戰(zhàn)現(xiàn)場疼痛管理的現(xiàn)狀和進展

楊如楠，馮麒帆，王振猛

疼痛是一種不愉快的主觀感覺和心理感受，常伴有潛在的組織損傷，同時疼痛可能引起機體的病理和生理變化，甚至導(dǎo)致嚴重的后果［1］。20 世紀90年代末，美國疼痛協(xié)會將疼痛定義為第5 個生命體征，使疼痛的治療成為衛(wèi)生保健專業(yè)人員的優(yōu)先事項［2］。幾十年來戰(zhàn)爭中一直使用肌肉注射嗎啡作為戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛治療的首選，但在實踐中發(fā)現(xiàn)嗎啡不僅起效慢，還會引起低血壓和嘔吐等不良反應(yīng)。近年來，隨著實戰(zhàn)應(yīng)用，外軍戰(zhàn)現(xiàn)場鎮(zhèn)痛的方案有較大改進。筆者對戰(zhàn)現(xiàn)場疼痛的評估和分類治療的原則、相關(guān)藥物的特性，以及外軍戰(zhàn)現(xiàn)場鎮(zhèn)痛的進展進行綜述，希望有助于提高戰(zhàn)現(xiàn)場鎮(zhèn)痛的效果和安全性。

1 戰(zhàn)現(xiàn)場疼痛簡介

1.1 定義 疼痛是一種不愉快的感覺和情緒體驗，與實際或潛在的組織損傷有關(guān)［3］。在戰(zhàn)爭創(chuàng)傷中疼痛常涉及兩種，一種是神經(jīng)性疼痛，這是由于神經(jīng)本身的損傷或者功能障礙而產(chǎn)生的疼痛，另一種是傷害性疼痛，這是由于傷害性刺激直接作用于感受器而引起的疼痛［4］。

由于戰(zhàn)現(xiàn)場疼痛大部分為急性疼痛，且多數(shù)為中重度疼痛并伴有血流動力學(xué)和呼吸的改變，因此對于戰(zhàn)現(xiàn)場這個環(huán)境特殊、救治條件復(fù)雜的情況，醫(yī)務(wù)人員必須盡早評估疼痛程度和生命體征，并且依據(jù)評估結(jié)果隨時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，達到快速有效的止痛。

1.2 戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛評分 臨床上最常使用的疼痛評分為0～10 數(shù)字分級量表［5］。在戰(zhàn)現(xiàn)場，由于時間緊迫以及周圍復(fù)雜的戰(zhàn)爭環(huán)境，戰(zhàn)場醫(yī)護人員需要迅速對疼痛做出分類，從而開展針對性的疼痛治療?，F(xiàn)多采用簡單的四分量表法，分數(shù)從0～3 代表無痛～嚴重疼痛，該評分大致與世界衛(wèi)生組織3階梯疼痛相符合，并將評分低于2 分作為鎮(zhèn)痛管理的目標。對于戰(zhàn)創(chuàng)傷疼痛，戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治（tactical combat casualty，TCCC）指南根據(jù)疼痛的程度和血流動力學(xué)是否穩(wěn)定將疼痛分為3 級：1 級為有輕度到中度疼痛的傷員；2 級為有中度到重度疼痛且沒有實際或即將發(fā)生的血流動力學(xué)不穩(wěn)定和呼吸功能不全的傷員；3 級為有中度到重度疼痛且合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定和呼吸功能不全的傷員。

1.3 意識障礙傷員的疼痛評估 意識障礙的傷員不能通過口頭表達來準確評估疼痛，所以評估意識障礙傷員的疼痛程度常使用傷害性感受這一概念，即由傷害性感受器傳遞和編碼的實際或潛在的組織損害事件。可應(yīng)用一些語言、聽覺、視覺和軀體感覺評估意識障礙傷員的疼痛。對傷害性刺激是否有反應(yīng)并且評估疼痛的程度，主要觀察刻板反應(yīng)、屈曲退縮和局部化反應(yīng)［6］。

2 戰(zhàn)創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛常用藥物

2.1 美洛昔康 美洛昔康屬于烯醇類非甾體抗炎藥，是環(huán)氧化酶-2 抑制劑，與環(huán)氧化酶-1 抑制劑相比，對凝血功能的影響較小。美洛昔康對炎性疼痛有持久的抗炎和鎮(zhèn)痛作用，同時對中樞神經(jīng)沒有不良影響［7］。

2.2 對乙酰氨基酚 對乙酰氨基酚是世界上最常見的止痛藥之一，它沒有鎮(zhèn)靜作用。對乙酰氨基酚與非甾體類抗炎藥的作用機制不同，與其聯(lián)用有附加鎮(zhèn)痛作用。相比非甾體類抗炎藥，對乙酰氨基酚的抗炎作用較差，并且也有較弱的抗血小板凝集作用。

2.3 嗎啡 嗎啡屬于阿片類藥物，在過去的1 個世紀里，是戰(zhàn)場上最常用的鎮(zhèn)痛性麻醉劑。但是不良作用較大，在一些情況下甚至?xí)斐伤劳?。?jù)報道，肌肉注射嗎啡的流行在很大程度上是因為經(jīng)口腔黏膜枸櫞酸芬太尼（oral transmucosal fentanyl citrate，OTFC）和氯胺酮的廣泛使用。有文獻記載，除了對失血性休克的傷員有潛在致命性影響外，肌注嗎啡起效慢，以至于無法達到滿意的止痛效果。但是由于在許多地區(qū)仍無法使用OTFC 和氯胺酮等藥物，現(xiàn)在的TCCC 指南仍然將嗎啡作為戰(zhàn)現(xiàn)場鎮(zhèn)痛的一個選項，采用靜脈注射來提供有效的鎮(zhèn)痛。

2.4 芬太尼類 芬太尼是人工合成的苯基哌啶類鎮(zhèn)痛藥，作用強度是嗎啡的100 倍，起效迅速。芬太尼可以更好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定并且不會引起組胺釋放，對心血管功能影響小。芬太尼主要的不良反應(yīng)包括呼吸抑制、胸壁僵硬和心動過緩。

舒芬太尼是強阿片類鎮(zhèn)痛藥，對μ 受體的親和力是芬太尼的7～10 倍，作用時間為60～120 min。靜脈給藥后可以迅速發(fā)揮最大藥效，并且可以維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，不存在免疫抑制及組胺釋放等不良作用。舒芬太尼用藥過量會引起呼吸抑制甚至呼吸暫停［8］。

2.5 氯胺酮 氯胺酮具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和遺忘的作用。氯胺酮脂溶性高，起效快，靜脈注射大約1 min起效，肌肉注射5 min 起效，惡心和嘔吐的發(fā)生率較低［9］。大劑量給藥時會導(dǎo)致分泌物的增多以及傷員煩躁不安；亞麻醉劑量的氯胺酮是一種理想的院前止痛劑。

氯胺酮的不良作用包括喉痙攣、呼吸暫停、嘔吐和神經(jīng)精神癥狀。最常見的不良作用是應(yīng)用氯胺酮導(dǎo)致不愉快的夢境，會引起蘇醒期現(xiàn)象，而這種情況在嘈雜或混亂的環(huán)境更加嚴重，對于戰(zhàn)爭性創(chuàng)傷傷員尤其要注意?？山o予小劑量的苯二氮卓類藥物，如咪達唑侖（0.01 mg/kg）處理。氯胺酮會導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，所以禁止用于中度到重度創(chuàng)傷性腦損傷患者。同時氯胺酮會增加眼內(nèi)壓，眼部損傷屬于相對禁忌證。

3 戰(zhàn)現(xiàn)場鎮(zhèn)痛管理

在戰(zhàn)現(xiàn)場，由于時間緊迫以及周圍復(fù)雜的戰(zhàn)爭環(huán)境，要求戰(zhàn)場醫(yī)護人員能夠迅速對疼痛作出分類，從而指導(dǎo)疼痛治療［10］。因此，TCCC 根據(jù)疼痛的程度和血流動力學(xué)是否穩(wěn)定將疼痛進行科學(xué)的分類以進行針對性的治療。

3.1 輕度到中度疼痛的傷員 在野戰(zhàn)條件下，為了減輕疼痛并且不影響感覺功能，方便戰(zhàn)現(xiàn)場向戰(zhàn)地醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)運傷員，通常使用一些非甾體類抗炎藥和抗生素。根據(jù)TCCC 指南，這類傷員會得到一個 戰(zhàn) 傷 藥 包（combat wound medication pack，CWMP），包括美洛昔康、對乙酰氨基酚和莫西沙星。這些藥物不會影響傷員的精神狀態(tài)，對凝血功能沒有影響，也不會影響循環(huán)和呼吸功能。對乙酰氨基酚使用方法是650 mg 雙層緩釋片×2，每次間隔8 h；美洛昔康的使用方法為15 mg/次，1 次/d。

3.2 中度到重度疼痛且沒有實際或即將發(fā)生的血流動力學(xué)不穩(wěn)定和呼吸功能不全的傷員 這類傷員的疼痛超出了CWMP 所能提供的鎮(zhèn)痛范圍，同時藥物在治療劇烈疼痛的時候常常會對傷員的精神狀況產(chǎn)生一些潛在的負面影響，甚至?xí)绊懷鲃恿W(xué)和呼吸功能，所以在選擇藥物時，醫(yī)務(wù)人員必須確定傷員是否有血流動力學(xué)不穩(wěn)定以及呼吸功能不全。針對這類傷員通常選用芬太尼類藥物，由于靜脈注射芬太尼的藥物持續(xù)時間短暫，需要重復(fù)給藥，而頻繁給藥不僅增加了阿片類藥物相關(guān)不良事件的發(fā)生，還因需要建立靜脈通路增加了時間。所以，在戰(zhàn)現(xiàn)場環(huán)境下目前TCCC 推薦使用OTFC和舒芬太尼舌下含片（sufentanil sublingual tablet，SST）。

OTFC 無需靜脈注射且起效快，而且作用時間輕度延長。實踐證明，院前用于開放靜脈的時間最好留給血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，所以O(shè)TFC 更有利于戰(zhàn)現(xiàn)場鎮(zhèn)痛。通常OTFC 的劑量為800 μg，含在臉頰與牙齦之間，不可口服或咀嚼，大約25%的藥物經(jīng)過黏膜吸收進入血液，于5～10 min 內(nèi)開始止痛，其余75%進入胃腸道和門靜脈循環(huán)。被吞咽部分的67%通過首過效應(yīng)被消除，剩下的藥物可持續(xù)作用2～6 h。芬太尼的主要不良反應(yīng)是呼吸抑制，醫(yī)護人員需要密切觀察傷員，發(fā)生血氧飽和度降低時應(yīng)立即采取吸氧、人工呼吸等急救措施，必要時給予拮抗藥如納洛酮進行解救。

SST 可以降低藥物的高血藥濃度，因此能最大限度的降低藥理作用從而減少副作用的發(fā)生。SST舌下給藥起效快，約為15～30 min。由于其高親脂性，可以使藥物快速透過血腦屏障，到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)效應(yīng)部位［11］。SST 起效快，作用時間延長2～3 h，更適用于戰(zhàn)現(xiàn)場鎮(zhèn)痛。

由于SST 在肝臟中被細胞色素P4503A4 酶代謝為非活性代謝物，因此SST 的血漿濃度會隨著細胞色素P4503A4 酶抑制劑（如環(huán)丙沙星、紅霉素、維拉帕米）或誘變劑（如利福平、苯妥英鈉）的使用而發(fā)生變化，因此在合并使用這些藥物時需要密切防止舒芬太尼的副作用，尤其是呼吸抑制。SST 與苯二氮卓類和其他阿片類藥物合用時會增加低血壓、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、昏迷和死亡的風(fēng)險。SST 禁用于嚴重呼吸抑制、急性或嚴重支氣管哮喘、已知或疑似胃腸道梗阻以及對SST 或其他阿片類藥物過敏的患者。

SST 是30 μg/片的舌下藥片，裝在即開即用、一次性使用的單劑量給藥器中，便于置入舌下。給藥器有鎖定柱塞，既可以避免重復(fù)使用，又確保一次只能服用1 片，以防止過量。建議劑量為30 μg，根據(jù)需要，兩次給藥間隔至少1 h，24 h 內(nèi)不超過12片，服用期間不應(yīng)吞咽、咀嚼或喝水。

3.3 中度到重度疼痛且合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定和呼吸功能不全的傷員 在血流動力學(xué)不穩(wěn)定或者呼吸功能不全的傷員中，使用任何麻醉藥包括芬太尼都會加重病情。所以需要選擇一種對循環(huán)和呼吸都沒有影響的止痛藥，在這種情況下最理想的藥物是氯胺酮。TCCC 推薦靜脈注射或者輸注氯胺酮，初始劑量20 mg，根據(jù)需要每20 min 重復(fù)1 次；肌肉注射，初始劑量50 mg，根據(jù)需要每30 min 重復(fù)1 次；如果采用鼻腔噴霧給藥，最初給予50mg，根據(jù)需要每30 min 重復(fù)1 次。靜脈注射需要在30～60 s 注射完畢以避免呼吸暫停，靜脈注射1 min 起效，肌注或者鼻腔噴霧給藥5 min 起效。注意應(yīng)用氯胺酮前傷員都需要解除武裝，取下隨身的武器。當劑量超過0.5 mg/kg 時，會導(dǎo)致患者的意識與感覺完全分離，美國急診醫(yī)學(xué)會對其定義為以深度鎮(zhèn)痛和遺忘為特征，并且保留保護性氣道反射、自主呼吸和心肺穩(wěn)定的一種恍惚狀態(tài)［12］。

有證據(jù)表明，當氯胺酮和阿片類藥物聯(lián)合使用時，氯胺酮可以增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，以較低劑量的阿片類藥物控制疼痛，從而可以緩解阿片類藥物對血壓和呼吸產(chǎn)生的不良影響［13］。

最近的文獻表明，臨床上氯胺酮并沒有對顱內(nèi)壓產(chǎn)生影響，因此對于主訴疼痛的顱腦外傷患者，可以使用氯胺酮［14-17］。唯一的例外是患者已經(jīng)有解剖上的梗阻導(dǎo)致的腦積水，這種情況下由于顱內(nèi)壓已經(jīng)升高，所以不能使用氯胺酮［18］。研究發(fā)現(xiàn)氯胺酮導(dǎo)致的眼內(nèi)壓升高在臨床上并不顯著［19-20］。此外，如果爆炸相關(guān)的碎片導(dǎo)致威脅視力的球后血腫需要在戰(zhàn)場行緊急外眥切開術(shù)，單純局麻是不可行的，需使用大劑量的氯胺酮止痛。

3.4 意識障礙傷員的疼痛管理 在戰(zhàn)現(xiàn)場環(huán)境下，導(dǎo)致傷員意識障礙的原因通常是失血性休克以及顱腦外傷。使用鎮(zhèn)痛藥可能會加重傷員的意識障礙，甚至是病情，從而影響后續(xù)的治療和搶救。戰(zhàn)現(xiàn)場導(dǎo)致疼痛的原因主要包括骨折、腹部創(chuàng)傷、軟組織損傷［21］。意識障礙傷員的疼痛管理首先是針對性治療，待傷員意識恢復(fù)后，再根據(jù)前述原則評估疼痛程度，并根據(jù)傷員的生命體征采取合適的鎮(zhèn)痛方案［22］。

4 外軍戰(zhàn)現(xiàn)場鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀

1996 年TCCC 刪除了肌內(nèi)注射嗎啡的方法，并推薦使用靜脈注射途徑作為替代方法，從而縮短起效時間。髓內(nèi)注射技術(shù)使得在靜脈通道難以獲得的條件下提供快速給藥途徑［23］。TCCC 于2006 年加入了OTFC，2012 年將氯胺酮作為嗎啡的替代品，2014 年TCCC 指南進一步更新后將OTFC 作為沒有休克和呼吸抑制傷員的一線用藥，并將氯胺酮作為合并休克和呼吸抑制風(fēng)險的一線止痛藥。

英軍總結(jié)了2007-2014 年間在阿富汗赫里克行動（Operation HERRICK）中阿片類藥物的應(yīng)用情況：6 943 名傷員中有5 801 例使用阿片類鎮(zhèn)痛藥；3 808 名傷員應(yīng)用嗎啡6 742 次，其中靜脈注射5 464 次、髓內(nèi)注射151 次、肌肉注射953 次，中位給藥劑量10 mg；4 318 名傷員應(yīng)用芬太尼9 672次，其中95.5% 采用靜脈注射途徑，中位給藥劑量100 μg；249 名傷員應(yīng)用OTFC 258 次，中位給藥劑量800 μg；5 801 例接受嗎啡、芬太尼或兩者同時接受治療的傷員中，僅0.24%的傷員因呼吸抑制需要使用納洛酮，由此可見戰(zhàn)現(xiàn)場環(huán)境下使用阿片類藥物是安全的［24］。

美軍分析了2012-2013 年在阿富汗戰(zhàn)爭中309例傷員應(yīng)用院前止痛藥的情況：119 名傷員在損傷現(xiàn)場接受止痛藥治療，常用藥物為嗎啡和OTFC，占39%；283 名傷員在戰(zhàn)術(shù)疏散期間接受止痛藥治療，藥物以氯胺酮和芬太尼為主，占92%；到達野戰(zhàn)醫(yī)院時，使用嗎啡、芬太尼和氯胺酮鎮(zhèn)痛的傷員與未使用鎮(zhèn)痛藥的傷員相比，生命體征無差異［25］。研究認為，芬太尼和氯胺酮可以安全地應(yīng)用于戰(zhàn)現(xiàn)場鎮(zhèn)痛［26-27］。

為了在受傷后盡早提供快速的鎮(zhèn)痛，以及將發(fā)展為慢性損傷后疼痛的風(fēng)險降至最低，美軍根據(jù)以往在阿富汗和以色列的沖突中戰(zhàn)現(xiàn)場鎮(zhèn)痛經(jīng)驗提出了戰(zhàn)場中的多模式化鎮(zhèn)痛、新型鎮(zhèn)痛藥和新的輸送系統(tǒng)，如脂質(zhì)體局部麻醉藥和芬太尼離子導(dǎo)入［28］。美軍正在研發(fā)一種針對神經(jīng)生長因子的單克隆抗體，可以在不影響認知、意識和呼吸的前提下起到預(yù)防強烈疼痛的作用［29］。

5 結(jié)語

戰(zhàn)現(xiàn)場疼痛管理對于保存戰(zhàn)斗力、減輕傷員病痛以及減少并發(fā)癥具有重要意義。我軍戰(zhàn)現(xiàn)場疼痛管理體系尚處于理論階段，缺少實戰(zhàn)數(shù)據(jù)，綜合國外戰(zhàn)現(xiàn)場數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)阿片類藥物仍是戰(zhàn)現(xiàn)場最常見用藥，應(yīng)加強新型鎮(zhèn)痛藥和新型給藥方式的研究，如氯胺酮自動注射器或預(yù)先配置的鼻內(nèi)氯胺酮，方便戰(zhàn)現(xiàn)場鎮(zhèn)痛。

醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)傷員的疼痛程度、循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的具體情況和能獲取的救治條件，在確保自身安全的前提下，因地、因傷、因戰(zhàn)斗態(tài)勢，進行安全和有效的鎮(zhèn)痛。