國醫(yī)大師張震基于疏調(diào)氣機理論治療不孕癥經(jīng)驗

普文靜

(云南省中醫(yī)中藥研究院，云南 昆明 650000)

不孕癥是婦科常見疾病，始見于《內(nèi)經(jīng)》。中醫(yī)稱“全不產(chǎn)”、“斷續(xù)”。近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，是影響育齡夫婦生殖健康的主要疾病。病因較多，首要病因診斷依次是：排卵障礙、精液異常、輸卵管異常、不明原因的不孕、子宮內(nèi)膜異位癥和其他如免疫學不孕[1]。國醫(yī)大師張震，是開創(chuàng)我國中醫(yī)證候?qū)W系統(tǒng)研究的先驅(qū)學者之一，全國第五批國醫(yī)大師、全國名老中醫(yī)藥專家，中西醫(yī)結(jié)合資深研究員、教授、主任醫(yī)師。疏調(diào)氣機湯是國醫(yī)大師張震基于“疏調(diào)氣機”理論首創(chuàng)的名方，藥物組成：柴胡、炒白芍、炒枳實、制香附、郁金、川芎、丹參、白術(shù)、茯苓、仙靈脾、薄荷、甘草。功于疏肝解郁，疏暢氣機，理氣活血。用于治療肝郁不舒，氣機失調(diào)有關(guān)病證。張老認為疏調(diào)氣機為中醫(yī)內(nèi)治大法之一，倡導從疏調(diào)氣機角度出發(fā)，以疏調(diào)氣機為根基，對多種病癥辨病與辨證論治相結(jié)合，臨床每獲良效。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現(xiàn)將張老治療不孕癥的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

中醫(yī)認為，腎為先天之本，父母之精相博，兩性相合，始成胎孕。不孕癥病機多與肝、脾、腎有關(guān)。腎為先天之本，腎精虧虛，腎氣不足，沖任氣血失和。脾為后天之本，脾虛則氣血生化無源，影響生育并可致不孕。肝藏血，負責儲存血液和調(diào)節(jié)血液流動，在調(diào)節(jié)人類精神和心理方面發(fā)揮著重要作用。張老認為不孕癥的病因治療從臟腑角度主要責之于肝、脾、腎三臟功能失調(diào)。肝氣不舒可致疏泄失司，血海蓄溢失?；驓庥艋痍幯岛模旃锊荒芤詴r下而孕不可成。脾胃虛弱氣血生化乏源致天癸量少而先后不定難以成孕，或因脾失健運，痰濕阻內(nèi)經(jīng)脈不通而致不孕。此外氣滯、血瘀、痰阻、宮寒；中任督帶脈不調(diào)等皆可導致不孕。腎氣虧虛則難以攝精成孕，腎陽不足不能溫化腎精則難以成孕，腎陰不足虛熱內(nèi)生擾動血海，致天癸不足難養(yǎng)胞脈而難成孕。而婦人多憂忿郁傷情，且肝郁甚亦郁[2]，故不孕癥的治療應(yīng)結(jié)合女子生理特性?；凇笆枵{(diào)氣機”，從多個角度進行綜合考慮后多方面同時進行治療。構(gòu)建以肝為主體，脾腎為兩翼的“一體兩翼”基本治療理念。

2 治療特色

2.1 重視疏調(diào)氣機的運用，以自創(chuàng)“疏調(diào)氣機湯”為基礎(chǔ)，臨證加減 傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為婦人病多憂忿郁傷情，且肝郁甚亦郁。肝主“謀慮”，與精神情志密切相關(guān)，肝氣條暢，則氣血調(diào)和，且肝主疏泄，暢達全身氣機，促進氣血津液的運行輸布，肝郁氣滯，氣機不利，血行受阻，沖任瘀滯，經(jīng)血滯于胞宮久則難以受孕則為不孕之癥。因此，疏調(diào)氣機，舒肝解郁，行氣活血，有利于氣血通暢，沖任調(diào)和，經(jīng)行和順，胞宮通暢則受孕無阻，故在治療中疏肝理氣，調(diào)理沖任，活血化瘀，是施治的重點，肝疏泄功能正常，氣機調(diào)暢則氣血調(diào)和，經(jīng)行通暢[2]。人體氣機升降來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論體系，是人體正常生命活動的基本形式?！夺t(yī)學求是》：“明乎臟腑陰陽升降之理，凡病皆得其要領(lǐng)?！比梭w氣機升降有3組主要矛盾：心與腎為升降之根本、脾與胃為升降之中軸、肝與肺為升降之外輪。臟腑氣機的升降猶如一架生命之車，使人體生命活動正常運轉(zhuǎn)不息。在病理狀態(tài)下，臟腑氣機升降失常，臨床上方劑配伍組成與遣方用藥，須運用升降相反相成的不同作用趨向的藥物，使氣機升降恢復正常，升降有度[3]。因此，張老注重疏肝理氣的運用，結(jié)合其臨床診療與科研工作60余年，自創(chuàng)“疏調(diào)氣機湯”(方藥組成：柴胡、白術(shù)、白芍、丹參、茯苓、川芎、丹參、枳實、薄荷、香附、郁金、仙靈脾、生甘草)為基礎(chǔ)方，國醫(yī)大師張震認為疏調(diào)氣機治療法則：標本兼顧，攻補得宜，病、證、癥三對應(yīng)而有所側(cè)重。制方理念：疏調(diào)為本，一體兩翼，不偏不倚，便于化裁。組方設(shè)計：以四逆散為核心基團和主體，輔以健脾益氣為兩翼及協(xié)同增效藥物。功效：疏肝解郁，疏暢氣機，理氣和血。主治：肝郁不舒，氣機失調(diào)有關(guān)病證。并在此基礎(chǔ)，審證求因，辨證加減，如痰濕內(nèi)阻者加蒼術(shù)、半夏燥濕化痰，厚樸、陳皮寬中理氣：脾胃虛弱者白術(shù)、白術(shù)健脾和胃。痰氣交結(jié)者加前胡、桔梗、枳殼以化痰理氣：氣逆不降，噫氣不除者，加旋覆花以化痰降逆：胸膈滿悶較甚者，加薤白、枳實以理氣寬中：肝郁化熱心煩口干者，可加黃芩、梔子以清熱；氣滯血瘀，小腹脹痛者加青皮，枳殼，延胡索，川芎：寒濕凝滯，宮冷久不受孕小腹冷痛者加肉桂，炒小茴香，臺烏，澤蘭：肝腎陰虛，腰膝酸軟者加續(xù)斷，桑寄生，菟絲子，氣血虛弱，腹痛綿綿者加黃芪，專證專方，靈活加減，臨床使用得當，往往效果較佳[5]。

2.2 整體觀念與辨證論治相結(jié)合 由于不孕癥的原因復雜，臨證需辨證論治，而治療不孕癥大多較困難，療程較長，但亦有通過短期一般治療即受孕者，臨證必須因人施治。國醫(yī)大師張震認為不孕癥的辨證要點在于臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)的寒、熱、虛、實。治療重點是溫養(yǎng)腎氣，填精益血，調(diào)理沖任、氣血，使經(jīng)調(diào)病除，則胎孕可成。常見的證型是腎虛、肝氣郁結(jié)、瘀滯胞宮和痰濕內(nèi)阻。

2.2.1 腎虛證 (1)腎氣虛證癥見：婚久不孕，月經(jīng)不調(diào)或停閉，經(jīng)量或多或少，色黯：頭暈耳鳴，腰酸膝軟，精神疲倦，小便清長：舌淡、苔薄，脈沉細，兩尺尤甚。國醫(yī)大師張震認為腎氣不足，沖任虛衰，不能攝精成孕，而致不孕：沖任失調(diào)，血海失司，故月經(jīng)不調(diào)，量或多或少：腰為腎之府，腎虛則腰酸膝軟：神疲，小便清長，舌淡、脈沉細，尺脈弱均為腎氣虛之象。在治療中酌情使用補腎益氣，溫養(yǎng)沖任之品，共奏滋陰補腎、固中、助孕、安胎之功。方中常用熟地、菟絲子、杜仲、鹿角霜溫養(yǎng)肝腎，調(diào)補沖任，使精血充足，沖任得養(yǎng)，胎孕可成。(2)腎陽虛證癥見：婚久不孕，月經(jīng)遲發(fā)，或月經(jīng)后推，或停閉不行，經(jīng)色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，帶下量多，清稀如水?；蜃訉m發(fā)育不良：頭暈耳鳴，腰酸膝軟，夜尿多，眼眶黯，面部黯斑，或環(huán)唇黯，舌質(zhì)淡黯，苔白，脈沉細尺弱。國醫(yī)大師張震認為腎陽不足，命門火衰，以致寒凝而不受孕。因此，在治療中特別重視調(diào)理沖、任督脈，方中酌情使用歸、鹿等血肉有情、通補任督之品，調(diào)補腎之陽。(3)腎陰虛證。如陰虛火旺，方中酌情使用天花粉、白芍、丹皮、知母之類滋陰降火。

2.2.2 肝氣郁結(jié)證 癥見：婚久不孕，月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一，或經(jīng)來腹痛，或經(jīng)前煩躁易怒胸，脅乳房脹痛，精神抑郁，善太息，舌黯紅或舌邊有瘀斑，脈弦細。張老認為肝氣郁結(jié)，氣機不暢，疏泄失司，血海蓄溢失常，故月經(jīng)或先或后，經(jīng)量多少不一。肝失條達，氣血失調(diào)，沖任不能相資，故婚久不孕；肝郁氣滯，血行不暢，不通則痛、故經(jīng)來腹痛，經(jīng)前煩怒、胸乳脹痛，脈弦。國醫(yī)大師張震在治療中酌情使用疏肝解郁、理血調(diào)經(jīng)之品，共奏疏肝理氣、解郁安神、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、助孕、安胎之功。方中常酌情使用柴胡、郁金、香附、枳殼、佛手、青皮、合歡花疏肝解郁，調(diào)補沖任，使精血充足，沖任得養(yǎng)，胎孕可成。

2.2.3 瘀滯胞宮證 癥見：婚久不孕，月經(jīng)推后或周期正常，經(jīng)來腹痛，甚或呈進行性加劇，經(jīng)量多少不一，經(jīng)色紫黯，有血塊，塊下痛減。有時經(jīng)行不暢、淋漓難凈，或經(jīng)間出血，舌質(zhì)紫黯或舌邊有瘀點，苔薄白，脈弦或弦細澀。國醫(yī)大師震認為瘀血內(nèi)停，阻滯沖任胞宮，月經(jīng)推后，不能攝精成孕，故婚久不孕，瘀血阻滯。中任不暢，不通則痛，故經(jīng)來腹痛，經(jīng)色紫黯有塊，瘀阻胞宮，血不歸經(jīng)，故經(jīng)來難凈，或經(jīng)間少量出血，舌黯脈澀也是瘀滯之征。在治療中酌情使用逐瘀蕩胞，調(diào)經(jīng)助孕之品。方中常酌情選用赤芍、澤蘭、丹參、當歸、川芎、莪術(shù)、三棱等活血化瘀行氣之品等以改善盆腔瘀滯，促進懷孕。

2.2.4 痰濕內(nèi)阻證 癥見：婚久不孕，多自青春期始即形體肥胖，月經(jīng)常推后、稀發(fā)，甚則停閉不行，伴胃脘痞滿，悶塞不舒，胸膈滿悶，納呆，口淡不渴，或偶惡心嘔吐，頭暈目眩，頭重如裹，小便清，大便溏軟，舌淡紅，舌體胖大、邊有齒痕、苔白厚膩，脈沉滑。國醫(yī)大師張震認為痰濕內(nèi)阻，阻滯沖任胞宮，氣血化生無源，沖任不暢，痰濕瘀阻胞宮，不能攝精成孕，故婚久不孕，沖任不暢，故月經(jīng)后期，經(jīng)量少。在治療中常酌情使用祛濕除痰，調(diào)經(jīng)助孕之品。方中常常酌情使用浙貝、澤蘭、車前子、陳皮、薏苡仁、半夏、茯苓、炒白術(shù)、瓜蔞殼、蒼術(shù)、厚樸、豆蔻等活血化瘀行氣之品等以改善痰濕內(nèi)阻，氣滯不暢，以化痰祛濕，理氣和胃，從而改善盆腔瘀滯，促進懷孕。

2.3 倡導中西醫(yī)協(xié)同 國醫(yī)大師張震認為雖引起不孕原因很多，但通過中西協(xié)同診治能夠增加受孕幾率，故在臨床診療中提倡中西并重，中西結(jié)合協(xié)同治療。張老認為從西醫(yī)的角度受孕是一個復雜而又協(xié)調(diào)的生理過程，此環(huán)節(jié)中任何一個異常，便可導致不孕癥。故中西協(xié)同治療有助于改善助孕情況及生理環(huán)境。應(yīng)根據(jù)不同的致病因素采用不同的中西協(xié)同治療方法。對于病因明確的，應(yīng)積極采用相應(yīng)的措施治療，以提高其懷孕質(zhì)量。對于不明原因造成的不孕，可以嘗試采用現(xiàn)代醫(yī)學與中醫(yī)藥聯(lián)合調(diào)整精神狀態(tài)、生活習慣來改善精液質(zhì)量，若效果不明顯，或合并其他不孕原因、女方年齡大、不孕年限長等，應(yīng)及時采用輔助生殖技術(shù)。

2.4 重視臨診心理疏導 國醫(yī)大師張震認為情志舒暢有助于增加受孕幾率。每臨床診療中囑患者注重日常情緒的調(diào)試，避免長時期精神緊張、抑郁或焦躁，尤其是在月經(jīng)前期、經(jīng)期更應(yīng)注重心理與生理衛(wèi)生，勞逸結(jié)合，避免過度勞累和劇烈運動，保證充足的睡眠。非生理期適當鍛煉，增強體質(zhì)、提高自身免疫力。再者，注意飲食結(jié)構(gòu)，忌食或少食辛辣刺激性食物。張老常說：“隨著現(xiàn)代經(jīng)濟社會的發(fā)展與生活水平的提高，人類正不斷經(jīng)受著來自社會和自然界的壓力，并由此給健康帶來一定的危害及影響。隨著生活節(jié)奏的加快，競爭加劇，部分人群自我保護意識越來越強，諸事追求完美的人越來越多，于是較敏感之人，常處于“百憂其心”的緊張狀態(tài)，每因夙愿難償而情志不舒，致使氣機郁滯，肝失疏泄，氣機不暢，血行受阻，沖任瘀滯于胞宮而發(fā)此病”[2]。因此，國醫(yī)大師張震從治療本病的臨床實踐中總結(jié)到情志因素在本病中的重要作用，且該病主體為不同年齡階段女性，來自社會、家庭、工作的多方壓力無疑對病情加重有關(guān)，故臨床診療中，每遇此病人，張老均耐心勸說開導，消除其緊張情緒，正確引導個人情緒的適應(yīng)性調(diào)節(jié)。

3 典型病案

郭某，女，32歲，初診日期：2015年9月14日。主訴：婚后未避孕而未孕2年?；颊咂剿卦陆?jīng)后期，經(jīng)行量少，色暗，經(jīng)前伴乳房脹痛煩躁，舌微紅，脈弦。末次月經(jīng)2015年8月23日。此前未曾進行系統(tǒng)治療，患者素工作壓力大，性情抑郁與煩躁交替，易感疲勞。查體：患者神清，精神可，近期體重無明顯變化，腹部無壓痛、反跳痛，無陰道流血。彩色多普勒超聲報告示：盆腔、子宮、雙側(cè)附件、膀胱未見異常。性激素6項、支原體衣原體、宮頸分泌物培養(yǎng)檢查單示未見異常。其配偶檢查報告未見異常。LH：10.12 mU/mL，F(xiàn)SH：5.67 mU/mL，A MH：3.97 ng/mL。中醫(yī)診斷：全不產(chǎn)。西醫(yī)診斷：原發(fā)性不孕。辨證屬：肝氣郁結(jié)證。診斷依據(jù)：患者平素性情抑郁，肝氣郁結(jié)，氣機不暢，血行瘀阻，結(jié)于沖任，肝失條達，肝經(jīng)阻滯，氣血瘀結(jié)于胞脈故不孕。予“疏調(diào)氣機湯”為基礎(chǔ)酌情加減治療。

處方：醋炒柴胡10 g，白芍10 g，白術(shù)10 g，茯苓20 g，丹參15 g，川芎10 g，薄荷6 g，香附12 g，郁金12 g，淮山藥20 g，山茱萸10 g，熟地15 g，黨參20 g，菟絲子20 g，桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，淫羊藿15 g，生甘草6 g。6劑，水煎服，每日3次，2天1劑。

2015年10月16日二診：心情較前舒暢，時感多夢，睡眠不佳，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。予上方基礎(chǔ)上予合歡皮15 g，夜交藤20 g。6劑，水煎服，每日3次，2天1劑。2015年11月13日三診：自訴服上方后，月經(jīng)期小腹及乳房已不覺痛感，性情較前平和。予上方繼續(xù)6劑水煎服，每日3次，2日1劑。2016年 1月26日四診：患者兩月月經(jīng)未至，B-HCG37594 mIU/mL，孕酮36.77 nmol/L，雌二醇1083.85 pg/mL。彩超提示宮內(nèi)早孕6周，確診宮內(nèi)妊娠6周。矚患者心態(tài)平和，飲食清淡，定期孕檢及復查，并定期隨訪。

按：患者肝氣不疏，氣機不暢氣血瘀滯胞宮，日久胞宮失養(yǎng)不孕，方中柴胡疏肝解郁，白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，柔肝緩急，兩藥相配使肝氣得疏、肝血得養(yǎng)，共為君藥。山茱萸補益肝腎、山藥脾腎雙補、熟地填精益髓，重在補腎，三藥共為臣藥，同補肝脾腎三臟，即“三陰并補”。香附疏肝解郁、調(diào)經(jīng)止痛，郁金行氣解郁、活血止痛，二藥與柴胡相配增其疏肝解郁之功，并有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之效。川芎活血行氣，為血中氣藥，佐君藥疏肝氣、補肝血。氣滯易致血瘀，瘀血不去則新血不生，丹參活血祛瘀通經(jīng)，使瘀血去、新血生，助白芍補養(yǎng)肝血，與川芎相配則增活血行氣之功。木郁克土，見肝之病知肝傳脾當先實脾，故用黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，使氣血生化有源，并使氣旺血行，助丹參、川芎行氣活血。菟絲子、桑寄生、續(xù)斷皆可補益肝腎，助山茱萸補益脾腎之功，肝腎同補則使肝血與腎精互相資助相互化生。淫羊藿溫補腎陽，意在微微生火，鼓舞腎氣，即“少火生氣”。肝郁則易化火，薄荷辛涼，可助柴胡疏散郁遏之氣，并可透達肝經(jīng)郁熱。甘草可助黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，調(diào)和藥性，二者為使藥之用。全方用藥平和、氣血兼顧、肝脾腎三陰同調(diào)，可達疏肝調(diào)經(jīng)助孕之效用[5]。

4 小結(jié)

近年來不孕癥的發(fā)病率逐漸升高，紿患者的身心及家庭都帶來了較大的壓力。由于不孕癥的原因復雜，臨床中以“疏調(diào)氣機湯”為基礎(chǔ)處方加減辨證論治不孕癥，可有效調(diào)整患者的月經(jīng)情況，改善患者排卵障礙，增強患者卵巢儲備功能，提高各種因素所致不孕患者妊娠率。隨著對于以“疏調(diào)氣機湯”為基礎(chǔ)處方辨證論治不孕癥更加深入的研究，探討其治療不孕癥的作用機制，為臨床治療不孕癥提供更多的借鑒與思路，為廣大不孕患者帶來新的希望。