基于“濁毒”理論探討大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死病機(jī)及其中醫(yī)藥治療進(jìn)展

馬明明，高小童，張?chǎng)谓?，楊麗靜

大動(dòng)脈粥樣硬化型腦梗死（large artery atherosclerosis，LAA）是最常見(jiàn)的腦梗死亞型之一，屬于中醫(yī)“中風(fēng)”“眩暈”范疇。數(shù)據(jù)顯示，在大多數(shù)亞洲國(guó)家，特別是東亞國(guó)家，大動(dòng)脈粥樣硬化尤其是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化（intracranial athero sclerotic，ICAS）是腦梗死的主要病因［1］。在我國(guó)，腦梗死各亞型中LAA最常見(jiàn)，約占所有亞型的44.6%，在短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）中占比超過(guò)50%［2］。LAA病機(jī)復(fù)雜，具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，病情易進(jìn)展，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。加強(qiáng)對(duì)LAA中醫(yī)病因病機(jī)的探討可以為中西醫(yī)治療提供更多思路。目前對(duì)于該病的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以穩(wěn)定斑塊及改善血流灌注等為主，急性期治療包括溶栓、血管內(nèi)治療、抗血小板聚集、降脂、穩(wěn)定斑塊等，恢復(fù)期治療以抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊及控制危險(xiǎn)因素為主［3］。中醫(yī)治療動(dòng)脈粥樣硬化性“中風(fēng)”“眩暈”各家方案不盡相同，總體以活血化瘀為主［4］。筆者認(rèn)為，除瘀血外還應(yīng)考慮“濁毒”致病，故本文基于“濁毒”理論探討LAA病機(jī)并回顧相關(guān)中醫(yī)藥治療進(jìn)展，以期為L(zhǎng)AA的治療提供中醫(yī)辨治思路。

1 LAA的發(fā)病機(jī)制

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)LAA的認(rèn)識(shí) LAA的病理基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化，而動(dòng)脈粥樣硬化的形成過(guò)程比較復(fù)雜，脂質(zhì)浸潤(rùn)、血小板活化、血栓形成、內(nèi)膜損傷、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血管平滑肌細(xì)胞激活等在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用［5］。高血壓、糖尿病、吸煙、脂代謝異常及高同型半胱氨酸等在其形成過(guò)程中扮演重要角色，此外，血流動(dòng)力學(xué)因素、動(dòng)脈幾何形態(tài)、基因因素等加速了動(dòng)脈粥樣硬化的形成［6］。生理學(xué)研究提示，腦組織維持正常神經(jīng)元功能主要依靠血液持續(xù)輸送氧和葡萄糖，而動(dòng)脈粥樣硬化主要引起血管栓塞事件與血管閉塞事件，其是否引起神經(jīng)功能缺損癥狀與缺血腦組織的缺血程度及側(cè)支循環(huán)有關(guān)，也與缺血持續(xù)時(shí)間和缺血腦組織對(duì)缺血的耐受性有關(guān)［7］。LAA的具體發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，認(rèn)可度較高的主要有以下幾種：（1）顱腦低灌注：顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致同側(cè)供血區(qū)灌注不足，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧；（2）動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞：斑塊表面纖維帽破裂使壞死物質(zhì)和脂質(zhì)形成膽固醇栓子，或黏附、聚集于血小板形成血栓，栓子或血栓自破裂口進(jìn)入血液而發(fā)生栓塞；（3）穿支動(dòng)脈受累：斑塊或斑塊破裂后形成的原位血栓累及穿支動(dòng)脈開(kāi)口，導(dǎo)致穿支動(dòng)脈的單發(fā)梗死；（4）混合機(jī)制（存在以上發(fā)病機(jī)制中的2種及以上）［8-9］。FENG等［10］從兩個(gè)中心153例動(dòng)脈粥樣硬化性急性腦卒中患者（前循環(huán)動(dòng)脈狹窄率＞50%）的研究中得出，最常見(jiàn)的腦卒中機(jī)制是孤立性低灌注（35.3%）及動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞與低灌注混合機(jī)制（37.3%）。而杜真真等［11］在176例LAA患者中發(fā)現(xiàn)，因載體動(dòng)脈粥樣硬化斑塊阻塞穿支動(dòng)脈發(fā)病者達(dá)76例（占43.2%），明顯多于因動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞（8.5%）、低灌注（26.7%）、混合機(jī)制（21.6%）發(fā)病者。以上研究表明，LAA的病理基礎(chǔ)及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，但主要發(fā)病原因?yàn)榇┲?dòng)脈閉塞及低灌注。

1.2 “濁毒”理論與LAA病機(jī)

1.2.1 “濁毒”理論概述 “濁”與“毒”最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)像大論》關(guān)于“濁”有云：“清陽(yáng)出上竅，濁陰出下竅；清陽(yáng)發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽(yáng)實(shí)四肢，濁陰歸六腑”，可見(jiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載之“濁”既指游走于五臟六腑之水谷精微，亦指汗、液、二便等排泄的穢濁之物。后世醫(yī)家也多從“生理”與“病理”方面對(duì)“濁”進(jìn)行討論，漢·張仲景所著《金匱要略》指出“清邪居上，濁邪居下”，提出“濁為邪氣，濁與濕同”。元·朱震亨《丹溪心法》指出“胃中濁氣，下流為赤白濁”。清·葉天士《溫?zé)嵴摗酚涊d“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之雍塞，濁邪害清也”，指出濕邪合溫而為“濁”。近現(xiàn)代并無(wú)“濁”相關(guān)記載，《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》［12］僅在論治濕邪時(shí)提出“濕性重濁”。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》將“毒”分為病因之毒與藥物之毒?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》記載“故風(fēng)者，百病之始也……雖有大風(fēng)苛毒，弗之能害，此因時(shí)之序也”，并提出“寒毒、熱毒、濕毒、燥毒、清毒”等概念；《素問(wèn)·移精變氣論篇》所云“今世治病，毒藥治其內(nèi)，針石治其外……”乃為藥物之毒的記載。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，任何可以造成臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)的病邪因素皆為毒邪，毒邪的產(chǎn)生可分內(nèi)因和外因，其中內(nèi)因指脾虛濕盛、濕郁化熱、熱蘊(yùn)成毒，外因?yàn)樾皻膺^(guò)剩、入里化熱、蘊(yùn)而為毒?，F(xiàn)代醫(yī)家普遍認(rèn)為，毒為陽(yáng)邪，具有頑劣惡猛、致病迅速、易敗傷氣血的特點(diǎn)［13］。

國(guó)醫(yī)大師李佃貴教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，并將先賢醫(yī)家“濁”“毒”思想與現(xiàn)代生活方式、環(huán)境因素等結(jié)合，對(duì)中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行理論創(chuàng)新，創(chuàng)立了“濁毒學(xué)說(shuō)”［14］。機(jī)體因六淫、飲食、勞逸、情志所傷，三焦氣化不利，水失通調(diào)，加之臟腑虛損，以致水濕失于正常輸布和排泄，故聚而成水濕或凝而成濁，蘊(yùn)結(jié)日久，化熱轉(zhuǎn)為“濁毒”之邪。“濁毒”既是可對(duì)人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血造成嚴(yán)重?fù)p傷的致病因素，也是機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、臟腑氣血逆亂導(dǎo)致的病理產(chǎn)物［15］?！皾岫尽敝耙缀臍鈧?、壅結(jié)脈絡(luò)，易阻礙氣機(jī)、膠滯難祛，易積成形、敗壞臟腑，其致病主要有以下特點(diǎn)：（1）阻滯氣機(jī)，損傷臟腑氣血；（2）致病具有彌散性；（3）致病纏綿難愈，治療難；（4）常夾痰夾瘀［16］?！皾岫尽背汕旨胺巍⑵?、腎等臟腑外，還可波及心腦血管系統(tǒng)、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)等，導(dǎo)致臟腑器官結(jié)構(gòu)、功能異常?！皾岫尽敝虏?，治療當(dāng)以“化濁解毒”為基本原則，臨床用藥需給“濁毒”之邪以出路，并注重截?cái)唷皾岫尽被础?/p>

1.2.2 “濁毒”理論與動(dòng)脈粥樣硬化 中醫(yī)并無(wú)關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化病因及病癥的記載，根據(jù)致病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)將其歸為中醫(yī)“眩暈”“中風(fēng)”“胸痹”“壞疽”等范疇，這也與“濁毒”所致病癥相似。中醫(yī)認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化的形成無(wú)外虛、實(shí)兩因，與“濁毒”一致，因氣血津液運(yùn)行輸布異常所致［4］。虛證主要為氣虛、陰虛、陽(yáng)虛。其中氣虛是目前虛證中引起動(dòng)脈粥樣硬化的主因，與情志刺激、稟賦不足及年老體邁等有關(guān)，氣虛推動(dòng)無(wú)力，血行不暢，久而成瘀，水液失于氣化，積成痰濁，濁瘀互結(jié)，滯留經(jīng)脈，發(fā)為動(dòng)脈粥樣硬化；如彭娟等［17］將元?dú)馓澨?、絡(luò)脈瘀滯作為動(dòng)脈粥樣硬化的基本病機(jī)。陰虛則氣血生化乏源，如陳果然等［18］認(rèn)為，肝腎陰虛可影響津液生成、氣血疏布，而致血瘀痰濁，痹阻脈絡(luò)，最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。心、脾、腎三臟陽(yáng)虛可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展，心陽(yáng)虛則脈道失利，脾陽(yáng)虛則運(yùn)化無(wú)常，腎陽(yáng)虛則氣血津液失于溫煦。姜迎歡等［19］認(rèn)為，頸動(dòng)脈粥樣硬化總的病機(jī)以陽(yáng)虛為本，治療常在溫陽(yáng)益氣基礎(chǔ)上加以活血化瘀、化痰利水、清熱化濁。實(shí)證與濁、毒、痰、瘀及復(fù)合因素相關(guān)，濁邪內(nèi)蘊(yùn)，郁久化熱，繼而蘊(yùn)結(jié)為毒；氣機(jī)不暢、濁壅經(jīng)絡(luò)，凝而為痰；痰濁阻滯脈絡(luò)，膠著脈管，結(jié)聚成塊，滯而成瘀。以濁為本，化生痰瘀毒，“濁毒”伏脈，膠結(jié)痰瘀，阻滯脈絡(luò)，聚而不散，是中醫(yī)認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化形成的基本過(guò)程。“濁毒”與動(dòng)脈粥樣硬化的致病特點(diǎn)也高度相似，“濁毒”之邪隨氣機(jī)升降、流行疏布全身，內(nèi)侵臟腑，外達(dá)四肢肌腠，致病范圍廣泛，這與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生于全身血管，可引起心、腦、腎、四肢等功能障礙相似；動(dòng)脈粥樣硬化的西醫(yī)治療包括藥物治療及血管內(nèi)介入治療，但易復(fù)發(fā)，且難以根治，這也與“濁毒”致病纏綿難愈、病程長(zhǎng)、治療難類同；“濁毒”黏滯，易阻滯氣機(jī)，影響氣血津液疏布，損傷臟腑，也類同于動(dòng)脈粥樣硬化易使血管狹窄，影響血液循環(huán)及相應(yīng)臟腑的血液供應(yīng)；動(dòng)脈粥樣硬化常因斑塊破裂、原位血栓形成等導(dǎo)致動(dòng)脈遠(yuǎn)端缺血，與“濁毒”易夾痰、夾瘀，影響血液運(yùn)行等致病特點(diǎn)一致。

1.2.3 基于“濁毒”理論探討LAA病機(jī) LAA屬中醫(yī)“眩暈”“中風(fēng)”范疇，是“濁毒”留滯血脈、膠結(jié)痰瘀、侵犯腦絡(luò)引起。虛、實(shí)兩因?qū)е屡K腑功能紊亂，水谷精微代謝異常，氣血津液疏布障礙，“濁毒”內(nèi)生。“濁毒”侵犯中焦，導(dǎo)致樞機(jī)不力升降失和，致清氣不升，濁陰不降，則可發(fā)為眩暈；“濁毒”可上蒙清竅，亦或妨礙氣血上行，腦竅失養(yǎng)，產(chǎn)生眩暈、頭痛；濁性黏膩，留滯血脈，久積成形，痹阻氣血流行，蘊(yùn)化熱毒，泛淫玄府，礙神害腦，變生中風(fēng)諸癥，出現(xiàn)舌歪語(yǔ)謇、偏身不利，甚則昏迷肢強(qiáng)；舌紅苔黃脈弦數(shù)是為“濁毒”內(nèi)蘊(yùn)臟腑之象。由此可見(jiàn)，內(nèi)生“濁毒”為“本”，留滯血脈、膠結(jié)痰瘀、侵犯腦絡(luò)為“標(biāo)”。結(jié)合LAA現(xiàn)代研究的發(fā)病機(jī)制，可將“濁毒”致眩暈、中風(fēng)的病機(jī)概括如下：（1）臟腑虛損，“濁毒”痰瘀內(nèi)蘊(yùn)，隨氣血津液流行全身，復(fù)因元?dú)馔苿?dòng)無(wú)力，留滯于頸動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈等易沉積部位，久積成形，阻礙氣血疏布，引起顱腦低灌注，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧壞死，引發(fā)腦梗死，治當(dāng)化濁解毒，益氣活血。（2）“濁毒”膠著脈管，積聚成形，聚而不散，痹阻脈絡(luò)，影響微動(dòng)脈血液供應(yīng)，導(dǎo)致穿支動(dòng)脈閉塞，引起腦梗死；治宜化濁通絡(luò)，解毒散瘀。（3）“濁毒”夾痰夾瘀，痰瘀互結(jié)，積而成形，或?yàn)樘的驗(yàn)檠?，隨氣流行于玄府，使脂質(zhì)栓子或血栓阻塞小動(dòng)脈，發(fā)生動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，治以化痰活血、解毒散濁。所以“濁毒伏脈，膠結(jié)痰瘀”是LAA的主要病機(jī)。

2 基于“濁毒”理論探討中醫(yī)藥治療LAA

2.1 中藥治療LAA “濁毒”的治療有兩個(gè)基本原則［15］，一為化濁解毒以給邪出路：通腑泄?jié)峤舛臼剐皬拇蟊愣?，代表藥物為大黃；滲濕利濁解毒使邪從小便而去，多用茯苓等；達(dá)表透濁解毒使邪從汗液而排，代表藥物為羌活。二為截?cái)唷皾岫尽钡纳桑航∑⒊凉窠舛?，多選用茯苓、白術(shù)等；芳香辟濁解毒，代表藥物為藿香；祛痰滌濁解毒，代表藥物為半夏；清熱化濁解毒，代表藥物為黃連；攻毒散濁解毒，代表藥物為全蝎。

大黃具有瀉下攻積、清熱解毒逐瘀、利濕退黃的功效，其有效成分包括鞣質(zhì)類、蒽衍生物類、二苯乙烯類、類衍生物、苯丁酮類、萘衍生物類等。而蒽醌類中的大黃素和大黃酸能夠清除氧自由基，抑制膽固醇吸收和減少脂蛋白合成，并通過(guò)抑制LIGHT分子的單核細(xì)胞的轉(zhuǎn)移而發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用［20］。王飛等［21］發(fā)現(xiàn)，大黃中蒽醌衍生物可阻止腦梗死區(qū)緊密連接蛋白Occludin mRNA的降解，減輕血-腦脊液屏障損傷和腦水腫。中藥黃連的功效為清熱燥濕、瀉火解毒，目前已知的化學(xué)成分包括生物堿類、木脂素類、黃酮類、酸性成分等，其中生物堿類為其最主要的藥效成分。藥理研究表明，原小檗堿類生物堿黃連素具有降脂、抗氧化應(yīng)激、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能等作用［22］。任曉娜等［23］研究顯示，黃連素能夠有效改善小鼠血脂，抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，通過(guò)降低血CRP、IL-6水平發(fā)揮抗炎作用，從而起到治療動(dòng)脈粥樣硬化的效果。茯苓、白術(shù)常作為藥對(duì)出現(xiàn)，取其健脾除濕化濁的功效，以防微杜漸，截?cái)唷皾岫尽钡纳?。半夏具有燥濕化痰、消痞散結(jié)、降逆止嘔的功效。盧?？说龋?4］研究發(fā)現(xiàn)，半夏可通過(guò)增加內(nèi)皮祖細(xì)胞（endothelial progenitor cells，EPCs）數(shù)量來(lái)抑制動(dòng)脈粥樣硬化模型大鼠頸動(dòng)脈的內(nèi)膜增生，對(duì)減輕動(dòng)脈粥樣硬化程度有積極作用，同時(shí)半夏也可降低動(dòng)脈粥樣硬化模型大鼠的血脂、炎性指標(biāo)水平。全蝎為蟲(chóng)藥，藥性峻猛，可用于“濁毒”漸深治療，具有息風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛、解毒散結(jié)的功效，全蝎含蝎毒及甾體衍生物、生物堿等小分子成分，藥理研究顯示其有不同程度的抗血栓形成、抗凝、擴(kuò)張血管、抗血小板聚集作用［25］。

根據(jù)LAA的病變特點(diǎn)，臨床用藥除化濁解毒外還應(yīng)從益氣散瘀通絡(luò)方面考慮，辨證加入黃芪、丹參、桃仁、紅花、赤芍、川芎、地龍等［26］。黃芪的功效為補(bǔ)中益氣、固表利水、托毒生肌，主要化學(xué)成分包括多糖、皂苷類、黃酮類及氨基酸、微量元素、甾醇類物質(zhì)等。藥理研究證實(shí)，黃芪在抗腫瘤、保護(hù)心腦血管、提高免疫功能、保護(hù)各臟器功能、調(diào)節(jié)血壓、抗氧化應(yīng)激等方面發(fā)揮作用［27］。裴可等［28］研究發(fā)現(xiàn)，黃芪皂苷類的有效成分黃芪甲苷通過(guò)對(duì)炎性反應(yīng)及周細(xì)胞功能的影響，可以改善動(dòng)脈粥樣硬化程度。丹參具有活血祛瘀、調(diào)經(jīng)止痛、清心除煩、涼血消癰的作用，在心腦血管疾病中使用廣泛，其主要活性成分有丹參酮類及酚酸類，具有抗凝調(diào)脂、抗炎、改善微循環(huán)等功效［29］。曹慧敏等［30］研究證實(shí)，丹參酮ⅡA可能通過(guò)調(diào)控PI3K/Akt/mTOR信號(hào)通路來(lái)促進(jìn)自噬，對(duì)氧化型低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，ox-LDL）誘導(dǎo)的EA.hy926細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷起到保護(hù)作用，進(jìn)而防治動(dòng)脈粥樣硬化。赤芍可涼血活血，兼具清熱解毒之功，現(xiàn)代研究表明其主要含有赤芍苷、黃酮類、有機(jī)酸、揮發(fā)油及糖類等多種化學(xué)成分，具有抗氧化、神經(jīng)保護(hù)、抗血栓等作用［31］。謝兵兵等［32］研究發(fā)現(xiàn)，赤芍總苷可通過(guò)抑制腦組織Notch信號(hào)通路來(lái)治療大鼠局灶性腦梗死。紅花有活血通經(jīng)、散瘀止痛的功效，常用于血瘀導(dǎo)致的各種疾病，大量研究顯示紅花主要含黃酮類、生物堿類、聚炔類等多種化學(xué)成分，其中紅花黃色素為紅花的主要活性成分［33］。楊蓉等［34］研究證實(shí)，羥基紅花黃色素A可通過(guò)激活Kv通道舒張大鼠冠狀動(dòng)脈；劉淑玲等［35］研究表明，紅花黃色素可能通過(guò)調(diào)控內(nèi)皮功能、炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激等達(dá)到抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的效果。川芎為“血中氣藥”，可活血，兼有理氣并具祛風(fēng)止痛之功，有效化學(xué)成分主要包括苯酞類化合物、川芎嗪以及阿魏酸等，藥理研究證實(shí)其具有明確的抗血小板聚集及抗動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的作用［36］。張麗媛等［37］研究表明，川芎嗪可通過(guò)ERK5/P70S6K/Rac1信號(hào)通路抑制血小板聚集、黏附、釋放，從而抑制血栓形成。地龍亦具有息風(fēng)止痙、通絡(luò)止痛、解毒散結(jié)的功效，全蝎、地龍均常用于心腦血管疾病的防治。地龍的化學(xué)成分主要包括氨基酸類、核苷類、二肽類、有機(jī)酸類、無(wú)機(jī)元素、蛋白質(zhì)類等化合物，其中地龍多肽可降低膽固醇及TG水平，地龍?zhí)崛∫嚎煽寡“寰奂⒖蓽p輕腦缺血再灌注損傷［38］。

綜上所述，大黃、黃連、茯苓、白術(shù)等中藥可化濁解毒給邪以出路并截?cái)唷皾岫尽鄙?，其部分有效成分亦可防治?dòng)脈粥樣硬化，從而治“本”；配伍黃芪、丹參、紅花、赤芍、川芎等藥以益氣活血化瘀，加以全蝎、地龍等蟲(chóng)類藥可增加通絡(luò)走竄之功，此類藥物具有抗氧化、抗血小板聚集、改善腦梗死等作用，此為治“標(biāo)”。臨床防治LAA，可選用化濁解毒、益氣活血通絡(luò)類中藥，以達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

2.2 中藥復(fù)方治療LAA 基于“濁毒”理論，LAA的發(fā)生主要與臟腑虛損、濁毒伏脈、膠結(jié)痰瘀相關(guān)。臨床多標(biāo)本兼治，治療注重益氣活血、化痰通絡(luò)的同時(shí)加入化濁解毒中藥進(jìn)行干預(yù)?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干，邪氣所湊，其氣必虛”。張亞萌［39］認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的病理基礎(chǔ)為虛、痰、瘀、毒，病機(jī)為氣虛血瘀、痰熱毒濁，且臨床研究顯示，調(diào)氣參夏消積合劑可明顯改善LAA急性期患者的臨床表現(xiàn)，調(diào)節(jié)血脂水平，改善凝血狀態(tài)，降低CRP、Hcy、血小板體積等。化濁通絡(luò)、解毒散瘀可考慮作為穿支動(dòng)脈閉塞型LAA的治則之一。梁青俊等［40］觀察70例存在頸動(dòng)脈斑塊的腦梗死患者發(fā)現(xiàn)，益氣活血解毒化濁法治療頸動(dòng)脈斑塊的臨床效果明顯，能有效提升患者治療效果，改善患者TC、TG、LDL-C等血脂指標(biāo)。痰濕為“濁毒”之漸，“濁毒”的治則之一即為截?cái)唷皾岫尽鄙?，故活血化瘀的同時(shí)亦應(yīng)注重祛濕化痰泄?jié)帷ｊ愋∶舻龋?1］采用半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合阿托伐他汀鈣片治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊風(fēng)痰阻絡(luò)證患者50例，觀察TC、TG、LDL-C等指標(biāo)的變化，結(jié)果顯示，治療6個(gè)月時(shí)觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。濁邪蘊(yùn)結(jié)日久，化為熱毒，因而清熱解毒中藥亦是LAA的治法之一。李宏林等［42］進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，清熱解毒法聯(lián)合西藥治療能降低頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、TG水平、低密度脂蛋白水平及臨床風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，縮小動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積，提示較常規(guī)西藥治療安全有效。蘇文全等［43］研究發(fā)現(xiàn)，四妙勇安湯能有效降低頸動(dòng)脈粥樣硬化瘀熱內(nèi)郁證患者的血清hs-CRP水平，并可改善臨床癥狀，與合并他汀組相比治療效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。濁毒致病多夾血瘀，化瘀通絡(luò)亦是重要治法之一。潘曉蓉等［44］采用化瘀消斑湯治療頸動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，結(jié)果顯示，聯(lián)合阿托伐他汀鈣片更能降低患者h(yuǎn)s-CRP、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、基質(zhì)金屬蛋白酶9水平，從而減輕患者頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化程度。趙見(jiàn)文等［45-46］基于“濁毒”理論提出腦缺血再灌注損傷的病機(jī)為“濁凝清竅，癖損腦絡(luò)”，臨床研究得出化濁解毒活血通絡(luò)方可減輕濁瘀毒損型腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損程度，改善中醫(yī)證候，減輕炎性反應(yīng)（降低IL-4、TNF-ɑ、hs-CRP水平）及降低復(fù)發(fā)率，并能降低神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）和S100蛋白表達(dá)水平。葉先智等［47］采用活血通絡(luò)解毒方聯(lián)合阿替普酶靜脈溶栓治療急性腦梗死患者，結(jié)果顯示，治療組單核細(xì)胞趨化蛋白1（monocyte chemotactic protein 1，MCP-1）、可溶性細(xì)胞黏附分子1（soluble intercelluar adhesion mucosal 1，sICAM-1）、VEGF、D-二聚體（D-dimer，D-D）水平高于對(duì)照組，提示該方可減輕神經(jīng)功能缺損，提高療效。以上研究表明，化濁解毒、益氣散瘀通絡(luò)是LAA的有效治法，臨床治療可以此為基礎(chǔ)，隨證加減。

3 小結(jié)及展望

LAA發(fā)病率近年來(lái)不斷上升，關(guān)于其病機(jī)與治療的中西醫(yī)研究也愈發(fā)深入，河北省中醫(yī)院田軍彪教授團(tuán)隊(duì)基于“濁毒”理論對(duì)腦缺血后再灌注損傷及濁瘀毒損型腦梗死的治療進(jìn)行了大量研究，證實(shí)了化濁解毒、活血通絡(luò)治法的有效性及安全性［48-51］。本文基于“濁毒學(xué)說(shuō)”對(duì)LAA的病機(jī)進(jìn)行探討，認(rèn)為虛實(shí)兩因致“濁毒”內(nèi)生、“濁毒”伏脈、膠結(jié)痰瘀是LAA的主要病機(jī)，提出“化濁解毒、益氣散瘀通絡(luò)”可作為L(zhǎng)AA的中醫(yī)治療思路，通過(guò)總結(jié)近年來(lái)中藥單藥及中藥復(fù)方在LAA治療中的應(yīng)用效果發(fā)現(xiàn)，“化濁解毒、益氣散瘀通絡(luò)”是LAA的有效治法。LAA目前尚缺乏特異性中西醫(yī)治療方案，筆者認(rèn)為基于“濁毒”理論可為L(zhǎng)AA提供更多的中醫(yī)治療思路，可為改善腦梗死患者臨床癥狀、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)以及提高生活質(zhì)量等提供更多選擇。但目前基于“濁毒”理論治療LAA缺乏較多臨床數(shù)據(jù)支持，仍需進(jìn)一步臨床研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：馬明明進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)及可行性分析、文獻(xiàn)/資料收集與整理，撰寫(xiě)論文；馬明明、高小童、張?chǎng)谓苓M(jìn)行論文的修訂；楊麗靜負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。