1 例兒童氣管切開套管多次移位的急救與護理

魏政勇 李維軍 張妍妮 唐仰梅 豆欣蔓

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

氣管切開是神經(jīng)外科術(shù)后患者常用的機械通氣及肺部管理的手段，早期的氣管切開對神經(jīng)外科術(shù)后患者的肺部感染預(yù)防及預(yù)后有積極的效果［1］。氣管切開套管移位是人工氣道管理過程中常見的且不容易及時發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥，因為不能及時被發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致氣道阻塞，張力性氣胸等，搶救不及時會危及生命［2］。本文結(jié)合1 例患兒氣管套管多次移位后的搶救與護理，就氣管套管多次移位后的處理經(jīng)驗進行總結(jié)，希望能為臨床工作提供幫助。

1 臨床病例

患兒，男性，8 歲，于2020 年3 月10 因“顱內(nèi)腫瘤”由我院神經(jīng)外科行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科ICU 監(jiān)護治療，入科給予氣管插管機械通氣、脫水、降顱壓、抗感染、營養(yǎng)支持等治療，患者生命體征穩(wěn)定，格拉斯哥評分（GCS）E2VTM4（睜眼反應(yīng)E：刺痛睜眼；語言反應(yīng)V：插管無法發(fā)聲；肢體運動M：刺激回縮），入科治療7 天后，患者自主呼吸能力弱，痰液較多，仍不能脫離呼吸機，GCS 評分E3VTM5（呼喚睜眼；插管無法發(fā)聲；定位動作），考慮人工氣道長期留置的必要性，與耳鼻喉科討論后行氣管切開術(shù)，拔出氣管插管。插入4.5 號氣管切開套管，固定穩(wěn)妥，氣管切開術(shù)8 小時，更換體位后，呼吸機報警氣道壓力高，醫(yī)生評估后確定套管移位，護士協(xié)助使用中號血管鉗撐開氣管切開切口，立即請耳鼻喉科床旁再次置入4.5 號氣切套管，妥善固定，患者未出現(xiàn)氣道阻塞，生命體征穩(wěn)定，繼續(xù)給予PS 模式輔助通氣。二次插管后第二天，護士執(zhí)行吸痰操作后，呼吸機頻繁報警潮氣量低，評估后確定氣管套管再次脫出，立即拔出氣管套管，使用血管鉗撐開切口，并給予氧氣吸入，請耳鼻喉科急會診后考慮套管型號過小，經(jīng)討論插入5.0 號套管，妥善固定，患者生命體征穩(wěn)定。約4 小時后，患兒出現(xiàn)嗆咳，護士立即給予吸痰，吸痰管插入約10cm 時有阻力，考慮再次移位，告知醫(yī)生，床旁氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)氣管套管嵌頓于氣管軟骨外，確定氣管套管再次移位，第三次拔出氣管套管，血管鉗撐開切口，切口處給予氧氣吸入，請耳鼻喉科急會診，考慮氣管套管反復(fù)脫出，氣管套管型號過小不是主要因素，可能與氣管切口過大、患兒躁動等多因素有關(guān)，商議后決定使用5.0 號氣管插管代替氣管套管，采用縫線皮膚固定法固定，患兒套管再未出現(xiàn)移位。在三次氣管套管移位的過程中，患者均未發(fā)生氣道梗阻、缺氧癥狀，意識狀態(tài)未加深，生命體征無明顯異常，未造成不良的后果。插管留置18 天后，病情穩(wěn)定，自主呼吸及咳痰能力良好，成功拔管，轉(zhuǎn)普通神經(jīng)外科繼續(xù)康復(fù)治療。

2 討論

2.1 氣切套管移位的準確識別 氣管套管移位屬于不完全脫出，不容易被發(fā)現(xiàn)，往往在吸痰時發(fā)現(xiàn)吸痰管受阻礙或者在機械通氣時呼吸機頻繁報警氣道壓力過高時被發(fā)現(xiàn)。作為管床護士，應(yīng)該注意患者人工氣道管理所有細節(jié)，遇到以下情況時應(yīng)高度懷疑氣管套管移位：①吸痰操作時，如果插入吸痰管時受阻（排除痰痂阻塞及人工氣道自身阻力），套管移位時，吸痰管在插入過程中會有明顯阻力；②氣管套管氣囊充氣足夠，但口腔仍有氣流溢出或發(fā)聲；③氣管切開套管內(nèi)無氣流，如果出現(xiàn)半移位時，套管內(nèi)仍可有氣流，應(yīng)準確及時識別；④機械通氣時，呼吸機頻繁報警氣道壓力過高及低潮氣量，排出其他患者及操作者因素，如患兒頻繁咳嗽、呼吸機參數(shù)設(shè)置不合理；⑤患者出現(xiàn)不明原因的憋氣、呼吸困難、血氧飽和度進行性下降［3-4］。在此患兒的護理過程中，氣管切開術(shù)后約8 小時，在更換患兒體位后，呼吸機頻繁報警氣道壓力過高，檢查呼吸機無異常，患兒無頻繁的嗆咳，護士第一時間上報、分析，發(fā)現(xiàn)套管移位，及時處理，未出現(xiàn)嚴重不良后果；第二次識別移位是護士給患兒常規(guī)吸痰時發(fā)現(xiàn)吸痰管受阻，在插入約10cm 處受阻，上報醫(yī)生后，采用纖支鏡鏡下檢查發(fā)現(xiàn)，套管開口端嵌頓在軟骨及肌肉之間，確定移位；第三次識別仍是呼吸機頻繁報警潮氣量低引起護士重視，及時分析，準確的識別套管移位并處理。

2.2 氣切套管移位的急救與護理 ①評估氣管切開的時間。通過切開時間來評估是否已經(jīng)形成竇道，資料顯示，一般情況，竇道形成在術(shù)后72 小時后，對于已經(jīng)形成竇道的患者，護士可直接經(jīng)竇道進行氣道分泌物清除及給氧，維持氣道通暢，經(jīng)原切口重新插入套管即可［5］；但是對于該患兒三次套管移位均發(fā)生在術(shù)后不到24 小時，竇道沒有形成，護士第一時間拔出套管，采用血管鉗撐開切口，保持氣道通暢，切口處給予吸氧，另外1 名護士協(xié)助，經(jīng)切口進入氣道進行分泌物吸引，準備氣管切開包，配合醫(yī)生重新插入套管；②評估患者自主呼吸能力的強弱。對于機械通氣的患者應(yīng)該通過評估自主呼吸能力的強弱決定是否給予輔助通氣。在該患兒的急救中，患兒自主呼吸良好，未給予額外的輔助通氣，只給予高濃度吸氧就能維持正常的血氧飽和度。若遇到無自主呼吸或自主呼吸者時，除了保持氣道通暢以外，應(yīng)給與簡易呼吸球囊輔助通氣［6］；③監(jiān)測生命體征。動態(tài)的監(jiān)測患兒生命體征，保持各項生命體征在正常范圍；及時清理氣道分泌物，保持氣道通暢；④適當?shù)逆?zhèn)痛。套管移位拔出，加之血管鉗撐開切口會增加患兒的疼痛，進而導(dǎo)致躁動，因此適當?shù)逆?zhèn)痛能有效緩解患兒的疼痛；⑤有效的溝通。給予患兒安慰，告知其配合要點，減少緊張恐懼。

2.3 再次插管后的護理 再次插管后對原來的氣管切口來說又是一次創(chuàng)傷，切口出血及皮下氣腫的發(fā)生率大大增加，作為責(zé)任護士除了觀察有無出血、皮下氣腫外，還應(yīng)該預(yù)防再移位，措施包括：①妥善固定氣管套管。根據(jù)患兒的情況及時調(diào)整固定帶松緊度，不應(yīng)單純的以1 指松緊度為宜，并且根據(jù)患兒頸部的腫脹程度動態(tài)評估，即使調(diào)節(jié)，應(yīng)該擰緊勿松，并且進行縫線二次固定，固定帶下墊紗布有效減壓，避免皮膚損傷，每班交接松緊度及皮膚情況，紗布有浸濕時及時更換，進行氣管套管相關(guān)操作應(yīng)兩人合作進行。套管氣囊壓應(yīng)維持在20～30cmH2O，每4～6 小時監(jiān)測一次；②掌握正確的吸痰方法。嚴格按照指南意見，嚴格把握吸痰指征，進行有效的吸痰，吸痰過程中有他人協(xié)助固定套管，盡可能淺吸痰，避免深吸痰；吸痰過程中動作輕柔，減少患兒的劇烈咳嗽；避免過快的抽出吸痰管；選擇與套管型號匹配的吸痰管，吸痰后再次評估固定帶松緊度及氣囊壓力；③正確的翻身。嚴格掌握翻身的必要性，盡可能地減少體位更換，在對患兒更換體位時應(yīng)有兩人以上參與，保持頭頸及軀干同一水平，避免頸部扭轉(zhuǎn)、頸后仰，翻身結(jié)束后應(yīng)同樣評估固定帶松緊度及氣囊壓力；④有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。由于再次的插管對切口的創(chuàng)傷會引起疼痛加劇，進而出現(xiàn)躁動，遵醫(yī)囑給予小劑量的鹽酸瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，在使用鎮(zhèn)痛劑的過程中采用面部表情疼痛評估量表動態(tài)的評估鎮(zhèn)痛效果，避免鎮(zhèn)痛無效或過度鎮(zhèn)痛；⑤合理的約束。在治療過程中，患兒出現(xiàn)躁動，征求家屬意見，雙上肢約束帶約束，每2小時評估約束部位血運情況，避免皮膚損傷，在約束過程中評估患兒意識狀態(tài)，及時解除約束，避免過度約束；⑥妥善固定呼吸管路。由于呼吸管路的長度及重量限制，合理的使用呼吸管路支臂，減少管路對氣管套管的牽拉，在更換體位前先整理好呼吸管路，再進行操作；⑦加強與患兒的溝通，減少恐懼。該患兒有一定的理解能力，管床護士對患兒進行宣教，告知其正確的配合方法，在患兒躁動時通過撫摸減少患兒的恐懼。

2.4 氣切套管多次移位后急救的經(jīng)驗 ①對于氣管切開的患者護士應(yīng)該進行全面的評估。評估內(nèi)容包括患者年齡、胖瘦程度、意識狀態(tài)、是否氣道畸形、套管型號、切口情況等。根據(jù)評估內(nèi)容分析套管移位或脫出的高危因素，對于氣道畸形、頸部過于肥胖、切口過大、極度煩躁的患者應(yīng)該更加重視［7］；②掌握套管移位或脫出的方法［8］。在氣管切開患者的護理過程中，不僅要做好基礎(chǔ)的護理包括固定、換藥等，還要熟悉與氣管切開相關(guān)的知識，包括氣道的濕化，呼吸機報警的原因及處理等。在護理過程中，對所有遇到的異常都應(yīng)該及時上報，尋找原因；③掌握套管脫出后的急救及護理措施。不同的患者不同的情況脫管后的搶救是有差別的，應(yīng)該分類制定搶救流程，包括機械通氣患者氣管套管移位搶救流程，非機械通氣患者氣管套管移位搶救流程等，并且定期組織演練。

2.5 氣切套管移位后急救的用物準備 氣管套管移位或脫出的搶救必須是分秒必爭，所有可能用到的物品必須齊全，尤其是一些不常用到的物品也應(yīng)該常備。雖然沒有找到因為搶救物品不齊全導(dǎo)致嚴重不良后果的報道，但在此患兒的急救中，就是因為沒有準備5.5號氣管套管，緊急情況才插入5.0 號套管。因此在氣管套管移位的搶救用物中，除了常規(guī)的插管、給氧、氣道吸引準備外，應(yīng)該準備各個型號的氣管套管及插管，并且專人檢查交接。

2.6 專人負責(zé)用物準備 ①用物應(yīng)包括：兒童簡易呼吸球囊、兒童用吸氧面罩、8～10 吸痰管、3.0～6.0 不同型號氣管套管、無菌氣管切開包等；②制定清單，專人檢查、補充、交接。

2.7 小結(jié) 氣管切開套管移位是人工氣道管理過程中常見并發(fā)癥相關(guān)因素包括氣管切口位置不佳、患者頸部脂肪過多、氣管切開套管型號過小、固定不穩(wěn)妥等［7］。若不能及時被發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致氣道阻塞，張力性氣胸等，搶救不及時會危及生命［8］。氣管套管短時間內(nèi)多次移位大多發(fā)生在竇道未形成期，因此及時準確的識別氣管套管移位，根據(jù)患者情況給予規(guī)范的急救措施是關(guān)鍵。本例患兒的氣管切開套管多次移位發(fā)生在氣管切開24 小時內(nèi)，切口竇道未形成，所幸管床護士及時識別并處理，通過更換氣管切開套管型號、加強固定、減少挪動病人仍避免不了移位，分析原因可能是氣管切口位置與氣管套管型號不匹配、切口過大，最終由氣管插管代替氣管切開套管，延長留置氣管深度，避免了再次移位脫出，患兒原發(fā)病得以治療，最終成功拔管，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)康復(fù)治療。