自身免疫性肝炎的發(fā)病機制與治療現(xiàn)狀研究進展

高璇 張翠麗 曾濤

自身免疫性肝炎(Autoimmune hepatitis, AIH)是由針對肝細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)引起的肝臟炎癥性疾病，通常發(fā)生在遺傳易感個體中，AIH的患病率在世界范圍內(nèi)呈增加趨勢[1]。AIH起病隱匿，臨床表現(xiàn)常為非特異性癥狀，病情的嚴(yán)重程度也不相同，導(dǎo)致AIH的臨床治療效果不理想[2]。AIH的發(fā)病原因尚不明確，目前認(rèn)為AIH的發(fā)病與遺傳因素、免疫因素和環(huán)境因素密切相關(guān)。本文擬對AIH的發(fā)病機制及治療現(xiàn)狀進行綜述，為AIH的防治提供理論參考。

一、AIH的發(fā)病機制

AIH的發(fā)病機制尚不完全明確，遺傳因素、免疫因素和環(huán)境因素在AIH的發(fā)病中起重要作用，這三種因素均可誘導(dǎo)T細(xì)胞對肝臟抗原進行免疫攻擊，引起AIH的典型組織學(xué)改變：肝臟壞死性炎癥和肝纖維化[3]。

(一)遺傳因素 AIH患者中有自身免疫性疾病家族史的占40%[3]。人類白細(xì)胞抗原(human leucocyte antigen，HLA)將抗原呈遞給T細(xì)胞啟動免疫反應(yīng)，其中HLA-D型等位基因與AIH的發(fā)生風(fēng)險和臨床表現(xiàn)密切相關(guān)[4]。HLA-DRB1的等位基因DRB1*0301、DRB1*0401、DRB1*0404、DRB1*0405和DRB1*0701都與AIH的易感性密切相關(guān)[4]，但不同地域、不同民族人群的遺傳易感基因存在一定的差異，例如，日本人的主要易感等位基因是DRB1*0405，墨西哥混血兒的主要易感等位基因DRB1*0404，南美洲居民的主要易感等位基因是DRB1*1301[5]。對白種人AIH患者中HLA-D型的三個等位基因HLA-DBR1*03、HLA-DBR1*01和HLA-DBR1*04的氨基酸序列進行分析，發(fā)現(xiàn)位于DRβ鏈第三區(qū)域71位點的賴氨酸的頻率明顯增加，因為DRβ71位點可能在抗原結(jié)合和自身抗原呈遞過程中起重要作用，所以DRβ71位點的賴氨酸是AIH遺傳易感性的關(guān)鍵因素[6]。此外，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4(cytotoxic T lymphocyte antigen-4,CTLA-4)基因可能是AIH的第二個易感等位基因，在AIH患者中該基因外顯子區(qū)的腺嘌呤通常被鳥嘌呤取代，這種取代與AIH患者血清中AST的高水平和自身抗體的高表達密切相關(guān)。此外，HLA-DRB1*0301和鳥嘌呤取代的CTLA-4基因型可能通過協(xié)同作用增加AIH的發(fā)病風(fēng)險[7]。

腫瘤壞死因子α-2、巨噬細(xì)胞遷移抑制因子-173GC、白介素-2等的多態(tài)性也與AIH的發(fā)生相關(guān)，但確切機制尚需進一步研究。

(二)免疫因素 免疫耐受異常與AIH的發(fā)病密切相關(guān)。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Regulatory T cell，Treg)(CD4+CD25highFOXP3+)在維持自身抗原免疫耐受中起重要作用，可以通過抑制CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、B細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞或自然殺傷T細(xì)胞等多種細(xì)胞的效應(yīng)直接控制免疫應(yīng)答，也可以通過改變抗原提呈細(xì)胞如樹突狀細(xì)胞的功能間接控制免疫應(yīng)答[8]。另外，Treg可以調(diào)節(jié)自身免疫和自身炎癥狀態(tài)、變態(tài)反應(yīng)性和代謝性炎癥等，對不同類型的炎癥起到抑制作用[9]。

輔助性T 細(xì)胞17(T helper cell 17, Th17)是一種新發(fā)現(xiàn)的能夠分泌白介素17(interleukin 17, IL-17)的T 細(xì)胞亞群，在自身免疫性疾病和機體防御反應(yīng)中具有重要的意義[10]。研究發(fā)現(xiàn)，AIH患者肝臟中Th17細(xì)胞數(shù)量及IL-17的表達顯著升高，Th17細(xì)胞浸潤與肝臟炎癥程度和纖維化程度相關(guān)。在AIH小鼠模型中，血清和肝臟中IL-17的表達均增加；使用IL-17中和抗體進行干預(yù)，顯著減輕了炎癥和血清ALT水平，說明IL-17是AIH干預(yù)研究的重要靶點[10]。

Treg/Th17的失衡是誘發(fā)自身免疫性疾病的重要原因[11]，在正常情況下，轉(zhuǎn)化生長因子α(transforming growth factor-α,TGF-α)可誘導(dǎo)T細(xì)胞向FOXP3+Treg細(xì)胞分化，從而維持免疫耐受，預(yù)防自身免疫性疾病的發(fā)生；當(dāng)機體受到病原體感染或侵襲時，IL-6、IL-21或其他炎性細(xì)胞因子的分泌增多，抑制CD4+T細(xì)胞向Treg分化，同時促進其向Th17分化；在AIH發(fā)生及進展過程中，肝臟Th17比例明顯增加，說明肝臟中Treg/Th17比例失衡可能參與了AIH的發(fā)病機制[11]。因此促進CD4+T細(xì)胞向Treg分化、抑制其向Th17分化，可以作為AIH干預(yù)研究的重要策略。

(三)環(huán)境因素 研究表明，環(huán)境因素在AIH的發(fā)生、發(fā)展中起關(guān)鍵作用[12]。在環(huán)境因素中，越來越多的證據(jù)支持生物因素(病毒感染、腸道菌群紊亂)和化學(xué)因素(酒精、藥物、維生素D缺乏)都可以誘發(fā)AIH[13-14]。遺傳易感個體在環(huán)境因素的作用下，會出現(xiàn)異常的免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致自身免疫介導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷。

1.生物因素

(1)病毒感染 外源抗原表位與肝臟抗原之間的分子模擬和交叉反應(yīng)是病毒引發(fā)AIH的重要機制，這一類的病毒包括甲型、丙型和戊型肝炎病毒，麻疹病毒，EB病毒，單純皰疹病毒[15]。交叉反應(yīng)是免疫個體發(fā)育的固有屬性，單個T細(xì)胞能夠?qū)Χ喾N抗原交叉反應(yīng)，為免疫系統(tǒng)提供了與自身交叉反應(yīng)的潛力，從而導(dǎo)致自身免疫，這一過程被稱為“分子模擬”，即對外部病原體的免疫反應(yīng)指向結(jié)構(gòu)相似的自身成分，該理論在實驗?zāi)Ｐ秃腿祟惌h(huán)境的研究中都被證明參與了自身免疫性疾病的發(fā)生[16]。Holdener等用表達人細(xì)胞色素P450 2D6(cytochrome P450 2D6, CYP2D6)的腺病毒感染小鼠后，小鼠產(chǎn)生了自身抗體，組織學(xué)出現(xiàn)明顯的免疫細(xì)胞浸潤、肝纖維化、肝小葉融合和壞死，證明感染表達人類自身抗原的病毒會破壞小鼠的免疫耐受，導(dǎo)致嚴(yán)重的慢性自身免疫性肝損傷[17]。綜上，AIH的發(fā)病與外源抗原表位和肝抗原之間的分子模擬產(chǎn)生的交叉反應(yīng)密切相關(guān)。

(2)腸道菌群紊亂 腸道菌群作為環(huán)境因素中的重要因子參與機體代謝，腸道菌群紊亂是腸道免疫反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵因素，也是影響全身免疫反應(yīng)的重要因素[16,18-20]。通過16S rRNA基因測序發(fā)現(xiàn)，AIH患者腸道微生物組成顯著改變，梭菌屬、瘤胃球菌屬、顫螺菌屬、擬桿菌屬和糞球菌屬的豐度下降，韋榮氏球菌屬、克雷伯氏菌屬、鏈球菌屬和乳桿菌屬豐度升高，其中致病作用最強的韋榮氏球菌屬與AIH的關(guān)聯(lián)最為顯著，其豐度與血清ALT水平和肝臟炎癥呈正相關(guān)[18]。Manfredo等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在遺傳易感的小鼠模型中，致病性腸道菌群-雞腸球菌可以移位到肝臟引起小鼠的自身免疫和炎癥反應(yīng)，使用抗生素或疫苗治療抑制雞腸球菌的生長后，病理性自身抗體和T細(xì)胞檢測結(jié)果轉(zhuǎn)陰；另外，在AIH患者的肝活檢組織中也檢測到了雞腸球菌的DNA，因此推測雞腸球菌的移位也會誘發(fā)易感人群的自身免疫反應(yīng)。此外，Yuksel等[20]研究表明，與健康小鼠相比，用人源CYP2D6免疫HLA-DR3+小鼠構(gòu)建的新型AIH小鼠模型，其腸道菌群的多樣性和總負(fù)載量明顯降低。因此，腸道菌群的紊亂可能參與了AIH的發(fā)病。

2.化學(xué)因素

(1)酒精：飲酒與AIH的關(guān)系目前還存在爭議。動物實驗和臨床研究表明，酒精暴露后引起生物膜的脂質(zhì)過氧化產(chǎn)生丙二醛，丙二醛以及酒精的代謝產(chǎn)物乙醛在肝臟內(nèi)與蛋白質(zhì)形成加合物，血清中也檢測到醛修飾蛋白質(zhì)的抗體。Thiele等證明，丙二醛或乙醛修飾的外源蛋白具有免疫原性，可誘發(fā)AIH[13]。然而，一項病例-對照研究表明，飲酒會損害抗原呈遞過程，減少抗原刺激后淋巴細(xì)胞的活化、抑制巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、改變中性粒細(xì)胞的浸潤和吞噬能力，從而產(chǎn)生直接的免疫抑制效應(yīng)[21]。因此，酒精暴露與AIH的關(guān)系尚需進一步研究。

(2)藥物：米諾環(huán)素、呋喃妥因、他汀類藥物、中草藥等均可引起AIH，且停藥后表型依然存在[22]。這些藥物在肝臟中的活性代謝產(chǎn)物與Ⅰ相代謝酶CYP2D6等結(jié)合而被免疫系統(tǒng)識別為新抗原，從而誘發(fā)自身免疫反應(yīng)[23]，但這些藥物的活性代謝產(chǎn)物攻擊CYP450酶系的機制，目前尚不清楚。

(3)維生素D：維生素D作為一種環(huán)境因素，具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗氧化、抗纖維化等作用，先天性免疫和獲得性免疫細(xì)胞的表面均有維生素D受體的表達?；罨木S生素D通過調(diào)節(jié)多種免疫細(xì)胞(包括樹突狀細(xì)胞、天然殺傷細(xì)胞、Treg細(xì)胞、Th細(xì)胞、B細(xì)胞等)對固有免疫和適應(yīng)性免疫發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，抑制過度的免疫反應(yīng)，減輕肝臟組織的炎癥反應(yīng)[24]。維生素D和維生素D受體的相互作用可降低炎癥細(xì)胞因子/趨化因子的表達，例如TNF-α、iNOS和COX-2的表達，抑制NF-κB信號傳導(dǎo)[25]。X受體形成異源二聚體，識別并結(jié)合維生素D反應(yīng)元件，抑制轉(zhuǎn)化生長因子β誘導(dǎo)的促纖維化基因表達，抑制膠原蛋白I、III以及SMAD-3的表達，從而發(fā)揮抗纖維化作用[26]。流行病學(xué)資料顯示，維生素D缺乏與AIH的組織學(xué)嚴(yán)重程度、晚期肝纖維化有關(guān)，因此維生素D類似物可以作為AIH的干預(yù)劑[14]。

二、AIH的治療策略

AIH治療的總目標(biāo)是將血清學(xué)指標(biāo)ALT、AST、IgG恢復(fù)到正常水平，改善肝功能及病理組織學(xué)異常，減緩向肝纖維化和肝功能衰竭的進展，延長患者的壽命和提高患者的生存質(zhì)量[27]。目前的治療策略包括標(biāo)準(zhǔn)藥物治療、替代藥物治療、肝臟移植。

(一)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療 目前AIH的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方法為單用糖皮質(zhì)激素或者與硫唑嘌呤聯(lián)合應(yīng)用，其中潑尼松是最常用的糖皮質(zhì)激素。聯(lián)合應(yīng)用硫唑嘌呤可以減少糖皮質(zhì)激素的使用劑量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，因此首選聯(lián)合治療；但兩種方案的治療效果相似，適用于所有的活動性AIH患者[28]。糖皮質(zhì)激素的單一療法適用于已知或預(yù)期對硫唑嘌呤耐受不良的患者和急性重型AIH或急性肝功能衰竭的患者；聯(lián)合治療適用于大多數(shù)患者，特別是預(yù)期對糖皮質(zhì)激素耐受性較低的患者[28]。孕婦可接受小劑量潑尼松龍維持治療，但胎兒流產(chǎn)和早產(chǎn)的可能性較大，孕婦分娩后容易出現(xiàn)AIH復(fù)發(fā)或病情加重[27]。實驗研究表明，硫唑嘌呤對小鼠有致畸作用，盡管目前沒有發(fā)現(xiàn)孕婦使用硫唑嘌呤而導(dǎo)致胎兒畸形的現(xiàn)象，但是建議AIH患者在妊娠期間停用硫唑嘌呤[27]。

因為糖皮質(zhì)激素治療伴隨著各種不良反應(yīng)，包括糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、白內(nèi)障和精神障礙等。硫唑嘌呤也有其自身的毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹、胰腺炎、肝毒性和骨髓抑制，盡管這些問題通常是可逆的，但若出現(xiàn)難以忍受的不良反應(yīng)，建議采用替代治療，臨床數(shù)據(jù)表明約10～15%的AIH患者難以接受標(biāo)準(zhǔn)治療。

(二)替代治療 布地奈德、霉酚酸酯和鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑(環(huán)孢霉素和他克莫司)已被用作AIH的替代療法。

布地奈德是新一代糖皮質(zhì)激素，在肝臟中的首過代謝率幾乎達到90%，全身暴露的幾率明顯降低，其代謝產(chǎn)物不具有糖皮質(zhì)激素活性。布地奈德的絕對生物利用度比強的松低6倍，與糖皮質(zhì)激素受體的親和力更高，原則上能夠限制因使用傳統(tǒng)糖皮質(zhì)激素帶來的系統(tǒng)性不良反應(yīng)。一項對非肝硬化AIH患者為期6個月的前瞻性臨床IIb期試驗顯示，與使用潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤組相比，布地奈德聯(lián)合硫唑嘌呤組患者血清ALT和AST水平恢復(fù)正常的比例顯著增加，而且糖皮質(zhì)激素特異性不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低，因此布地奈德聯(lián)合硫唑嘌呤可能成為非肝硬化AIH患者的一種新的治療標(biāo)準(zhǔn)，但布地奈德對其他長期糖皮質(zhì)激素特異性不良反應(yīng)(如骨代謝)的影響尚需進一步研究評估[29]。

在AIH中應(yīng)用最廣泛的二線藥物是霉酚酸酯，主要用于對標(biāo)準(zhǔn)藥物治療不理想的患者和對硫唑嘌呤耐受的患者[30]，AIH患者使用霉酚酸酯治療后，33%-100%的患者出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶降低，73%的患者出現(xiàn)組織學(xué)緩解[31]。霉酚酸酯治療AIH的長期療效研究顯示，93.6%的患者對霉酚酸酯有初步反應(yīng)，71.7%的患者在治療中完全緩解，且完全緩解率高于硫唑嘌呤治療的患者[32]。霉酚酸酯的主要缺點是價格昂貴(比硫唑嘌呤貴15倍)，具有致畸性，最常見的不良反應(yīng)是胃腸道癥狀。此外，針對難以接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療的兒童AIH患者的研究顯示，霉酚酸酯是有效的，而且不良反應(yīng)小(與鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑相比)[30]，因此霉酚酸酯可以作為青少年AIH二線治療的主要選擇。

鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑他克莫司和環(huán)孢霉素是治療AIH的二線選擇，鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑治療對約50%的AIH患者有效[33]；環(huán)孢霉素單藥治療兒童AIH患者6個月后，72%的受試者的血清轉(zhuǎn)氨酶水平恢復(fù)正常[30]。但使用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑治療AIH有相當(dāng)大的不良反應(yīng)，尤其是腎毒性和高血壓，因此，要由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生選擇是否能使用該類藥物[31]。

另外，日本將VAY736作為治療AIH的候選藥物，VAY736是一種新型的去巖藻糖基化全人源單克隆抗體，靶向TNF家族的B細(xì)胞活化因子受體(僅在成熟的B細(xì)胞中表達)，阻斷了B細(xì)胞活化因子的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而抑制了B細(xì)胞分化、增殖和存活[34]。但VAY736對AIH的治療作用有待進一步研究。

(三)肝臟移植 臨床表現(xiàn)為暴發(fā)性肝衰竭的AIH患者，盡管1/3患者可能對糖皮質(zhì)激素的治療有應(yīng)答反應(yīng)，但是很可能出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，因此肝移植為該類患者的治療提供了新的可能。另外，AIH患者進展為終末期慢性肝病后，僅能通過肝移植進行治療，肝移植后最常用的免疫抑制方案是潑尼松龍與鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑聯(lián)合應(yīng)用，患者的5年存活率為80%～90%，10年存活率為75%[3]。

綜上，AIH的治療方案應(yīng)個體化。因為糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療對絕大多數(shù)患者是有效的，所以AIH患者首選標(biāo)準(zhǔn)藥物治療；若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，則建議采用替代治療。但是，不論標(biāo)準(zhǔn)藥物治療還是替代治療都具有一定的不良反應(yīng)，尤其是暴發(fā)性肝衰竭或終末期慢性肝病的AIH患者，肝移植是唯一的治療希望。

三、展望

目前AIH的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，除了遺傳因素和免疫因素外，環(huán)境因素在AIH發(fā)病中的作用越來越受到人們重視。因為缺乏AIH的完善的治療方案，AIH可進一步發(fā)展至肝纖維化甚至肝硬化，因此了解AIH的發(fā)病機制以及現(xiàn)有的治療方案及其局限性，可以針對發(fā)病機制中的重要靶點開發(fā)一些可以干預(yù)AIH發(fā)生及進展的藥物，為AIH的防治提供參考依據(jù)。