國(guó)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量研究進(jìn)展

高夢(mèng)珂，張 艷，田雨同，程青云，高 月，李曉華，鹿藝馨

鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 450001

第7 次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)60 歲及以上人口為2.6 億人，占18.70%；65 歲及以上人口為1.9 億人，占13.50%[1]。老齡化趨勢(shì)以及老年人自身高齡化、空巢化、慢病化、失能化特點(diǎn)使其對(duì)專(zhuān)業(yè)化照護(hù)需求增多，加之傳統(tǒng)“421”家庭結(jié)構(gòu)的小型化使家庭養(yǎng)老功能逐漸弱化[2]，更多老年人開(kāi)始選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，致使現(xiàn)階段養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨著在有限的資源范圍內(nèi)保證照護(hù)質(zhì)量的挑戰(zhàn)[3]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量是指利用家庭、政府、社會(huì)等多方資源，為老年人提供舒適的居住、醫(yī)療、康復(fù)和社交環(huán)境，以及為照顧者提供良好工作環(huán)境的程度；提供連續(xù)性服務(wù)、維持或提高老年人預(yù)期健康結(jié)局的可能性和符合當(dāng)前專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平的程度；滿(mǎn)足老年人及其家庭明確及隱含需求的程度[4]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量與老年人生活質(zhì)量關(guān)系密切。民政部數(shù)據(jù)顯示，截至2020 年6 月，全國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總數(shù)為22 萬(wàn)個(gè)，床位790多萬(wàn)張，養(yǎng)老護(hù)理員50 萬(wàn)余名[5]。我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量不足、床護(hù)比例失衡、空床化現(xiàn)象嚴(yán)重、過(guò)程管理不規(guī)范[6]、照護(hù)服務(wù)供需失衡[7]；養(yǎng)老護(hù)理員數(shù)量短缺、專(zhuān)業(yè)水平較低、培訓(xùn)體系不完善[8]等諸多問(wèn)題致使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量不高，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量直接影響機(jī)構(gòu)老年人的生活質(zhì)量，如何提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量是現(xiàn)階段關(guān)注的問(wèn)題。近年來(lái)，我國(guó)學(xué)者已對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量開(kāi)展研究，但多為評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究[9-10]，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量影響因素和干預(yù)措施的研究不足。部分發(fā)達(dá)國(guó)家較早進(jìn)入老齡化，其養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展相對(duì)成熟，學(xué)者對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量的研究相對(duì)完善，可能對(duì)我國(guó)相關(guān)研究有所啟發(fā)。現(xiàn)通過(guò)文獻(xiàn)回顧，從不同維度總結(jié)部分發(fā)達(dá)國(guó)家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量相關(guān)測(cè)評(píng)工具、干預(yù)研究及影響因素，以期為提升我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量提供借鑒。

1 國(guó)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量相關(guān)測(cè)評(píng)工具和指標(biāo)

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量測(cè)評(píng)工具和指標(biāo)的研究逐漸增多，但由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作形式、管理模式、運(yùn)營(yíng)規(guī)模、入住老年人情況及其照顧需求存在差異，目前尚未形成統(tǒng)一的照護(hù)質(zhì)量測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。

1.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居民生活質(zhì)量量表（Nursing Home Care-Related Quality of Life Scale） 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居民生活質(zhì)量量表由Cho 等[11]于2019 年制定，并對(duì)韓國(guó)42 個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的667 名居民進(jìn)行了實(shí)證研究。該量表涵蓋環(huán)境和服務(wù)（13 個(gè)條目）、社會(huì)互動(dòng)（4 個(gè)條目）2 個(gè)維度，共17 個(gè)條目，具有良好的可接受性和內(nèi)部一致性。該量表可用于評(píng)估養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量，并有利于制定改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居民生活質(zhì)量的策略，但不適用于認(rèn)知障礙人群的評(píng)估。我國(guó)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)多使用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）等[12-14]，其注重老年人自身身心健康，但缺乏針對(duì)養(yǎng)老院特征的維度，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居民生活質(zhì)量量表中的環(huán)境和服務(wù)條目對(duì)我國(guó)有借鑒意義。目前，尚未見(jiàn)我國(guó)學(xué)者對(duì)該量表進(jìn)行翻譯和使用的報(bào)道。

1.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合質(zhì)量測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)(Composite Quality Ratings of Nursing Homes) 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)綜合質(zhì)量測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)是美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（Centers for Medicare & Medicaid Services,CMS）于2008 年發(fā)布的一套信息公開(kāi)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)五星級(jí)質(zhì)量評(píng)級(jí)體系，涵蓋衛(wèi)生檢查違規(guī)、臨床質(zhì)量措施和人員配置水平3個(gè)質(zhì)量領(lǐng)域的內(nèi)容，目前在美國(guó)得到廣泛應(yīng)用[15-16]。優(yōu)點(diǎn)是有利于刺激不同養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間開(kāi)展照護(hù)質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)，激勵(lì)管理者采取措施在一定程度上改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量；缺點(diǎn)是部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)利用資源優(yōu)勢(shì)和競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)先級(jí)選擇不同策略提高績(jī)效,使其有效性受到爭(zhēng)議[17]。建議決策者在完善系統(tǒng)時(shí)考慮養(yǎng)老機(jī)構(gòu)激勵(lì)措施，從而提高自我報(bào)告領(lǐng)域的有效性。

1.3 居民評(píng)估工具——最小數(shù)據(jù)集（Resident Assessment Instrument-The Minimum Data Set，RAI-MDS） RAI-MDS

是美國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)評(píng)估居民的統(tǒng)一工具，通過(guò)評(píng)估老年人健康狀況并了解其需求改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，CMS 于2009 年發(fā)布了RAI-MDS 3.0 版本[18]。其數(shù)據(jù)可用于告知護(hù)理計(jì)劃和描述常住人口、生成質(zhì)量指標(biāo)評(píng)估養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并指導(dǎo)改善干預(yù)措施、作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)支付系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來(lái)源，可對(duì)老年人能力、需求、潛在風(fēng)險(xiǎn)等更加全面、規(guī)范地評(píng)估。RAI-MDS 3.0 版本新增了老年人精神狀態(tài)、生活質(zhì)量、情緒、疼痛4 個(gè)方面的觀察內(nèi)容，并對(duì)排泄、跌倒、行為、壓瘡等指標(biāo)進(jìn)行修訂，增加了可操作性，減少了評(píng)估時(shí)間，信效度較之前均有所提高，已在多個(gè)國(guó)家使用[19-21]，成為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)全面、可靠、有效的照護(hù)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具之一。

1.4 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)質(zhì)量可觀察指標(biāo)體系（Observable Indicators of Nursing Home Care Quality Instrument,OIQ） OIQ 由Rantz 等[22]于2006 年構(gòu)建，經(jīng)美國(guó)3 個(gè)州407 所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試有較好的信效度，可用于直接觀察并快速評(píng)估（30 min 內(nèi)）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量。OIQ 最新版涵蓋保健服務(wù)(care delivery)、梳洗(grooming)、人際溝通(interpersonal communication)、使用環(huán)境(environment：access)、舒適環(huán)境(environment：homelike)、基礎(chǔ)環(huán)境(environment：basics)、味道(odors)7個(gè)維度，共30 個(gè)條目，為研究人員、監(jiān)管機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者提供了一個(gè)簡(jiǎn)單、有效、快速評(píng)估養(yǎng)老機(jī)構(gòu)質(zhì)量的工具。其優(yōu)點(diǎn)是測(cè)評(píng)過(guò)程簡(jiǎn)單快速，缺點(diǎn)是要求評(píng)估者具備敏銳的感官視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)和感知覺(jué)，能在幾分鐘內(nèi)對(duì)照護(hù)質(zhì)量做出判斷，并且其測(cè)量結(jié)果會(huì)因觀察者的個(gè)人差異產(chǎn)生偏移。OIQ 為我國(guó)提供了通過(guò)觀察法測(cè)評(píng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量的思路。

1.5 其他相關(guān)測(cè)評(píng)指標(biāo) 國(guó)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量管理相關(guān)測(cè)評(píng)指標(biāo)還包括員工滿(mǎn)意度、保留率等員工相關(guān)指標(biāo)和新型冠狀病毒肺炎病例、死亡數(shù)、不良事件報(bào)告率、再入院率等居民相關(guān)指標(biāo)。Rajamohan 等[23]通過(guò)研究美國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)員工與工作滿(mǎn)意度、壓力，營(yíng)業(yè)額和員工結(jié)局之間的理論關(guān)系，從而反映其照護(hù)質(zhì)量。Gorges 等[24]通過(guò)測(cè)量養(yǎng)老機(jī)構(gòu)新型冠狀病毒肺炎感染病例數(shù)和死亡人數(shù)反映疫情防控期間不同養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)質(zhì)量。Li 等[25]也利用新型冠狀病毒肺炎感染病例數(shù)和死亡人數(shù)探究疫情防控期間康涅狄格州養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量的影響因素。Sanghavi 等[26]測(cè)量了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)重大傷害事件自我報(bào)告的準(zhǔn)確率。Song 等[27]研究了澳大利亞養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員錯(cuò)過(guò)或匆忙執(zhí)行護(hù)理任務(wù)對(duì)照護(hù)質(zhì)量的影響。再入院率會(huì)使照護(hù)質(zhì)量下降，挪威一所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查了護(hù)士和領(lǐng)導(dǎo)者對(duì)影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)再入院率因素的看法[28]。這些指標(biāo)從不同角度間接反映了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的照護(hù)質(zhì)量，為完善我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系提供了多維度參考。

2 國(guó)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量影響因素

2.1 人員相關(guān)因素

2.1.1 護(hù)理人員配置 恰當(dāng)?shù)娜藛T配置是影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量的重要因素[24,28-29]。Min 等[30]研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)短期養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中護(hù)士人員配置水平對(duì)新住院和急診就診有重要預(yù)測(cè)作用，證實(shí)了注冊(cè)護(hù)士人員在護(hù)理短期住宿居民的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的重要性。Backhaus 等[31]的一項(xiàng)質(zhì)性研究討論了有清晰角色定位和目標(biāo)的學(xué)士學(xué)位護(hù)理員在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中任非正式領(lǐng)導(dǎo)者的意義。德國(guó)一項(xiàng)橫斷面研究表明，亟需提升護(hù)理人員配置和醫(yī)護(hù)溝通水平以提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量[32]。鑒于人員配置的重要意義，Harrington 等[33]探索出了5 個(gè)步驟測(cè)評(píng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士配置水平是否適當(dāng)。以上研究均證實(shí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員配置水平對(duì)其照護(hù)質(zhì)量有重要影響，提示應(yīng)根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身實(shí)際情況選用最合適的護(hù)理人員配比。

2.1.2 人員留職率 護(hù)理員的穩(wěn)定性影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量。連續(xù)聘用的護(hù)理員更了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人護(hù)理需求和偏好，并且對(duì)機(jī)構(gòu)熟悉，可以幫助指導(dǎo)正在進(jìn)行的決策，因此護(hù)理員留職率與照護(hù)質(zhì)量密切相關(guān)[34]。Castle[35]通過(guò)調(diào)查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士助理、執(zhí)業(yè)護(hù)士、注冊(cè)護(hù)士留職率與照護(hù)質(zhì)量之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，3 年留職率和5 年留職率與照護(hù)質(zhì)量關(guān)聯(lián)較強(qiáng)。部分研究者致力于提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員留職率，發(fā)現(xiàn)授權(quán)管理具有重要意義[36-37]。Gandhi 等[38]研究發(fā)現(xiàn)，員工流動(dòng)率與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)位置、盈利狀況、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、醫(yī)療補(bǔ)助、病人普查和星級(jí)相關(guān)。護(hù)理員在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承擔(dān)著重要的照顧者角色，是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主力軍，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)采取授權(quán)管理并不斷嘗試新的管理策略，以提升護(hù)理員留職率。

2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相關(guān)因素

2.2.1 內(nèi)部環(huán)境 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的內(nèi)部環(huán)境影響護(hù)理員和老年人身心健康，引起了學(xué)者的廣泛關(guān)注。挪威一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)部環(huán)境對(duì)照護(hù)質(zhì)量有重要影響，病假所致的流程變更降低了護(hù)理工作連續(xù)性以及不斷增加的工作壓力，均能影響照護(hù)質(zhì)量[39]。美國(guó)中西部6 所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的橫斷面研究顯示，高水平的以人為中心的感知養(yǎng)老機(jī)構(gòu)環(huán)境與老年人生活滿(mǎn)意度提高有直接關(guān)系[40]。荷蘭和加拿大學(xué)者的研究表明，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部團(tuán)隊(duì)氛圍、有效的溝通和領(lǐng)導(dǎo)、多學(xué)科協(xié)作會(huì)影響整體照護(hù)質(zhì)量[27,41]。上述研究表明，良好的工作環(huán)境既有利于提升老年人滿(mǎn)意度，又能減輕護(hù)理人員工作壓力，增加其與老年人和同事的溝通，從而保證安全和高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)。

2.2.2 外部環(huán)境 部分國(guó)外學(xué)者從外部環(huán)境角度探討了影響?zhàn)B老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量的因素，包含養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率、活動(dòng)開(kāi)展情況、資源配置情況、價(jià)格和類(lèi)型等[42-43]。Johannessen 等[39]對(duì)挪威2 所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，繁重的工作量和短缺的資源縮短了護(hù)理員與病人的交流時(shí)間；較高的入住率能產(chǎn)生穩(wěn)定的財(cái)政收入，機(jī)構(gòu)更有能力為護(hù)理員提供補(bǔ)貼；護(hù)理員開(kāi)展豐富多樣的日?；顒?dòng)項(xiàng)目將提高護(hù)理質(zhì)量，在組織中提供更有效的管理和結(jié)果控制；在公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，價(jià)格與獲得服務(wù)、舒適的環(huán)境、膳食、尊重以及安全和保障的照護(hù)質(zhì)量之間關(guān)聯(lián)很弱。提示，政府、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者、護(hù)理員可從不同方面采取積極措施提升照護(hù)質(zhì)量。

3 國(guó)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量管理干預(yù)方法及評(píng)價(jià)

3.1 每日護(hù)理模式(daily nurse) 基于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居民久坐背景，每日護(hù)理模式旨在通過(guò)增強(qiáng)意識(shí)改變護(hù)理員行為，涵蓋教育、在職指導(dǎo)、政策3 個(gè)部分。Den Ouden 等[44]在英國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)6 個(gè)老年護(hù)理病房中證實(shí)了該模式的可行性并對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化，添加了視頻觀察以培養(yǎng)護(hù)理員的行為意識(shí)。該模式通過(guò)對(duì)護(hù)理員的干預(yù)培訓(xùn)提高了護(hù)理員的價(jià)值意識(shí)，以鼓勵(lì)居民的日?；顒?dòng)和獨(dú)立性方式提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量，但存在部分護(hù)理員依從性不高的現(xiàn)象，需要干預(yù)實(shí)施者進(jìn)行反思并改進(jìn)實(shí)施策略。

3.2 以人為本的關(guān)懷文化培訓(xùn)（culture of personcentered care，PCC） 為改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員高離職率和低工作滿(mǎn)意度導(dǎo)致照護(hù)質(zhì)量下降的現(xiàn)狀，美國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行了以PCC 為重點(diǎn)的文化變革。PCC 是一種強(qiáng)調(diào)居民生理、心理、社會(huì)、精神需求和偏好的整體護(hù)理方法，人際關(guān)系是其重要基礎(chǔ)。Rajamohan 等[23]指出，PCC 培訓(xùn)對(duì)提高護(hù)理員工作滿(mǎn)意度、降低工作壓力和人員流動(dòng)至關(guān)重要，有利于改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居民，尤其是老年癡呆病人的照護(hù)質(zhì)量。該培訓(xùn)模式也被澳大利亞、挪威學(xué)者廣泛應(yīng)用[45-47]。目前尚面臨將傳統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)文化轉(zhuǎn)變?yōu)镻CC 文化的挑戰(zhàn)，未來(lái)需進(jìn)一步了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)層現(xiàn)狀以適應(yīng)此文化。

3.3 醫(yī)院回避計(jì)劃(hospital avoidance program) 醫(yī)院回避計(jì)劃是指為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供必要的工具和資源以防止老年人住院的計(jì)劃，包括避免住院、質(zhì)量改進(jìn)、亞急性計(jì)劃和臨床途徑，重點(diǎn)是早期發(fā)現(xiàn)健康惡化并及時(shí)做出反應(yīng)。護(hù)理人員在管理健康日益惡化的老年人并確定其是否需轉(zhuǎn)移至醫(yī)院中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。O'Neill 等[48]的研究證實(shí)該計(jì)劃可以增強(qiáng)護(hù)理人員在管理及決策相關(guān)老年人方面的信心和技能。該計(jì)劃也得到了其他學(xué)者驗(yàn)證[49-50]。各級(jí)護(hù)理人員在預(yù)防住院中發(fā)揮著重要作用，因此在設(shè)計(jì)、實(shí)施和評(píng)估此方案時(shí)應(yīng)參考他們的意見(jiàn)。

3.4 預(yù)先護(hù)理計(jì)劃（advance care planning,ACP） 預(yù)先護(hù)理計(jì)劃是一個(gè)集中于病人、護(hù)理人員之間的溝通過(guò)程，以確定當(dāng)病人失去決策能力或無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)決定時(shí)，自身對(duì)未來(lái)醫(yī)療保健的期望偏好。其最終目的是完成預(yù)先護(hù)理指示(ACD)，預(yù)先護(hù)理指示是一種書(shū)面記錄，詳細(xì)說(shuō)明所需醫(yī)療的類(lèi)型和程度的知情決定，其完成率反映了照護(hù)質(zhì)量。美國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一項(xiàng)研究利用高級(jí)護(hù)理計(jì)劃為臨終老年人維持生命治療，實(shí)現(xiàn)了入院后10 d 內(nèi)完成率的提升[51]。該計(jì)劃也被其他國(guó)家學(xué)者證實(shí)[52-54]。但ACP 的成功實(shí)施受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)環(huán)境、設(shè)施特征、病人種族差異及住院時(shí)間影響。

3.5鑒 賞 式 探 詢(xún) (appreciative inquiry，AI)Magnussen 等[55]探索并闡明了醫(yī)護(hù)人員在養(yǎng)老鑒賞式探詢(xún)研究中開(kāi)發(fā)新知識(shí)和新實(shí)踐時(shí)的參與情況。鑒賞式探詢(xún)的本質(zhì)是通過(guò)協(xié)作創(chuàng)造養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理團(tuán)隊(duì)良好的護(hù)患關(guān)系，并確保護(hù)理實(shí)踐的持續(xù)改進(jìn)和發(fā)展。其中，團(tuán)隊(duì)包容性有利于協(xié)作、促進(jìn)員工參與，自下而上改善照護(hù)環(huán)境。受建構(gòu)主義啟發(fā)，鑒賞式探詢(xún)通過(guò)促進(jìn)監(jiān)督、培訓(xùn)和反思提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員的溝通技巧和照護(hù)水平，被英國(guó)學(xué)者廣泛應(yīng)用[56-57]。

3.6 案例會(huì)議護(hù)理模式（case conferencing care model） 案例會(huì)議護(hù)理模式是一種評(píng)估養(yǎng)老機(jī)構(gòu)癡呆病人個(gè)體需求的措施，以一種結(jié)構(gòu)化的、目標(biāo)導(dǎo)向的方式進(jìn)行護(hù)理員的反思溝通，通過(guò)建立對(duì)病例的共同理解，識(shí)別老年人的個(gè)人需求，并就個(gè)性化護(hù)理干預(yù)達(dá)成一致[58]。該模式也被用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的姑息治療[59]。此模式通過(guò)全面地評(píng)估老年人以促進(jìn)臨床決策，實(shí)施以人為本和個(gè)性化的干預(yù)措施，提高居民的照護(hù)質(zhì)量和生活質(zhì)量。但該模式容易受時(shí)間、人員培訓(xùn)、護(hù)理計(jì)劃的電子病歷系統(tǒng)適用性、護(hù)理復(fù)雜性限制。

3.7 智慧護(hù)理 國(guó)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已經(jīng)開(kāi)始使用電子病歷系統(tǒng)、人工智能算法等形式開(kāi)展工作，極大提高了照護(hù)質(zhì)量。澳大利亞養(yǎng)老機(jī)構(gòu)研究表明，人工智能算法能更好地識(shí)別老年人衰弱[60]。美國(guó)養(yǎng)老院借助機(jī)器學(xué)習(xí)算法，聚焦個(gè)體需求進(jìn)行以人為中心的精準(zhǔn)化護(hù)理[61]；其也在疫情防控期間利用機(jī)器學(xué)習(xí)系統(tǒng)幫助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)量化和預(yù)測(cè)新型冠狀病毒感染風(fēng)險(xiǎn)[62]。瑞士的多中心橫斷面調(diào)查研究了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中電子病歷的使用及其與護(hù)理文件的隱式配給關(guān)聯(lián)，評(píng)估了護(hù)理人員對(duì)其有用性的看法[63]。與傳統(tǒng)護(hù)理相比，智慧護(hù)理模式借助互聯(lián)網(wǎng)更方便、高效，但需權(quán)衡潛在收益與管理負(fù)擔(dān)，考慮數(shù)據(jù)質(zhì)量問(wèn)題和潛在偏見(jiàn)，在借鑒此模式時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇和實(shí)施信息技術(shù)基礎(chǔ)架構(gòu)，并更多地關(guān)注護(hù)理員和居民的需求。

4 對(duì)提高我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量的啟示

4.1 開(kāi)發(fā)國(guó)家級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量信息公開(kāi)網(wǎng)站當(dāng)前，許多國(guó)家建立了信息公開(kāi)網(wǎng)站，如美國(guó)的Nursing Home Compare 網(wǎng)站，可以在線查看養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)、人員配置、質(zhì)量評(píng)鑒過(guò)程、結(jié)果等信息，既形成了大數(shù)據(jù)下社會(huì)共同監(jiān)督的機(jī)制，又為消費(fèi)者提供了可靠的比較平臺(tái)。而我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量研究起步較晚,尚未開(kāi)發(fā)信息公開(kāi)網(wǎng)站，不符合當(dāng)前護(hù)理信息化的發(fā)展趨勢(shì)。未來(lái)我國(guó)可以建立國(guó)家級(jí)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量信息公開(kāi)網(wǎng)站，實(shí)現(xiàn)群眾和政府的公開(kāi)監(jiān)督，刺激養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，不斷提高其照護(hù)質(zhì)量，并促進(jìn)研究者通過(guò)大數(shù)據(jù)平臺(tái)合法、快速地獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行學(xué)術(shù)研究，進(jìn)一步提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量。

4.2 采取多種措施提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員照護(hù)質(zhì)量

在提高照護(hù)質(zhì)量的干預(yù)研究方面，國(guó)外學(xué)者積極探索并提出了多元化的干預(yù)措施，關(guān)注照護(hù)質(zhì)量的同時(shí)注重護(hù)理員的身心發(fā)展。我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員存在整體年齡偏大、學(xué)歷不高、流動(dòng)性大、培訓(xùn)力度不夠等問(wèn)題[64-65]，不同學(xué)者對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員進(jìn)行培訓(xùn)研究，尚存在體系不完善的問(wèn)題[66-68]。管理人員可以采取積極、有效的措施提高管理水平，促進(jìn)照護(hù)質(zhì)量提升，如進(jìn)行賦權(quán)管理提高護(hù)理員留職率、進(jìn)行以人為本的照護(hù)培訓(xùn)、合理改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作環(huán)境、采用案例會(huì)議護(hù)理模式以及根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人的自理情況修改現(xiàn)行的人員最低配置標(biāo)準(zhǔn)等。此外，管理人員也應(yīng)關(guān)注社會(huì)公共衛(wèi)生事件以及政府層面相關(guān)公共衛(wèi)生干預(yù)措施和衛(wèi)生政策策略[69]，保證充足的資源，制定有針對(duì)性的臨床質(zhì)量改善計(jì)劃，幫助緩解危機(jī)。

4.3 在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展智慧護(hù)理照護(hù)模式 部分發(fā)達(dá)國(guó)家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已使用了電子病歷系統(tǒng)、人工智能算法等智慧護(hù)理模式，提升工作效率的同時(shí)改善了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量。我國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，智能化養(yǎng)老服務(wù)水平不高[70]。提示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)引進(jìn)和開(kāi)發(fā)智慧護(hù)理模式，如通過(guò)機(jī)器學(xué)習(xí)系統(tǒng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)、制定精準(zhǔn)化的護(hù)理需求應(yīng)對(duì)措施，減輕人力負(fù)擔(dān)的同時(shí)提升照護(hù)質(zhì)量。護(hù)理員可嘗試使用電子病歷系統(tǒng)減輕工作負(fù)擔(dān)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情不斷探索適宜的智慧護(hù)理照護(hù)模式，提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量。

5 小結(jié)

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在改善我國(guó)日益嚴(yán)重的老齡化問(wèn)題中發(fā)揮著不可忽視的作用，對(duì)其照護(hù)質(zhì)量的研究至關(guān)重要。進(jìn)行國(guó)外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)質(zhì)量測(cè)評(píng)工具、指標(biāo)及影響因素的綜述，對(duì)我國(guó)相關(guān)研究及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展有借鑒意義。但基于國(guó)家實(shí)情和地域文化考慮，要有選擇性地借鑒并不斷探索適合我國(guó)本土化的研究，以促進(jìn)我國(guó)養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。