張春梅,吳黎瑋,陳明生,袁齊宏,陳春榮
齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科,黑龍江 齊齊哈爾 161000
神經(jīng)病學(xué)作為醫(yī)療體系最重要的科室之一,其涉及理論知識(shí)非常復(fù)雜,病種繁多,檢查方法多樣,并且每種方法需嚴(yán)格操作、專業(yè)度高;在診斷時(shí),需詳細(xì)詢問患者病史、查體情況、檢查情況等才能作出合理的診斷。需要醫(yī)務(wù)人員在教學(xué)中悉心教導(dǎo),實(shí)習(xí)生刻苦學(xué)習(xí),才能將知識(shí)融會(huì)貫通,應(yīng)用于臨床實(shí)踐中[1]。然而,實(shí)習(xí)生很難在短時(shí)間內(nèi)掌握神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)大綱要求的知識(shí)內(nèi)容[2]。因此,臨床教師需認(rèn)真思考如何才能讓實(shí)習(xí)生在較短時(shí)間內(nèi)掌握基礎(chǔ)的診斷、檢查方法,提高教學(xué)質(zhì)量。對(duì)實(shí)習(xí)生的教學(xué)質(zhì)量關(guān)系到學(xué)生未來的工作質(zhì)量、職業(yè)規(guī)劃等。相關(guān)研究結(jié)果顯示,培養(yǎng)學(xué)生能力的關(guān)鍵是較為完備的評(píng)估體系[3],不僅可以提高學(xué)生的專業(yè)水平,還能提高他們的醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力等[4-5]。病案庫是醫(yī)生在平常的工作中,收集患者的病案資料,包括影像學(xué)CT、核磁等檢查結(jié)果,肌力檢測(cè)結(jié)果、其余入院檢測(cè)結(jié)果等,并整理、歸納、保存為數(shù)字化影音庫作為教學(xué)資料使用[6-7]。根據(jù)讓學(xué)生掌握的方法不同,可劃分為病種、典型病例、標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)3種病案庫,以便適應(yīng)學(xué)生的不同要求。Mini-CEX是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)研究的一套評(píng)估實(shí)習(xí)生的臨床測(cè)評(píng)工具,其有相應(yīng)的教學(xué)功能[8]。本文選取2022年2—7月在齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)的60名2017級(jí)大五臨床實(shí)習(xí)學(xué)生為研究對(duì)象,旨在分析病案庫與Mini-CEX結(jié)合在神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中對(duì)學(xué)生職業(yè)能力影響?,F(xiàn)報(bào)道如下。
選取在本院神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)的60名2017級(jí)大五臨床實(shí)習(xí)學(xué)生。以自愿為原則進(jìn)行分組,單一教學(xué)組30名,聯(lián)合教學(xué)組30名。單一教學(xué)組女生13名,男生17名;平均年齡(22.14±0.52)歲。聯(lián)合教學(xué)組,女生18名,男生12名;平均年齡(22.47±0.73)歲。兩組學(xué)生的性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2.1 師資培訓(xùn) 在使用病案庫和Mini-CEX對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行測(cè)評(píng)前,首先要對(duì)老師進(jìn)行培訓(xùn),使老師詳細(xì)了解每個(gè)項(xiàng)目內(nèi)容,并對(duì)學(xué)生使用統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),盡可能公平公正,培訓(xùn)結(jié)束后,老師告知學(xué)生考核的項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn),讓學(xué)生自行準(zhǔn)備。
1.2.2 單一教學(xué)組使用傳統(tǒng)臨床帶教的方法 在教學(xué)中選取大綱要求的典型病例,患者臨床表現(xiàn)及癥狀較為顯著的案例,為學(xué)生梳理重難點(diǎn)知識(shí),讓其掌握理解,然后讓實(shí)習(xí)生跟隨主治醫(yī)師查房,詳細(xì)了解患者的一般資料,并教會(huì)實(shí)習(xí)生如何采集患者病史、做相應(yīng)的神經(jīng)功能檢查、并指導(dǎo)其操作,同時(shí)實(shí)習(xí)生之間可以互相練習(xí),使其早日掌握查體技能。案情分析討論會(huì)1次/d,闡述檢查的流程,分析自己檢查過程存在的問題,講述輔助檢查結(jié)果的正確使用,如何給出合理的診斷結(jié)果,學(xué)會(huì)鑒別診斷,避免誤診,耽誤患者病情。確診之后,需給出相應(yīng)的治療方案,并在過程中及時(shí)調(diào)整,判斷患者的預(yù)后情況等。傳統(tǒng)臨床帶教,主要由帶教老師進(jìn)行相關(guān)知識(shí)、技能的講解,學(xué)員積極配合,主動(dòng)鉆研。
1.2.3 聯(lián)合教學(xué)組使用病案庫結(jié)合Mini-CEX測(cè)評(píng)法①教學(xué)設(shè)計(jì)。在使用病案庫聯(lián)合Mini-CEX測(cè)評(píng)法對(duì)臨床實(shí)習(xí)生進(jìn)行評(píng)估之前根據(jù)神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)相關(guān)的大綱要求,再結(jié)合一些典型常見案例,編寫出符合教學(xué)要求的教案。在教案中應(yīng)該包括患者的既往史、現(xiàn)病史等一般資料,體格檢查結(jié)果、輔助檢查結(jié)果,詳細(xì)闡述神經(jīng)內(nèi)科疾病的相關(guān)流程,如何快速鎖定疾病分類、縮小范圍等,進(jìn)行鑒別診斷,類似的臨床癥狀、體征應(yīng)如何判斷,理清思路,讓實(shí)習(xí)生能夠更快地入門,了解神經(jīng)科疾病的大致診斷方向。②病案庫教學(xué)法。從病案庫中選擇相應(yīng)的病例進(jìn)行分析,同時(shí)由帶教老師在病房內(nèi)指導(dǎo)實(shí)習(xí)生如何詢問病情、示范體格檢查方法、最后收集患者的相關(guān)資料,并以此提出問題;讓實(shí)習(xí)生分組學(xué)習(xí),每位組員根據(jù)提出的問題尋找相關(guān)資料,并結(jié)合理論、實(shí)踐知識(shí)闡述自己的對(duì)病案的診斷過程、鑒別、治療過程中的諸多疑問的觀點(diǎn)、看法,每位實(shí)習(xí)生積極發(fā)言,互相討論指出觀點(diǎn)的不足之處,共同進(jìn)步,最后由老師進(jìn)行指導(dǎo),總結(jié)發(fā)言。③Mini-CEX測(cè)評(píng)體系包括7個(gè)方面的內(nèi)容。其將醫(yī)療面談技能、醫(yī)患溝通技能等諸多方面也納入實(shí)習(xí)生的教學(xué)中,帶教老師不僅需要指導(dǎo)實(shí)習(xí)生們相應(yīng)的臨床知識(shí)能力,還應(yīng)教會(huì)他們?nèi)绾斡行c患者進(jìn)行溝通,在實(shí)習(xí)中也應(yīng)多角度、多思維地看待問題、思考問題,學(xué)會(huì)人文關(guān)懷等。進(jìn)行Mini-CEX測(cè)評(píng),1次/周,老師可對(duì)學(xué)生們提出的問題總結(jié)、歸納,注意到學(xué)生普遍存在的問題在哪些方面,對(duì)此重點(diǎn)進(jìn)行講解,除外理論知識(shí)的學(xué)習(xí),老師更應(yīng)重視實(shí)習(xí)生實(shí)踐技能的掌握情況,讓他們多動(dòng)手練習(xí),多在旁指導(dǎo),并引導(dǎo)學(xué)生用理論知識(shí)、實(shí)踐能力去解決實(shí)際中的問題,使其更能貼近臨床,實(shí)習(xí)效果更為顯著。并且通過一些特殊的病例,讓學(xué)生們積極思考,補(bǔ)充短缺的知識(shí)面,逐漸養(yǎng)成全面思考的能力。
1.3.1 臨床演練評(píng)估量表(Mini-clinical Evaluation Exercise,Mini-CEX)考核和基礎(chǔ)考核成績 由帶教經(jīng)驗(yàn)≥5年的老師擔(dān)當(dāng)評(píng)委,老師人數(shù)≥2名。根據(jù)評(píng)估表從7個(gè)方面包括醫(yī)患交流、體格檢查、疾病診斷、溝通技巧、人文關(guān)懷、組織效能、整體表現(xiàn)評(píng)估學(xué)生的能力,考核每個(gè)方面滿分9分。評(píng)委給分的最后的平均分作為每位學(xué)生的成績?;A(chǔ)理論知識(shí)考核采取百分制。比較兩組學(xué)生的Mini-CEX得分情況和兩組學(xué)生在完成帶教后基礎(chǔ)理論知識(shí)考試得分情況。
1.3.2 滿意度情況 比較兩組學(xué)生在完成教學(xué)后,采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷,對(duì)帶教老師教學(xué)質(zhì)量滿意度的情況進(jìn)行調(diào)查。在教學(xué)后,理論知識(shí)、實(shí)踐能力掌握情況很好為非常滿意計(jì)4分;理論知識(shí)、實(shí)踐能力掌握情況較好為滿意計(jì)3分;理論知識(shí)、實(shí)踐能力掌握情況一般為一般滿意計(jì)2分;理論知識(shí)、實(shí)踐能力沒有很好掌握為不滿意計(jì)1分。滿意度=(非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)+一般滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100.00%。
采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料符合正態(tài)分布,以(±s)表示,組間差異比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率(%)表示,組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
培訓(xùn)后,聯(lián)合教學(xué)組Mini-CEX考核得分以及理論成績得分均高于單一教學(xué)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。
表1 兩組學(xué)生的Mini-CEX考核以及理論成績得分比較[(±s),分]
表1 兩組學(xué)生的Mini-CEX考核以及理論成績得分比較[(±s),分]
考核內(nèi)容 聯(lián)合教學(xué)組(n=30)單一教學(xué)組(n=30)醫(yī)患交流體格檢查疾病診斷溝通技巧人文關(guān)懷組織效能整體表現(xiàn)理論成績7.48±1.23 7.50±1.45 7.63±1.02 7.22±1.69 7.98±0.51 7.04±1.18 7.56±1.34 82.55±8.67 6.29±1.01 6.27±1.34 6.43±1.70 6.21±1.54 7.22±0.87 6.18±1.89 6.24±1.33 77.90±7.42 4.095 3.412 3.315 2.420 4.128 2.114 3.829 2.232 t值 P值<0.001 0.001 0.002 0.019<0.001 0.039<0.001 0.030
培訓(xùn)后,聯(lián)合教學(xué)組的學(xué)生滿意度為96.67%,明顯高于單一教學(xué)組的70.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組學(xué)生的滿意度情況比較[n(%)]
醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院內(nèi)的實(shí)踐過程其目的是在臨床帶教醫(yī)生的指導(dǎo)下,將理論知識(shí)與實(shí)踐技能更好地結(jié)合,以便能在臨床工作中更加得心應(yīng)手[9-10]。而醫(yī)院的教育旨在培養(yǎng)出更多知識(shí)扎實(shí)、能力出眾、能夠真正治病救人、及時(shí)挽救患者生命、關(guān)心患者的醫(yī)學(xué)人才,他們可以保護(hù)大家的生命健康安全,使得我國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)展越來越好[11-12],甚至可以在國際中享有更多的發(fā)言權(quán)。在教學(xué)中,努力培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合能力,使其能夠獨(dú)立診斷、評(píng)估、治療患者,獨(dú)立完成醫(yī)療體系中的相關(guān)流程[13]。這項(xiàng)能力體現(xiàn)了每一位醫(yī)生具備的專業(yè)學(xué)科知識(shí)、實(shí)踐技能、對(duì)待患者及家屬的工作態(tài)度、符合臨床的思維模式等[14]。培養(yǎng)能力則需嚴(yán)格要求實(shí)習(xí)生,及時(shí)糾錯(cuò)、重在實(shí)踐。在醫(yī)患關(guān)系緊張的當(dāng)下,還應(yīng)培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力,讓其最大程度地尊重患者、理解患者[15]。制訂出一套適合教學(xué),對(duì)學(xué)生能力有幫助的方案,是目前教學(xué)組最為關(guān)注的問題。
Mini-CEX作為一種臨床評(píng)估方法,最早是由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)(American board of internal medicine,ABIM)提出的,并應(yīng)用于臨床教學(xué)中[16]。在CEX評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良,減少了評(píng)估所需的時(shí)間?,F(xiàn)如今在教學(xué)工作中普遍使用,評(píng)估方法中包含的內(nèi)容體現(xiàn)了在臨床工作過程中的多項(xiàng)能力,也是醫(yī)生在日常工作中所需掌握的核心技能。病案庫的使用也有助于帶教老師養(yǎng)成平時(shí)歸納、總結(jié)案例的習(xí)慣以便能在教學(xué)中隨時(shí)找到所需的案例,再通過數(shù)字化的影像幫助學(xué)生重點(diǎn)掌握病例的重難點(diǎn)問題,隨時(shí)提出問題、解決問題、互相交流,最終能夠?qū)⑺鶎W(xué)知識(shí)應(yīng)用于臨床中[17-18]。
本研究結(jié)果表明,培訓(xùn)后,聯(lián)合教學(xué)組的Mini-CEX考核成績得分、基礎(chǔ)考核成績、對(duì)帶教滿意程度均高于單一教學(xué)組(P<0.05),分析可認(rèn)為,病案庫與Mini-CEX結(jié)合教學(xué),教學(xué)的內(nèi)容更加完善,關(guān)注到了臨床知識(shí)、技能以外的溝通能力、思維能力的培養(yǎng),方法也更具有針對(duì)性,可顯著提高實(shí)習(xí)生的臨床各項(xiàng)能力。
綜上所述,通過病案庫與Mini-CEX相結(jié)合的方案,可以明顯地提高實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床綜合能力,培育臨床思維與職業(yè)素養(yǎng),有利于提高臨床教學(xué)質(zhì)量。