周蜻教授診治絕經(jīng)前后諸證經(jīng)驗*

周建惠，鄭 娜，周 蜻

(1.昆明市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650011；22.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021)

絕經(jīng)前后諸證是指女性在絕經(jīng)期前后時期，出現(xiàn)陣發(fā)性烘熱出汗或五心煩熱，易怒易激，面色潮紅，失眠多夢，精神疲憊，頭暈耳鳴，心悸胸悶，腰、膝酸脹或疼痛，亦或伴月經(jīng)紊亂等癥狀。本病多發(fā)生于49歲左右。這些癥狀在絕經(jīng)前后月經(jīng)紊亂時就開始出現(xiàn)，一般持續(xù)到絕經(jīng)后2年，只有少部分患者癥狀持續(xù)至絕經(jīng)5-10年才緩解或消失。近年來，社會經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步快速發(fā)展，人們的工作、生活壓力逐漸增加，家庭和睦關(guān)系較前明顯緊張，導(dǎo)致婦女絕經(jīng)前后諸證的發(fā)病率逐漸上升，疾病發(fā)生的年齡逐漸年輕化。

周蜻教授為云南省名中醫(yī)，國家級名中醫(yī)易修珍教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，為易修珍名醫(yī)工作室主要負(fù)責(zé)人，從事中醫(yī)婦科疾病臨床工作30余年，對婦科常見病、多發(fā)病及疑難雜癥具有豐富的臨床經(jīng)驗，筆者有幸為周蜻省級師帶徒學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將周蜻教授診治絕經(jīng)前后諸證的經(jīng)驗，總結(jié)如下。

1 病因病機

絕經(jīng)前后諸證的發(fā)生與女性的生理特點密不可分。《素問·上古天真論》云：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”[1]。

婦女在“七七”之年，腎氣逐漸衰少，天癸也逐漸衰少，生殖功能日漸減退，生殖器官日趨萎縮，女子絕經(jīng)。最后，天癸竭絕，喪失生殖功能而進(jìn)入老年期。腎氣可分為腎陰、腎陽兩部分，是維持陰陽之根本。若腎陽虛，則溫煦臟腑作用減退，出現(xiàn)精神不振、腰膝冷痛、畏寒而肢冷、尿清便溏等虛寒性病證。若腎陰虛，則抑制、滋潤等作用減退，則致臟腑功能亢奮(虛性)，出現(xiàn)精神躁動(虛性)、烘熱出汗、面色潮紅，口燥咽干等虛熱性病證。同時陰陽消長，陰損及陽，陽損及陰，也會出現(xiàn)陰陽兩虛的癥狀。

腎為臟腑之本，無論是精、氣，還是陰、陽，腎與他臟之間，存在著相互資助和相互為用的動態(tài)關(guān)系[2]。腎氣漸衰，導(dǎo)致腎中的陰陽不平衡，同時，多累及心、肝(膽)、脾(胃)等多個臟腑，出現(xiàn)虛實夾雜、寒熱錯雜等錯綜復(fù)雜的臨床證候[3]。絕經(jīng)前后諸證可概括為4種臨床常見證型：肝腎陰虛，虛火上擾型；膽胃失和，痰熱擾心型；脾腎陽虛型；腎陰陽兩虛型。

2 臨證經(jīng)驗

2.1 辨證要點

2.1.1 辨陰陽 不同的病證可出現(xiàn)相同的癥狀，如頭昏、心悸、失眠、腰脊骨痛、足跟痛等，既可見于腎陰虛證，亦可見于腎陽虛證，但陰陽屬性不同，治法迥異。因此辨證應(yīng)結(jié)合更年期的特殊生理、誘發(fā)因素等結(jié)合舌脈綜合分析，識證的屬性。

2.1.2 辨臟腑 本病本虛在腎。腎氣既乏，心無以濟(jì)、肝失所養(yǎng)、脾失于滋[4]。肝藏血，腎藏精，“精血同源”。肝血不足與腎精虧虛多相互影響，故出現(xiàn)頭暈耳鳴、腰膝酸軟等肝腎陰虛的癥狀。若肝氣不舒，導(dǎo)致膽胃不和，日久痰熱內(nèi)生，出現(xiàn)胸悶脅痛，胃脘不適，口苦，心煩等癥狀。脾腎先天后天相互滋生，腎陽虛或脾陽虛均可致脾腎陽虛，可見形寒肢冷、面浮肢腫、大便溏薄等癥狀。

2.2 常見證型辨證治療

2.2.1 肝腎陰虛，虛火上擾證 主要證候：經(jīng)斷前后，五心煩熱，潮熱伴汗出，腰酸膝軟，口干咽燥，眠差、多夢，頭暈、耳鳴，心悸。舌紅少津，少苔，脈細(xì)數(shù)。

證侯分析：經(jīng)斷前后，天癸將絕，腎陰逐衰，“精血同源”，肝血不足，肝腎陰虛，上竅失養(yǎng)，故頭暈、耳鳴；腰為“腎之府”，腎又主骨，腎精虧血少，故腰酸膝軟[5]；肝腎陰虛，虛陽上越，故潮熱伴汗出；虛火上擾，心神失養(yǎng)，故眠差、多夢，心悸；陰虛內(nèi)熱，津液不足，故五心煩熱[5]，口干咽燥；舌紅少津，少苔，脈象細(xì)數(shù)，為肝腎陰虛之征。

此證主要病機是肝腎陰虛，虛火上擾，故治療以滋養(yǎng)肝腎，清心安神為主。方用知柏地黃湯合酸棗仁湯加減，基礎(chǔ)方如下：生地15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，炒澤瀉15 g，丹皮15 g，茯苓15 g，炒知母12 g，炒黃柏15 g，炒酸棗仁20 g，川芎10 g，浮小麥20 g，荷葉10 g，合歡皮15 g，炒柴胡10 g，甘草5 g。

2.2.2 膽胃失和，痰熱擾心證 主要證候：經(jīng)斷前后，眠差夢多，煩躁而易怒，胸悶脅痛，胃脘不適，口苦，心煩，頭暈、耳鳴，便干；舌質(zhì)黯紅，苔薄黃膩少津，脈弦滑略數(shù)[3]。

證侯分析：經(jīng)斷前后，腎水虧虛，水不涵木，則肝火上炎，表現(xiàn)出煩躁而易怒，頭暈、耳鳴等癥；膽屬甲木，膽失其常，木郁不達(dá)，胃氣不和，化熱生痰[7]，痰熱阻滯，氣機不暢，故胸悶脅痛，胃脘不適；痰熱上擾心神則眠差夢多；膽火郁熱，見口苦，心煩；膽火熬津灼液，腸道失潤，故便干。舌質(zhì)黯紅，苔薄黃膩少津，脈弦滑略數(shù)[3]為膽胃失和，痰熱之征。

此證主要病機是膽胃失和，痰熱擾心，故治療以調(diào)和膽胃，清熱除痰為主。方用溫膽湯合酸棗仁湯(膽棗湯)加減，基礎(chǔ)方如下：法半夏10 g，竹茹10 g，，炒枳實15 g，陳皮10 g，茯苓15 g，炒酸棗仁20 g，炒知母15 g，川芎10 g，浮小麥30 g，珍珠母20 g，荷葉15 g，首烏藤15 g，甘草5 g。

2.2.3 脾腎陽虛證 主要證候：經(jīng)斷前后，頭暈、耳鳴、健忘，腰膝冷痛、手足不溫、肢體困重、神疲乏力、面浮肢腫、脘腹脹悶、納食少、大便溏，舌淡黯，苔白，脈沉細(xì)而緩。

證侯分析：經(jīng)斷前后，腎氣漸衰，腎主骨生髓，腎虛不能沖養(yǎng)髓海，故頭暈、耳鳴、健忘；腎陽虛，陽氣不足，不能溫煦外府、四末故腰膝冷痛、手足不溫；腎陽虛，脾土不能溫運，致面浮肢腫，便溏；脾為氣血生化之源，脾虛故氣虛，故肢體困重、神疲乏力；脾虛運化乏力故脘腹脹悶、納差；舌淡黯，苔白，脈沉細(xì)而緩，為脾腎陽虛之征。

此證主要病機是脾腎陽虛，故治療以健脾溫腎為主。方用溫胞飲加減，基礎(chǔ)方如下：巴戟天15 g，炒補骨脂15 g，炒菟絲子15 g，肉桂6 g，炒杜仲15 g，白術(shù)15 g，山藥15 g，芡實15 g，黨參15 g，浮小麥15 g，炒柴胡12 g，合歡皮15 g，炒酸棗仁15 g，苡仁15 g，法夏12 g，甘草5 g。

2.2.4 腎陰陽兩虛證 主要證候：經(jīng)斷前后，忽寒忽熱，潮熱出汗，月經(jīng)紊亂；頭暈、耳鳴，腰膝冷、痛；舌淡，苔薄，脈沉而弱。

證侯分析：經(jīng)斷前后，腎氣漸衰，陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，則忽寒忽熱，潮熱出汗；腎開竅于耳，腦為髓之海，腎虛精虧[8]，不能上養(yǎng)，則頭暈、耳鳴；腎氣漸衰，沖任失調(diào)，故月經(jīng)紊亂；腎陽虛，陽氣不足，外府、經(jīng)絡(luò)失于溫煦，則腰膝冷、痛。舌淡，苔薄，脈沉而弱，均為腎陰陽俱虛之征。

此證主要病機是陰陽俱虛，故治療以陰陽雙補為主。方用一貫煎合二仙湯加減，基礎(chǔ)方如下：生地15 g，枸杞子15 g，當(dāng)歸15 g，北沙參15 g，麥冬15 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，黃柏15 g，知母15 g，浮小麥20 g，夜交藤15 g，甘草5 g。

3 討論

3.1 辨證分型與專病專方專藥相結(jié)合 本病辨證分為4型，在辨證選方上其中兩型均加專方“酸棗仁湯”加減。酸棗仁湯具有鎮(zhèn)靜催眠、腦保護(hù)、改善記憶、改善睡眠時相結(jié)構(gòu)、抗抑郁、抗焦慮等神經(jīng)藥理作用[9]，能明顯改善絕經(jīng)前后諸癥的失眠、抑郁、焦慮。本病4型都加用專方：“甘麥大棗湯”加減。王曉波等[10]發(fā)現(xiàn)，在圍絕經(jīng)期綜合征患者中，甘麥大棗湯組體內(nèi)去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)水平升高，可有效緩解抑郁，同時能改善睡眠等臨床癥狀，且有效率高于西藥組。根據(jù)病人的體質(zhì)、疾病特點及其它伴隨癥狀，選用專藥，以提高臨床療效[11]。專藥：合歡皮、首烏藤、荷葉、炒柴胡。少佐合歡皮、首烏藤安神藥，解郁安神，輔助改善睡眠。少佐荷葉、炒柴胡升陽藥，升清陽，降濕濁，健運脾胃。

3.2 補腎為主 本病腎虛為本。4個證型中有3個證型都是腎虛，針對腎陰虛型用知柏地黃湯滋養(yǎng)肝腎為主；針對腎陽虛型用溫胞飲溫腎健脾為主；針對腎陰陽兩虛型用二仙湯合一貫煎陰陽雙補為法。

3.3 注意調(diào)治肝膽 肝腎同源，肝膽表里相關(guān)。絕經(jīng)前后腎氣漸衰，母病及子，故絕經(jīng)前后諸證也與肝膽關(guān)系密切。肝主疏泄，分泌膽汁；膽附于肝，藏泄膽汁[11]。兩者協(xié)調(diào)并合作，疏調(diào)通利膽汁于小腸，幫助脾胃消化飲食物。若肝氣不舒，則膽汁不疏；而膽腑內(nèi)蘊濕熱，也可影響肝氣疏泄；最終均可導(dǎo)致肝膽氣滯、肝膽內(nèi)生濕熱、肝火、膽火內(nèi)生等。故見煩躁易怒、頭暈?zāi)垦?、月?jīng)紊亂、失眠多夢等。臨床上周蜻教授同調(diào)肝膽，同時對兼有氣滯者，佐理氣之藥；兼有痰阻者，佐化痰之藥；兼有熱者，佐清熱之藥。

3.4 重視調(diào)養(yǎng)后天脾胃 腎為先天，脾為后天。絕經(jīng)前后腎氣漸衰，腎虛及脾。脾與胃互為表里，同為氣血生化之源、后天之本[13]。若脾失健運，可致胃納不振；胃氣失和，也可致脾運失常[14]，氣機不暢；故絕經(jīng)前后諸證見納少便溏、面浮肢腫、脘腹脹悶等癥狀。臨床上周蜻教授常選方溫胞飲、溫膽湯多注重調(diào)整脾胃功能。