臨床試驗(yàn)用藥品的管理模式和創(chuàng)新途徑探討

賈倩

聊城市人民醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)辦公室，山東 聊城 252000

藥物臨床試驗(yàn)，是在患者或健康志愿者的體內(nèi)開展的藥物研究，來明確試驗(yàn)用藥品的功效、不良反應(yīng)、藥物動(dòng)力學(xué)和代謝學(xué)，最終目的是提高臨床用藥的安全性和有效性。在試驗(yàn)過程中，做好藥品管理工作，直接影響臨床試驗(yàn)結(jié)果。我國(guó)于2003年，頒布了《藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范》，對(duì)試驗(yàn)用藥品的管理做出明確規(guī)定；2014年頒布了《藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定檢查細(xì)則（試行）》，完善了試驗(yàn)用藥品的管理方法[1-2]?！端幬锱R床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》，于2020年7月1日正式施行，旨在深化藥品審評(píng)審批制度改革，鼓勵(lì)創(chuàng)新，進(jìn)一步規(guī)范藥物臨床試驗(yàn)并提升研究質(zhì)量。近年來，隨著人們保健意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)療服務(wù)需求也在不斷增加，然而面對(duì)醫(yī)療資源不足、配置不當(dāng)?shù)默F(xiàn)狀，成為引起醫(yī)患糾紛的重要原因之一[3]。通過加強(qiáng)藥品管理，在合理用藥、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系、推動(dòng)醫(yī)療體制改革等方面均具有較高的價(jià)值。本文結(jié)合工作實(shí)踐，探討有關(guān)臨床試驗(yàn)用藥品的管理模式及創(chuàng)新途徑。

1 臨床試驗(yàn)用藥品的管理模式

1.1 專業(yè)藥師管理模式

專業(yè)藥師管理模式下，機(jī)構(gòu)藥品管理員對(duì)藥品進(jìn)行接收和返還，各個(gè)護(hù)士小組對(duì)藥品進(jìn)行領(lǐng)取、保存、分發(fā)和回收，管理員具有監(jiān)管職權(quán)。該管理模式的優(yōu)點(diǎn)包括：①管理流程清晰、規(guī)范性強(qiáng)，能形成完整的記錄，方便開展質(zhì)量控制工作；②藥師作為管理員，具有藥學(xué)理論知識(shí)，不僅了解藥品管理制度，而且熟練掌握標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（Stan dard operatrg proceduros,SOP）；③管理員在監(jiān)管過程中，如果發(fā)現(xiàn)異常情況，能及時(shí)反饋給機(jī)構(gòu)辦公室，兩者的協(xié)調(diào)和溝通良好[4]。缺點(diǎn)則是：①在綜合性醫(yī)院內(nèi)，由于臨床科室較多，試驗(yàn)用藥品的品種多，提高了保存難度，難以保證有符合要求的儲(chǔ)存點(diǎn)；②參與試驗(yàn)的人員，要在試驗(yàn)藥品庫(kù)房領(lǐng)取藥物，有繁瑣的手續(xù)；③試驗(yàn)過程中，因周期長(zhǎng)、病例多、隨訪頻繁，會(huì)加重藥房的工作量，導(dǎo)致效率降低。

1.2 專業(yè)科室管理模式

專業(yè)科室管理模式下，醫(yī)生或護(hù)士作為藥品管理員，優(yōu)點(diǎn)包括：①參與試驗(yàn)的人員不用到藥房取藥，藥品在科室內(nèi)保管，能做到隨時(shí)取用，簡(jiǎn)化了領(lǐng)用流程；②在綜合性醫(yī)院內(nèi)，參與試驗(yàn)的人員返還藥品時(shí)，統(tǒng)計(jì)工作更加方便，藥品回收、清點(diǎn)效率提高；③能減輕機(jī)構(gòu)辦公室的工作量。缺點(diǎn)包括：①各個(gè)臨床科室成為試驗(yàn)藥房，由于分散存在，藥品的管理、養(yǎng)護(hù)等工作難度提高；②醫(yī)生或護(hù)士作為藥品管理員，缺乏系統(tǒng)的藥學(xué)知識(shí)，試驗(yàn)過程中難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題；③人員流動(dòng)性強(qiáng)，藥品保存設(shè)施有限，容易影響藥品質(zhì)量。

2 臨床試驗(yàn)用藥品的管理體系

以抗腫瘤試驗(yàn)用藥品為例，整個(gè)管理體系的組成包括以下內(nèi)容。

2.1 組織架構(gòu)

對(duì)抗腫瘤試驗(yàn)用藥品進(jìn)行管理，首先要有完善的組織架構(gòu)，在醫(yī)院內(nèi)建立機(jī)構(gòu)辦公室、研究質(zhì)控小組、藥品管理小組，形成三級(jí)管理層次。其中，機(jī)構(gòu)辦公室負(fù)責(zé)整個(gè)試驗(yàn)活動(dòng)的開展，設(shè)置辦公室主任；研究質(zhì)控小組負(fù)責(zé)監(jiān)督試驗(yàn)過程，設(shè)置組長(zhǎng)和組員；藥品管理小組負(fù)責(zé)藥品的SOP，由兩名專職藥師負(fù)責(zé)，作為藥品管理員。藥品的使用和管理，由藥師向藥學(xué)部主任、機(jī)構(gòu)辦公室主任匯報(bào)。

2.2 硬件保障

為方便藥物臨床試驗(yàn)的進(jìn)行，在醫(yī)院內(nèi)設(shè)置獨(dú)立的試驗(yàn)藥房，劃分實(shí)驗(yàn)用藥品的管理區(qū)，藥瓶、說明書、包裝盒的回收區(qū)，并配備專用藥品柜、冰箱、溫濕計(jì)等。對(duì)藥品進(jìn)行管理時(shí)，按照項(xiàng)目編碼標(biāo)識(shí)定位，防止藥品混淆，實(shí)現(xiàn)分區(qū)功能。此外，隨著藥品管理要求的提高，還要對(duì)藥品進(jìn)行冷鏈管理，設(shè)置冷藏、冷凍等不同溫度區(qū)間，24 h監(jiān)控溫濕度，出現(xiàn)異常系統(tǒng)將警報(bào)信息發(fā)送到管理員的手機(jī)上，及時(shí)采取措施處理[5]。

2.3 質(zhì)控措施

①抽查整改。試驗(yàn)用藥品的接收、保存、分發(fā)、回收、退還和銷毀等工作，均由藥品管理員完成。在研究質(zhì)控小組中，委派專人定期開展抽查工作，例如1次/月，統(tǒng)計(jì)藥品管理中的問題，提出改進(jìn)意見和建議，并制訂質(zhì)控報(bào)告。管理員拿到質(zhì)控報(bào)告后，編制整改方案，并提交給機(jī)構(gòu)辦公室；整改工作完成后，再次進(jìn)行抽查，評(píng)價(jià)整改效果，促進(jìn)管理質(zhì)量的持續(xù)提升。

②管理匯報(bào)。以月度為單位，組織各個(gè)層級(jí)的管理人員開展會(huì)議，重點(diǎn)是對(duì)前一階段的藥品管理工作進(jìn)行分析，總結(jié)存在的問題。機(jī)構(gòu)辦公室每周開展會(huì)議，由核心小組成員參加，針對(duì)國(guó)內(nèi)外臨床試驗(yàn)用藥品的管理政策、條例等內(nèi)容，進(jìn)行通報(bào)和學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)管理工作的與時(shí)俱進(jìn)[6]。

③培訓(xùn)學(xué)習(xí)。藥品管理員由藥師擔(dān)任，他們具有完善的藥學(xué)知識(shí)，新的臨床試驗(yàn)項(xiàng)目啟動(dòng)后，他們可以進(jìn)行藥學(xué)指導(dǎo)，對(duì)藥品使用提供咨詢，集中在藥理、毒理、藥效學(xué)、藥代學(xué)等方面，確保試驗(yàn)活動(dòng)科學(xué)有序推進(jìn)。考慮到不同試驗(yàn)項(xiàng)目的要求不同，藥品管理員應(yīng)該和主辦方、監(jiān)督人員、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，作為他們之間的橋梁，協(xié)助制訂管理方案。

3 臨床試驗(yàn)用藥品的SOP

3.1 接收環(huán)節(jié)

試驗(yàn)用藥品由試驗(yàn)藥房接收，首先填寫臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的啟動(dòng)表、藥品接收登記表、藥品庫(kù)存登記表等。其次，對(duì)試驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行核對(duì)，重點(diǎn)是藥品名稱、批號(hào)、有效期、入庫(kù)時(shí)間和數(shù)量、出庫(kù)時(shí)間、剩余庫(kù)存量等，形成真實(shí)完整的數(shù)據(jù)信息。最后，使用的試驗(yàn)用藥品，不論是對(duì)照藥、試驗(yàn)藥，還是安慰劑，均要有藥檢報(bào)告，核對(duì)藥檢報(bào)告和藥品批號(hào)是否一致[7]。以上信息均無誤，接收人、移交人共同簽字確認(rèn)，并標(biāo)注日期。

3.2 保存環(huán)節(jié)

試驗(yàn)用藥品到達(dá)試驗(yàn)藥房后，按照不同類別，將其存放在藥品柜或冰箱內(nèi)，遵循專人保管、專人發(fā)放、專冊(cè)登記的原則，不同試驗(yàn)項(xiàng)目的藥品單獨(dú)存放并進(jìn)行標(biāo)記。藥品保存環(huán)節(jié)，管理要點(diǎn)如下：①調(diào)整適宜溫濕度，防止陽(yáng)光直射，管理員定時(shí)測(cè)量溫濕度并記錄；②試驗(yàn)開始后，檢查藥品的儲(chǔ)存條件是否達(dá)標(biāo)，清點(diǎn)庫(kù)存數(shù)量，先使用近效期藥品；③如果出現(xiàn)停電等突發(fā)事件，影響到藥品的保存條件，應(yīng)及時(shí)上報(bào)監(jiān)督人員，由主辦方分析溫濕度變化對(duì)藥品質(zhì)量的影響，從而確定這一批藥品是否能繼續(xù)使用；④藥品管理中形成的書面文件，注意整理保存起來，以便日后使用[8-9]。

3.3 分發(fā)環(huán)節(jié)

試驗(yàn)用藥品分發(fā)時(shí)，要使用專門的處方，要求處方單上蓋著“藥物臨床試驗(yàn)”的公章，然后由護(hù)理人員憑借該處方領(lǐng)取藥物。藥品管理員收到處方后，要核對(duì)處方內(nèi)容：①有沒有醫(yī)師簽名，醫(yī)師和項(xiàng)目研究者是不是一致；②處方書寫是不是符合規(guī)范，尤其藥物的用法用量和試驗(yàn)方案是不是一致；③根據(jù)處方開具藥品的編號(hào)、規(guī)格、數(shù)量，為其發(fā)放藥品。此外，發(fā)藥人和取藥人，均要在處方上簽字確認(rèn)；藥品管理員要填寫《試驗(yàn)用藥品個(gè)人發(fā)藥登記表》，相關(guān)內(nèi)容均要如實(shí)、完整填寫；每次發(fā)藥或退藥后，對(duì)庫(kù)存量進(jìn)行更新[10]。

3.4 使用環(huán)節(jié)

在藥品使用環(huán)節(jié)，管理要點(diǎn)包括：①試驗(yàn)用藥品只能用于臨床試驗(yàn)，不能銷售，因此，不能收取費(fèi)用；②藥品只能發(fā)放給該次臨床試驗(yàn)的人員，非試驗(yàn)人員、其他試驗(yàn)項(xiàng)目的人員禁止發(fā)放；③按照醫(yī)囑，護(hù)士對(duì)試驗(yàn)人員進(jìn)行用藥指導(dǎo)，并填寫用藥登記表，包括該次發(fā)放藥量、用法用量、用藥開始和結(jié)束時(shí)間、總計(jì)藥量、剩余藥量、空包裝回收等信息；④如果是門診試驗(yàn)人員，指導(dǎo)其將用藥情況填寫在《受試者日志》上。

3.5 回收/退還/銷毀環(huán)節(jié)

①回收和退還。住院試驗(yàn)人員，由護(hù)士回收剩余藥品和空包裝盒等，將其退還給試驗(yàn)藥房。門診試驗(yàn)人員，隨訪時(shí)將剩余藥品和空包裝盒等，交給護(hù)士并退還給試驗(yàn)藥房。針對(duì)回收情況，藥品管理員要及時(shí)記錄，和護(hù)士共同清點(diǎn)剩余藥品的數(shù)量；試驗(yàn)結(jié)束后，未用藥品退還給申辦者，填寫《藥品退還表》，對(duì)各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)[11]。②銷毀。本研究使用的抗腫瘤藥物，對(duì)人體和環(huán)境均有較大危害，因此，采用銷毀的形式，代替回收和退還，也就是在用藥完成后，當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行銷毀。

4 臨床試驗(yàn)用藥品管理工作的創(chuàng)新途徑

新形勢(shì)下，開展藥物臨床試驗(yàn)時(shí)，試驗(yàn)用藥品的管理工作也應(yīng)該進(jìn)行創(chuàng)新，提高管理效率，向著流程化、規(guī)范化的方向發(fā)展[12]。以藥物臨床試驗(yàn)信息管理系統(tǒng)為例，改變了傳統(tǒng)手工記錄數(shù)據(jù)信息的形式，可模塊化管理試驗(yàn)用藥品。

4.1 功能模塊

該系統(tǒng)分為4個(gè)功能模塊，內(nèi)容如下：（1）工作流程模塊。接收藥品時(shí)，項(xiàng)目啟動(dòng)后，由管理員接收試驗(yàn)藥品，在系統(tǒng)中填寫接收記錄，系統(tǒng)自動(dòng)增加藥品庫(kù)存。分發(fā)藥品時(shí)，研究醫(yī)師按照項(xiàng)目?jī)?nèi)容和試驗(yàn)人員特點(diǎn)開具處方；信息傳輸至試驗(yàn)藥房，管理員確認(rèn)后，系統(tǒng)自動(dòng)減少藥品庫(kù)存；藥物發(fā)放給試驗(yàn)人員，系統(tǒng)自動(dòng)生成用藥記錄?；厥栈蜾N毀藥品時(shí)，管理員填寫回收記錄，系統(tǒng)自動(dòng)減少藥品庫(kù)存，藥品返回申辦方，或按照授權(quán)現(xiàn)場(chǎng)銷毀。

（2）藥品庫(kù)存模塊。在庫(kù)存管理上，采用樹狀分支圖進(jìn)行表示，形成分類、分級(jí)庫(kù)存管理結(jié)構(gòu)。見圖1。

圖1 藥品分類分級(jí)庫(kù)存管理示意圖

（3）藥品發(fā)放模塊。向試驗(yàn)人員發(fā)放藥品時(shí)，采用樹狀分支圖，準(zhǔn)確記錄每次發(fā)藥的信息。見圖2。

圖2 藥品發(fā)放信息管理示意圖

（4）數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)模塊。①統(tǒng)計(jì)處方，可以按照年、月、日，統(tǒng)計(jì)出某日、某月、某年的處方數(shù)量；②對(duì)藥品出入庫(kù)、回收、退還、銷毀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，由管理員手動(dòng)完成。

4.2 管理流程

確定試驗(yàn)人員后，將他們的篩選號(hào)碼、姓名、知情同意日期、入組等信息輸入系統(tǒng)內(nèi)，該系統(tǒng)和機(jī)構(gòu)辦公室可以共享數(shù)據(jù)。藥品管理員利用該系統(tǒng)，為試驗(yàn)人員首次發(fā)藥后，系統(tǒng)就會(huì)錄入試驗(yàn)人員的隨機(jī)號(hào)、藥物編號(hào)、入組日期等，方便研究組提取相關(guān)信息。后續(xù)訪視時(shí)，輸入訪視時(shí)間，系統(tǒng)會(huì)和預(yù)先設(shè)置好的訪視時(shí)間段數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，看該次訪視是否超出范圍，如果超出范圍，對(duì)試驗(yàn)人員的信息進(jìn)行橙色標(biāo)記，提醒管理員及時(shí)隨訪。用藥期間，如果出現(xiàn)不良反應(yīng)，就會(huì)出現(xiàn)紅色標(biāo)記，提醒管理員查詢。不同色塊標(biāo)記的使用，不僅提高了工作效率，而且方便開展管理工作；研究者、藥品管理員、監(jiān)督人員，三者能對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)共享，形成相互支持、相互制約的關(guān)系，保證研究結(jié)果真實(shí)可靠。

4.3 創(chuàng)新應(yīng)用

④藥品保存工作為基礎(chǔ)，也是影響藥品發(fā)揮作用的關(guān)鍵。藥物臨床試驗(yàn)信息管理系統(tǒng)在應(yīng)用中，輔助利用溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)，可以保障藥品的庫(kù)存質(zhì)量。其中，獨(dú)立中央空調(diào)系統(tǒng)，專門為試驗(yàn)藥房配備，將室內(nèi)溫度維持在15~20℃；除濕機(jī)和加濕機(jī)的使用，能確保濕度符合要求[13]。監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)置8個(gè)感應(yīng)探頭，分布在庫(kù)房的不同區(qū)域，可將監(jiān)測(cè)結(jié)果實(shí)時(shí)傳輸至計(jì)算機(jī)中，計(jì)算機(jī)和藥物臨床試驗(yàn)信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，方便管理員隨時(shí)查看，生成歷史溫濕度曲線。此外，監(jiān)控系統(tǒng)具有閾值判斷功能，事先設(shè)置好溫濕度范圍，一旦超出該范圍，系統(tǒng)能將報(bào)警短信發(fā)放給管理員，提示其及時(shí)處理。

②該系統(tǒng)中，色標(biāo)管理是一個(gè)亮點(diǎn)，除了運(yùn)用在試驗(yàn)人員隨訪上，也可以用在藥品出入庫(kù)管理上。例如：每月對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行盤點(diǎn)，根據(jù)有效期長(zhǎng)短，使用不同顏色進(jìn)行標(biāo)記。有效期長(zhǎng)于6個(gè)月的藥品，在系統(tǒng)中標(biāo)識(shí)為綠色；有效期短于3個(gè)月的藥品，標(biāo)識(shí)為紅色；有效期在3~6個(gè)月之間的藥品，標(biāo)識(shí)為黃色[14]。對(duì)管理員而言，從系統(tǒng)中看到不同顏色的藥品，就知道有效期長(zhǎng)短，從而準(zhǔn)確發(fā)放藥品，避免出現(xiàn)藥品過期浪費(fèi)的情況。

綜上所述，藥物臨床試驗(yàn)時(shí)，試驗(yàn)用藥品的管理分為專業(yè)藥師管理、專業(yè)科室管理兩種模式，藥品管理涉及接收、保存、分發(fā)、使用、回收/退還/銷毀等環(huán)節(jié)。文章以抗腫瘤試驗(yàn)用藥品為例，介紹了藥品的管理體系和管理創(chuàng)新途徑，結(jié)果顯示能保障藥品的庫(kù)存質(zhì)量，幫助管理員準(zhǔn)確發(fā)放藥品，避免藥品過期浪費(fèi)。希望通過本文，為臨床試驗(yàn)用藥品的管理工作提供一些借鑒，確保臨床試驗(yàn)順利完成，提高試驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性和可靠性。