政聯(lián)動(dòng)

醫(yī)保支付改革的最終目的不是控制醫(yī)療費(fèi)用，而是通過(guò)改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的外部環(huán)境，將激勵(lì)和約束機(jī)制傳導(dǎo)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理運(yùn)行和服務(wù)提供過(guò)程中。因此，DIP的實(shí)施不能只靠醫(yī)保部門，還有賴于其他衛(wèi)健部門、財(cái)政部門、市場(chǎng)監(jiān)管部門、發(fā)改部門等的密切配合。各行政部門應(yīng)高度重視，打破壁壘，合理分工，在總額預(yù)算、支付定價(jià)、醫(yī)療行為監(jiān)管、年末清算等環(huán)節(jié)形成有效聯(lián)動(dòng)，共同推進(jìn)醫(yī)保改革。

3.4 政府-醫(yī)院-高校三方協(xié)同

2019年8月，國(guó)家醫(yī)療保障研究院自成立起，通過(guò)立項(xiàng)支持高校、醫(yī)院等組織機(jī)構(gòu)參與到醫(yī)保相關(guān)的理論研究、政策咨詢和社會(huì)服務(wù)中，大大推動(dòng)了我國(guó)醫(yī)保改革發(fā)展。但目前，學(xué)界對(duì)DRG和DIP研究的廣度和深度拓展不夠，更多關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用和成本的變化，且存在因樣本局限導(dǎo)致研究證據(jù)不充分的問(wèn)題[22]。建議：一方面，高?？膳c醫(yī)院合作，就醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)師勞務(wù)價(jià)值、患者滿意度等方面的問(wèn)題，開展基于區(qū)域大樣本的研究分析。同時(shí)在政府委托下對(duì)試點(diǎn)城市開展醫(yī)保視角下的區(qū)域醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)，并將其作為一種多方參與的治理工具，用于政府決策和醫(yī)院可持續(xù)改進(jìn)。另一方面，醫(yī)保支付改革對(duì)醫(yī)院管理人才提出了更高需求，高?？膳c醫(yī)院協(xié)同探索建立基于新醫(yī)改環(huán)境的醫(yī)院管理人才培養(yǎng)體系，為醫(yī)院輸送實(shí)干型人才。