旴江醫(yī)家龔?fù)①t頭痛辨治經(jīng)驗(yàn)淺談

★ 李勵(lì)輝 劉紅寧 林色奇（江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)基礎(chǔ)理論分化中心 南昌 330004）

明代醫(yī)家龔?fù)①t，字子才，號(hào)云林山人，江西金溪人，世代業(yè)醫(yī)，受祖業(yè)影響，繼承家學(xué)，博覽群書(shū)，成年后游歷四方，每至一地，行醫(yī)治病又拜訪(fǎng)當(dāng)?shù)孛t(yī)，集諸家所長(zhǎng)。龔氏勤于寫(xiě)作，一生著述甚豐，主要代表作有《萬(wàn)病回春》《壽世保元》《種杏仙方》《云林神彀》《濟(jì)世全書(shū)》《魯府禁方》等，涉及內(nèi)外婦兒等百余種病證，其中頭痛一病在龔氏多部著作中提及，且大部分是明以前思想的集大成，盡管如此，其記載的頭痛理論及治法小方等對(duì)現(xiàn)代治療頭痛也具有重要學(xué)習(xí)和指導(dǎo)意義。頭痛是以頭部疼痛為主訴的疾病，被世界衛(wèi)生組織（WHO）列為前十位失能性疾患［1］。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加速，頭痛呈現(xiàn)普遍性、難治性、反復(fù)發(fā)作性等特點(diǎn)，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，甚至影響患者正常生活、學(xué)習(xí)和工作，給患者帶來(lái)心理和經(jīng)濟(jì)上的巨大壓力?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將頭痛劃分為感染發(fā)熱性頭痛、高血壓頭痛、血管性頭痛、集叢性頭痛、緊張性頭痛和偏頭痛等［1］。本文主要探討的頭痛主要是內(nèi)科頭痛，現(xiàn)將龔氏論治頭痛一病的理法方藥及特色治療方法等試述如下。

1 頭痛的病因病機(jī)

頭痛之因龔氏雖未明言，但從其氣虛、血虛、濕熱、痰厥等分類(lèi)中可知頭痛病因在于內(nèi)傷和外感。龔氏認(rèn)為頭部為陽(yáng)經(jīng)聚集部位，陰經(jīng)唯有足厥陰肝經(jīng)絡(luò)脈上至頭頂，認(rèn)為頭痛病位在頭，主要與諸陽(yáng)經(jīng)和肝經(jīng)關(guān)系密切。頭痛由脈可知，大抵分一虛一實(shí)，以及虛實(shí)錯(cuò)雜，如“脈浮緊弦長(zhǎng)洪大者，屬風(fēng)熱痰火而致；其脈微弱虛濡者，屬氣血兩虛”。又云：“頭痛者，有虛，有火，有痰厥”，皆為虛實(shí)兩端，虛證頭痛有氣與血虛，氣血兩虛，腎精虧虛，肝腎陰虛；實(shí)證多見(jiàn)風(fēng)火痰濕四種病理因素影響人體氣機(jī)，滯塞腦絡(luò)，致使頭痛或偏或正，或隱或劇?！绷硗?，龔?fù)①t在其多部著作中提及厥證頭痛，龔氏也在《濟(jì)世全書(shū)》自釋厥證頭痛病因病機(jī)：“因氣血俱虛，風(fēng)寒暑濕之氣所侵，傳于陽(yáng)經(jīng)伏留不去，名曰厥頭痛?！保?］從書(shū)中可知厥證頭痛為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，氣機(jī)逆亂之證。

2 龔氏診療特色

2.1 重視脈診，以脈分型 龔氏關(guān)于頭痛，注重脈診，以脈可分證型。龔氏云：“頭痛陽(yáng)弦，浮風(fēng)緊寒，熱必洪數(shù)，濕細(xì)而堅(jiān)，氣虛頭痛，雖弦?guī)?shù)，痰厥則滑，腎厥堅(jiān)實(shí)?！保?］認(rèn)為寸口脈弦為頭痛常規(guī)脈，并在此基礎(chǔ)上分出脈浮緊的風(fēng)寒頭痛脈，弦數(shù)有洪大之象的熱厥頭痛脈，弦細(xì)有搏指的濕證頭痛脈，氣虛頭痛脈雖有弦象卻帶虛數(shù)躁急，頭痛血虛者脈體寬大指下空豁應(yīng)指無(wú)力，痰厥頭痛弦滑脈和腎厥頭痛弦象堅(jiān)實(shí)脈體堅(jiān)硬七大類(lèi)。龔氏認(rèn)為頭痛脈以弦為主，弦主肝郁、痰濕、肝膽病，也見(jiàn)于健康的老年人，在這里龔氏雖未言明氣滯，但應(yīng)有肝郁頭痛一型。此外，通過(guò)脈象定疾病預(yù)后多見(jiàn)于龔氏幾本著作中，如《云林神彀·頭痛》中曰：“頭痛短澀應(yīng)須死，浮滑風(fēng)疾必易除”，或《壽世保元·頭痛》中曰：“頭痛短澀脈病乖，浮滑風(fēng)疾必易解”。區(qū)分普通感冒頭痛和真頭痛，龔氏認(rèn)為“脈無(wú)神而腦中劈劈痛，其心神煩亂，為真頭痛也”“頭痛暴起者，如鼻塞發(fā)熱惡寒，乃感冒所致也”，憑脈辨證而治。注重脈診，依據(jù)脈診分頭痛證型是龔氏一個(gè)特色。脈象理論清晰，開(kāi)卷便有提綱挈領(lǐng)之感。

2.2 偏頭痛左右分治，不離氣血 龔氏論治偏頭痛言明左右分治，并以氣血為重。左右分治是根據(jù)人體之血?dú)?，循左右?jīng)絡(luò)，升降不同而定。龔氏在《萬(wàn)病回春》《云林神彀》等處均表達(dá)了偏頭痛偏左偏右的病機(jī)區(qū)別，“頭痛偏左者，屬風(fēng)與血虛也”“頭痛偏右者，屬痰與氣虛也”“頭痛左右俱疼者，氣血兩虛也”［2］?！秹凼辣Ｔ返溃骸邦^通者，有偏有正……其偏于左邊頭痛者，小柴胡湯加川芎、當(dāng)歸、防風(fēng)、羌活。其偏于右邊頭痛者，補(bǔ)中益氣湯加白芷、獨(dú)活、蔓荊子、酒芩?！保?］小柴胡和解少陽(yáng)之樞機(jī)，補(bǔ)中益氣補(bǔ)益中焦之氣血，治則治法以氣血為本，不離理氣益氣活血。陳銳［4］總結(jié)龔氏“左與右”的醫(yī)學(xué)思想發(fā)現(xiàn)龔氏主張“左血右氣”，并提出在左屬血，治當(dāng)理肝和血；在右為氣，治則理肺調(diào)氣為主等理論。這一思想也貫徹到龔氏治療偏頭痛，認(rèn)為偏頭痛在左者多血虛，在右者多氣虛。這一區(qū)分大抵與人體臟腑經(jīng)絡(luò)之氣機(jī)有關(guān)，偏左者，肝氣左升，帶動(dòng)脾氣左側(cè)升清上至心肺，氣機(jī)左升；若肝氣失于疏泄，或肝氣郁結(jié)，肝氣左升太過(guò)，火氣上炎清空，而致左側(cè)頭痛，或肝木橫犯脾土，脾左升清不及導(dǎo)致左路升發(fā)受阻，頭部左側(cè)受血濡養(yǎng)不足，不榮而痛。偏右者，肺氣肅降，胃氣隨之，五臟濁氣順勢(shì)下輸膀胱與大腸，氣機(jī)右降；若肺氣虛餒，肅降無(wú)力，不能及時(shí)下行濁氣，在上之濁氣漸漸化為痰飲，阻滯清竅，或在上之痰飲、濁邪雍滯日久，阻塞經(jīng)絡(luò)，阻礙肺氣右降，前者由虛致實(shí)，后者由實(shí)轉(zhuǎn)虛，總由氣虛與痰濕，膠結(jié)日久，虛實(shí)難辨，這也正是頭痛久者難治之因。龔氏在辨證論治上以養(yǎng)血和血益氣為主要治法，輔之化痰熄風(fēng)，化瘀通絡(luò)之法，蓋頑固偏頭痛多耗傷氣血，人體之本以氣血元?dú)鉃榛?，注重病體虛實(shí)，使藥不傷正，邪不留戀。脾胃居中，五行屬土，具“坤靜乾健”，偏頭痛治療，重視氣機(jī)升降調(diào)節(jié)是關(guān)鍵，肝腎之氣從陰而升，心肺之氣從陽(yáng)而降，氣無(wú)所滯，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，氣機(jī)交互有序升降，則陰陽(yáng)交合，成天地交泰之勢(shì)。

2.3 注重體質(zhì)辨治，活用二陳加減 龔氏認(rèn)為頭痛病證有病人形體胖瘦差別，如肥胖之人頭痛“多是氣虛痰濕”，體瘦之人頭痛“多是血虛痰火”，辨治上依舊注重氣與血，同時(shí)認(rèn)識(shí)到體型肥瘦與體質(zhì)關(guān)聯(lián)，胖人多痰濕體質(zhì)瘦人多陰虛體質(zhì)。胖人形盛氣虛，多由氣虛運(yùn)化水液無(wú)力而生痰；瘦人陰虛易化火，煉液而成痰，治療時(shí)龔氏均用二陳加減，如《云林神彀》有詩(shī)云：“肥人頭痛者，氣虛有濕痰，化痰與除濕，補(bǔ)氣病當(dāng)安。瘦人頭痛者，血虛有痰火，降火與清痰，補(bǔ)血病自可。加味二陳生地黃，當(dāng)歸川芎細(xì)辛羌，酒洗片芩白桔梗，生姜煎服立安康。”［3］這一認(rèn)識(shí)龔氏在他多部的著作中提到如《萬(wàn)病回春》《壽世保元》等，說(shuō)明這一思想在臨證的不同階段都有共同的認(rèn)識(shí)，并且得到多年臨床實(shí)踐檢驗(yàn)。因此龔氏提出的不同胖瘦體質(zhì)用藥經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于現(xiàn)代臨床也具有指導(dǎo)價(jià)值。

2.4 厥證頭痛，氣血痰虛分型 龔氏頭痛分型中見(jiàn)厥頭痛一類(lèi)，分腎厥、氣厥、血厥、痰厥等，針對(duì)于厥證頭痛龔氏認(rèn)為厥頭痛為正氣虛羸，氣機(jī)逆亂，氣血痰等厥逆于上而導(dǎo)致的頭痛，而真頭痛還并見(jiàn)手足厥冷，龔氏判斷此厥頭痛“夕發(fā)旦死，旦發(fā)夕死”，預(yù)后極差。導(dǎo)致厥頭痛根本在于本虛，即是飲食不節(jié)、勞逸失度、房勞、久病導(dǎo)致氣血虧虛，陽(yáng)氣不足，臟腑功能失衡，一朝受外感，或風(fēng)或寒，或暑或濕，進(jìn)入人體，經(jīng)絡(luò)受邪，正氣不足，不能驅(qū)邪外出，邪留經(jīng)脈引起氣機(jī)逆亂，留于陽(yáng)經(jīng)之邪逆上擾清空，致使頭痛。如龔氏云：“今之正氣虛弱者，或風(fēng)寒之氣所侵，邪氣相搏，伏留不散，發(fā)為偏正頭疼?！保?］又據(jù)其病理因素分為氣厥頭痛、真頭痛、痰厥頭痛等，“治之審其所因，風(fēng)邪則驅(qū)散之，痰聚則溫利之。尋常感冒頭痛發(fā)熱，又宜隨大抵諸血虛頭痛，當(dāng)歸、川芎為主；諸氣虛頭痛，人參、黃芪為主；氣血俱虛頭痛，補(bǔ)中益氣湯加蒼術(shù)、黃柏酒炒、川芎、蔓荊子、細(xì)辛；痰厥頭痛，加半夏白術(shù)天麻湯”［3］。

3 龔氏用藥特色

關(guān)于頭痛用藥，龔氏在《壽世保元·頭痛》中提到頭痛偏于左邊頭痛，可用宜小柴胡湯加減；偏于右邊頭痛，可用補(bǔ)中益氣湯加減治療奠定偏頭痛用藥思路大方向。另外，有眉棱處痛，二陳湯加酒炒片芩、羌活、薄荷，治療聚結(jié)陽(yáng)明太陽(yáng)之痰氣；巔頂頭痛，當(dāng)用人參敗毒散為主方，如芎、藁、柏，以及木瓜、紅花、大黃等可酌情加減。龔氏認(rèn)為血虛頭痛，以芎歸為要；氣虛頭痛，參芪當(dāng)先；氣血俱虛頭痛，補(bǔ)中益氣湯加減；痰厥頭痛，半夏白術(shù)天麻湯加味［3］。此外龔氏頭痛用藥也有以下幾點(diǎn)特色。

3.1 隨病位選藥 龔氏用藥除繼承朱丹溪頭痛引經(jīng)思想外，尤其注重辨病位病性選藥用藥，如治療左邊偏頭痛者，認(rèn)為“屬風(fēng)與血虛”治用當(dāng)歸補(bǔ)血湯，用當(dāng)歸、川芎、白芍藥、生地黃等滋補(bǔ)陰血為主，但血藥屬陰，大多質(zhì)重下行，而病位在頭，在上，常法用藥，恐藥難至病所，當(dāng)用引經(jīng)藥，且須特殊炮制，故龔氏在四物湯基礎(chǔ)上加“黃芩、香附、防風(fēng)、蔓荊子、柴胡、荊芥、藁本”，且黃芩用枯品，其意為“朽枯飄者，治上焦”，枯芩、香附俱用酒炒，以使引藥上行，溫通血脈，引藥上行。蔡志仙研究龔氏治療腰痛提及“注重用酒”［5］。其實(shí)，不僅腰痛龔氏擅長(zhǎng)用酒，頭痛一病也有對(duì)酒的運(yùn)用，由此可見(jiàn)龔氏對(duì)于酒的認(rèn)識(shí)和痛證運(yùn)用上也有獨(dú)到之處。

3.2 善搜民間驗(yàn)方 龔?fù)①t治療頭痛辨證嚴(yán)謹(jǐn)、精細(xì)，用方學(xué)古不泥古，搜羅不少民間驗(yàn)方，如頸項(xiàng)僵用回首散，眉棱骨痛用選奇方，雷頭風(fēng)用升麻湯，另外還有幾個(gè)經(jīng)驗(yàn)方，屬“秘方”一類(lèi)，為“一切頭痛，總治之藥也”，如六圣散（乳香，沒(méi)藥，川芎，雄黃，白芷，硝），七生丸（川芎，川烏去皮，草烏，南星，半夏，白芷，石膏，各等分，加細(xì)辛、全蝎。各減半，上為細(xì)末，研韭菜自然汁為丸，如梧桐子大）［2］。從以上經(jīng)驗(yàn)方、秘方來(lái)看，對(duì)于疑難性頭痛治療上，龔氏也頗有心得，在諸多疑難癥用方用藥經(jīng)驗(yàn)上值得現(xiàn)代臨床研究并加以使用，以便服務(wù)臨床。

3.3 疼痛部位分治方 選奇方，羌活、防風(fēng)各三錢(qián)，甘草一錢(qián)，酒片芩一錢(qián)五分，甚者，冬亦炒用，加半夏姜制，二錢(qián)。龔氏強(qiáng)調(diào)此方治眉棱骨痛，屬風(fēng)、屬熱、屬痰療效顯著?；厥咨?，為烏藥順氣散加羌活獨(dú)活木瓜組方而成，治療頸項(xiàng)部位疼痛，強(qiáng)急不舒。

3.4 治法劑型多樣 龔氏的處方中大多以湯劑為主，但也不乏一些小方，鼻飼、灸療、敷貼等，或他傳、親驗(yàn)均為易得小方或易于操作的小法，《種杏仙方》《魯府禁方》等記載得甚為詳細(xì)，如：湯劑自然不必贅述，書(shū)中可見(jiàn)以湯為劑的方子俯拾皆是。

散劑，治療偏正頭痛方，處方如下：羌活、白芷、細(xì)辛、川芎、蔓荊子、薄荷、防風(fēng)、甘草各等分，各藥研磨，溫水沖服。

丸劑，都梁丸：都梁丸治頭風(fēng)痛，白芷蜜丸一錢(qián)重，食后嚼爛細(xì)茶吞，諸般頭痛皆可用。

茶調(diào)，茶調(diào)方除了治療風(fēng)邪所致的偏正頭痛用川芎茶調(diào)散外，香茗散用香附子二錢(qián)，川芎一錢(qián)，細(xì)茶一撮，三藥茶調(diào)服用，可治療“因氣惱沖動(dòng)頭痛”，龔氏稱(chēng)此神效。

酒制，對(duì)于年少?gòu)?qiáng)壯之人頭痛，龔氏重用酒炒大黃，清茶調(diào)下治療，每有良好療效，《萬(wàn)病回春·頭痛》記載一則醫(yī)案：“侍御西泉杜公，患頭痛如刀劈，不敢動(dòng)移，懼風(fēng)，怕言語(yǔ)，耳鳴，目中溜火，六脈緊數(shù)有力?！饼?fù)①t以酒九蒸九曬大黃為藥，三錢(qián)，研末，以清茶調(diào)服，一劑病愈，酒炒大黃茶調(diào)所治頭痛為實(shí)邪積聚嚴(yán)重，肝火或氣滯，亦有瘀血阻滯［6］。本方用茶調(diào)清上熱，酒大黃除瘀血，上下同治，效果顯著。

鼻飼，三靈散、二黃散（治療偏正頭痛，頭風(fēng)眼痛，破傷風(fēng)，雄黃黃丹乳香沒(méi)藥，焰硝用至一錢(qián)，研末，服藥時(shí)病人口含溫水，醫(yī)者吹藥于鼻中）、吹鼻散（焰硝黃丹少許為末）及“用生蘿卜汁一蜆，仰臥，注鼻中”等方法鼻飼給藥治療偏頭痛，并提出吹鼻時(shí)“男左女右”“左痛注左，右痛注右”等原則。此外，“都梁丸治頭風(fēng)痛，白芷蜜丸一錢(qián)重，食后嚼爛細(xì)茶吞，諸般頭痛皆可用”；治頭痛重痛難耐者，用“玄胡索七枚，豬牙皂角肥實(shí)者去皮，二兩上為末，用水調(diào)，丸成小餅子，如杏仁大，用時(shí)令病者仰臥，以水化開(kāi)，用竹管吹入男左女右鼻中。覺(jué)藥味至喉少酸，令病者咬銅錢(qián)一個(gè)于當(dāng)門(mén)齒上，當(dāng)見(jiàn)涎出，盛盆而愈”等等方法不一而足［3］。

灸法，龔氏使用灸法治療偏頭痛，強(qiáng)調(diào)以艾煙、艾熱經(jīng)耳傳入大腦達(dá)到治療偏側(cè)頭痛的目的。具體操作如下：用黃蠟一二兩，放鐵勺內(nèi)熔化，將白紙蠟面上拖過(guò)如蠟紙樣，每紙要闊二寸，長(zhǎng)五寸。將真蘄艾揉軟，攤于蠟紙上，卷如柱，一頭點(diǎn)燃，另一頭插于耳內(nèi)（右側(cè)頭痛插左耳，左側(cè)頭痛插右耳），使艾煙傳入耳中，熱氣導(dǎo)入腦內(nèi)。書(shū)中言明“熏不過(guò)二次而已”灸后“其痛即止，再不發(fā)矣”，此方法簡(jiǎn)單實(shí)用，可作為治療急性頭痛家庭自療方法。

敷貼法，“用南星、川芎等分，為細(xì)末。用連須蔥搗成餅，貼太陽(yáng)穴”可治療偏頭痛，左右偏痛皆可用；“用麥麩炒熟，入好醋拌勻再炒，乘熱縫袋盛之，貼痛處”可治療常見(jiàn)的幾種頭痛。

其他，治療頸椎病壓迫神經(jīng)，龔氏提出“蒸大黑豆一升，納囊中枕之效”［3］，強(qiáng)調(diào)大豆藥枕對(duì)于頸椎關(guān)節(jié)問(wèn)題的緩解和治愈作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于頸源性頭痛的認(rèn)識(shí)是頸椎關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致壓迫神經(jīng)和血管,同時(shí)該類(lèi)頭痛往往伴隨手臂一側(cè)或雙側(cè)麻木深知疼痛，影像學(xué)檢查多見(jiàn)于頸椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)或者頸椎關(guān)節(jié)增生，同時(shí)并見(jiàn)頸椎生理曲度變直，臨床發(fā)現(xiàn)當(dāng)生理曲度恢復(fù)時(shí)，肩頸痛及頸源性頭痛都有緩解。

4 討論

頭痛臨床常見(jiàn)，或多發(fā)、或反復(fù)、或頑固甚至致命，單從內(nèi)科而言，頭痛是以頭部疼痛為主癥，部位可出現(xiàn)在前額、顳部、巔頂、后枕及兩側(cè)。偏頭痛，偏頭痛是一類(lèi)有家族發(fā)病傾向性及周期性發(fā)作的疾病，表現(xiàn)為發(fā)作性的單側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性頭痛，常有惡心、嘔吐及畏光，間隔一段時(shí)間，可因情緒或因伏案工作等緊張的腦力勞動(dòng)而再次發(fā)作，發(fā)作時(shí)有明顯偏側(cè)頭痛，目赤腫痛，畏光，看電視電腦屏幕或活動(dòng)后加重，在安靜、黑暗環(huán)境內(nèi)或睡眠后頭痛有所緩解［7］。偏頭痛有明顯性別差異，在患者中女性約總占2/3以上，大多數(shù)患者有偏頭痛家族史［8］。對(duì)于偏頭痛一病，大多數(shù)文獻(xiàn)提示從肝論治。如周菲［9］認(rèn)為女子偏頭痛以調(diào)肝為主，認(rèn)為情志為偏頭痛首因，而“女子以肝為先天”，重視調(diào)肝，運(yùn)用疏、清、平、養(yǎng)四法。也有從瘀血論治，如唐妙［10］認(rèn)為血瘀存在于臨床偏頭痛發(fā)生發(fā)展始末，因此她提出在辨證基礎(chǔ)上，加以活血化瘀，通竅止痛之品。還有從外風(fēng)論治，郜妞妞等［11］從外風(fēng)論治偏頭痛。本文探討的龔氏論治頭痛，龔氏論治以氣血、正氣為基，辨證不離氣血，臨證顧護(hù)人體虛實(shí)，如偏頭痛屬血虛外感風(fēng)邪則用當(dāng)歸補(bǔ)血湯，血虛兼虛火上炎者用加味四物湯，氣虛夾痰者用黃芪益氣湯，氣血兩虛偏頭痛用調(diào)中益氣湯等等，細(xì)觀其中幾個(gè)原創(chuàng)方，龔氏血虛以四物湯為主方加減，氣虛善用黃芪、人參、白術(shù)等健脾益氣，并隨頭痛部位及性質(zhì)各加減引經(jīng)藥及佐藥，繼承了李東垣補(bǔ)土思想和朱丹溪頭痛引經(jīng)用藥經(jīng)驗(yàn)，治療頭痛上龔氏注重病體虛實(shí)，以氣血為綱；同時(shí)注重體質(zhì)辨識(shí)，分痰濕、痰火，活用二陳湯加減變化治療；對(duì)于厥證頭痛的認(rèn)識(shí)也是遵從中醫(yī)整體觀的具體體現(xiàn)，值得傳承和發(fā)揚(yáng)。