全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)模式的發(fā)展現(xiàn)狀

鄧翠雯 任力杰（通訊作者）

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)，廣東廣州 511436；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院，廣東深圳 51800）

因社會(huì)發(fā)展，為緩解醫(yī)療緊張、改善醫(yī)療資源分布不均、落實(shí)分級(jí)診療制度及國(guó)家政策大力支持等原因，全科醫(yī)學(xué)進(jìn)入了快速發(fā)展階段。但全科醫(yī)師質(zhì)量參差不齊，地區(qū)差異比較明顯[1]。全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)全科醫(yī)學(xué)科的持續(xù)發(fā)展起到了關(guān)鍵作用，是培養(yǎng)高質(zhì)量的全科醫(yī)師的主要途徑[2-3]。全國(guó)各地區(qū)全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)方式有所不同，本文歸納整理了我國(guó)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)方式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Lecture Based Learning，LBL）

LBL為傳統(tǒng)教學(xué)模式，是以教師課堂教學(xué)為主的灌輸式教學(xué)模式[4]。授課教師采用多媒體授課，課后留置思考題或采用答疑模式進(jìn)一步加深對(duì)授課內(nèi)容的理解。采用該種教學(xué)方式可以在短時(shí)間內(nèi)向規(guī)培醫(yī)師傳授大量的知識(shí)，但是該種教學(xué)模式存在諸多不足。首先，該教學(xué)模式以教師為主導(dǎo)，規(guī)培醫(yī)師被動(dòng)接受，規(guī)培醫(yī)師知識(shí)量掌握的多少，一定程度取決于授課教師的經(jīng)驗(yàn)是否豐富；其次，該模式以理論知識(shí)為主，多與臨床脫節(jié)，很難發(fā)揮他們的積極主動(dòng)性，難以培養(yǎng)他們的臨床思維與臨床決策能力；再者，該模式主要講解常見(jiàn)病、多發(fā)病，規(guī)培醫(yī)師被書(shū)本內(nèi)容束縛，忽略了知識(shí)在臨床中的應(yīng)用和提升。

2 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Problem-based learning，PBL）

PBL是一套設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)情境、以問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心的教學(xué)模式[5]。1969年，首先由加拿大Memaster大學(xué)的Barrows教授提出[6]。教師圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或者病例診治問(wèn)題，組織學(xué)員進(jìn)行探討學(xué)習(xí)，教師指導(dǎo)并重點(diǎn)分析問(wèn)題癥結(jié)，給出正確的診斷和治療方法，并舉一反三進(jìn)行鑒別診斷。其核心目的是培養(yǎng)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)的積極性、分析問(wèn)題和評(píng)判性思維能力[7]。該模式的優(yōu)點(diǎn)在于讓規(guī)培醫(yī)師參與了問(wèn)題的討論過(guò)程，提高了其分析和解決問(wèn)題的能力，鍛煉其批判性思維能力。該模式雖然調(diào)動(dòng)了學(xué)員的自主學(xué)習(xí)的積極性，并一定程度提高了學(xué)員的思維能力，但是其以解決理論知識(shí)問(wèn)題為主，往往缺乏臨床實(shí)踐運(yùn)用，并且學(xué)員對(duì)知識(shí)掌握缺乏系統(tǒng)性和全面性[8]。

3 以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Case-based learning，CBL）

CBL是以典型或疑難病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，是基于PBL發(fā)展而來(lái)的全新的教學(xué)模式[9]。其是一種以案例為導(dǎo)向、問(wèn)題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、教師加以引導(dǎo)的教學(xué)方式[10]。教師首先選擇典型或疑難病例向?qū)W員提出相關(guān)問(wèn)題，讓學(xué)員進(jìn)行系統(tǒng)性準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，然后讓學(xué)員們以小組討論的形式進(jìn)行解答，最后教師予以總結(jié)和分析。這是一個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)知、交流和協(xié)作的過(guò)程。在教學(xué)過(guò)程中，以學(xué)員為中心，能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力，如查找文獻(xiàn)資料，系統(tǒng)認(rèn)知該種疾病的診斷、鑒別診斷、治療方案等。在解答過(guò)程中學(xué)員們相互交流溝通，可以彌補(bǔ)自身學(xué)習(xí)深度的不足，并汲取其他學(xué)員優(yōu)秀的學(xué)習(xí)方法。學(xué)員可以在教學(xué)過(guò)程中整合原有的知識(shí)及新獲得的知識(shí)，建立新的知識(shí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，學(xué)習(xí)效率得到提升。但是CBL教學(xué)在現(xiàn)實(shí)施行過(guò)程中仍存在不少問(wèn)題，如對(duì)于學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)的學(xué)員，在討論過(guò)程中，因準(zhǔn)備充分，頻頻發(fā)言，展現(xiàn)自我，更能得到教師賞識(shí)，提高自信心。而對(duì)于基礎(chǔ)能力較差及較為懶惰的學(xué)員則收益較少，討論過(guò)程中，往往因?yàn)闇?zhǔn)備不足，缺乏自信心，沉默寡言，會(huì)更加自卑。因此CBL教學(xué)并不能適應(yīng)每個(gè)學(xué)員。

4 以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Team-based learning，TBL）

TBL以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，于2002年，由美國(guó)Oklahomad大學(xué)的Michaelsen教授首先提出[11]。TBL教學(xué)是在以PBL為基礎(chǔ)建立的一種有助于提升學(xué)習(xí)者團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，注重人的創(chuàng)造性、靈活性與實(shí)踐特點(diǎn)的新型教學(xué)模式[12]。在臨床教學(xué)過(guò)程中，教師精心設(shè)計(jì)的問(wèn)題，制定明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，小組內(nèi)或組間討論，并及時(shí)檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果。其主要優(yōu)勢(shì)在于利用學(xué)員之間的相互協(xié)作，討論式學(xué)習(xí)和互教互學(xué)的拓展性學(xué)習(xí)，既可以縮小學(xué)員的差距，又培養(yǎng)了學(xué)員的團(tuán)隊(duì)合作和人機(jī)交往能力。TBL缺點(diǎn)在于對(duì)教師要求較高，備課時(shí)間長(zhǎng)，既往精心設(shè)計(jì)跟臨床密切相關(guān)的問(wèn)題，又要引起學(xué)員的討論，后期需要對(duì)學(xué)員學(xué)習(xí)效果進(jìn)行檢驗(yàn)評(píng)估。學(xué)員在學(xué)習(xí)過(guò)程中也需要一個(gè)較好的組織者，可以協(xié)調(diào)學(xué)員的分工和溝通，這些都需要耗費(fèi)大量的人力資源和時(shí)間成本。

5 情景模擬教學(xué)模式（Role play，RP）

RP情景模擬教學(xué)模式，是以學(xué)員為中心，互相模擬、情景再現(xiàn)，通過(guò)學(xué)員的自我表現(xiàn)，教師評(píng)價(jià)并掌握知識(shí)重點(diǎn)的一種教學(xué)方式[13]。教師對(duì)重點(diǎn)疾病進(jìn)行設(shè)計(jì)，學(xué)員通過(guò)模擬表演，全面、深入、生動(dòng)形象地展現(xiàn)疾病的發(fā)展過(guò)程，并反復(fù)觀看模擬過(guò)程的錄像進(jìn)行自我評(píng)價(jià)及教師的現(xiàn)場(chǎng)總結(jié)、點(diǎn)評(píng)，讓學(xué)員可以清晰認(rèn)識(shí)到自身存在的問(wèn)題，既可以加深對(duì)相關(guān)疾病的認(rèn)知，并培養(yǎng)了臨床思維能力，提升臨床操作技能[14]。基于該種模式下，其優(yōu)點(diǎn)在于學(xué)員通過(guò)這種沉浸式的學(xué)習(xí)方式，可以提升學(xué)習(xí)效率[15]。學(xué)員們?cè)诮巧缪莸耐瑫r(shí)也擴(kuò)展了人際關(guān)系，和醫(yī)患關(guān)系的互換更能體會(huì)患者的心境，對(duì)于以后真正接診患者更能進(jìn)一步了解患者所需，更能急人之所急。其缺點(diǎn)在于這種教學(xué)模式需要耗費(fèi)大量的人力、物力，不能遍及大部分疾病，較為適合臨床操作模擬和門診教學(xué)。

6 導(dǎo)師負(fù)責(zé)制教學(xué)模式（Tutor-responsible system）

導(dǎo)師負(fù)責(zé)制教學(xué)模式是指在遴選導(dǎo)師的基礎(chǔ)上，由全科醫(yī)學(xué)科教研組成員組成，實(shí)行帶教老師和規(guī)陪學(xué)員之間一對(duì)一導(dǎo)師帶教制度并進(jìn)行全程的教學(xué)指導(dǎo)和管理[16]。導(dǎo)師負(fù)責(zé)制起源于英國(guó)牛津大學(xué)的的導(dǎo)師制，其目的旨在“關(guān)注學(xué)員和鼓勵(lì)學(xué)員的個(gè)性發(fā)展為核心，以導(dǎo)師和學(xué)員合作互動(dòng)為基礎(chǔ)，以培養(yǎng)學(xué)員探究獨(dú)立思考的能力為目的”[17]。導(dǎo)師在教學(xué)過(guò)程中不僅注重知識(shí)理論的傳授，臨床實(shí)踐操作的指導(dǎo)，還要引導(dǎo)學(xué)員的思想、生活等，更有利于學(xué)員的身心健康成長(zhǎng)。全科醫(yī)學(xué)目前多實(shí)施雙導(dǎo)師制度，即全科醫(yī)學(xué)科教研組成員導(dǎo)師和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心導(dǎo)師。目的充分發(fā)揮導(dǎo)師與學(xué)員的互動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)員在規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中的問(wèn)題，給予及時(shí)的引導(dǎo)和解決，從而提高培訓(xùn)效果。其缺點(diǎn)在于全科住院醫(yī)師規(guī)培基地及導(dǎo)師要求較高，在學(xué)員較多、導(dǎo)師較少的情況下難以實(shí)行一對(duì)一的導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，往往面臨一對(duì)多的導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，導(dǎo)師的指導(dǎo)和管理將得不到具體落實(shí)，難以發(fā)揮該制度的優(yōu)勢(shì)。

7 病例為中心、問(wèn)題為基礎(chǔ)、社區(qū)為導(dǎo)向的教學(xué)模式（Case-centered，problem-based，community-oriented teaching mode，CPC）

CPC是指以病例為中心、問(wèn)題為基礎(chǔ)、社區(qū)為導(dǎo)向的教學(xué)模式，CPC的教學(xué)目的是傳授學(xué)員相關(guān)疾病基礎(chǔ)理論知識(shí)，提升學(xué)員的臨床技能，培養(yǎng)學(xué)員獨(dú)立思考和臨床實(shí)際應(yīng)用能力[18]。導(dǎo)師首先向?qū)W員教授相關(guān)疾病的理論知識(shí)，并提出相關(guān)問(wèn)題或?qū)W員帶著自身的疑問(wèn)到全科醫(yī)學(xué)科門診或社區(qū)門診觀察該疾病的患者診治過(guò)程或教學(xué)查房，學(xué)員回顧或者查閱該疾病的相關(guān)文獻(xiàn)，學(xué)員及教師討論疾病的診治過(guò)程和問(wèn)題解決情況。這不僅可以讓學(xué)員系統(tǒng)學(xué)習(xí)相關(guān)疾病的診治，也可以讓學(xué)員了解社區(qū)的實(shí)踐的特點(diǎn)和要求，同時(shí)學(xué)員因帶著問(wèn)題去臨床實(shí)踐，可以提高學(xué)員的積極性主動(dòng)性和針對(duì)性，提升學(xué)員的臨床技能和思維能力。CPC實(shí)現(xiàn)了從“理論”到“實(shí)戰(zhàn)的轉(zhuǎn)變”學(xué)員通過(guò)臨床實(shí)踐，對(duì)具體的教學(xué)內(nèi)容有一定的程度的掌握和鞏固[19]。

8 網(wǎng)絡(luò)信息教學(xué)模式（Network information）

網(wǎng)絡(luò)信息教學(xué)模式為學(xué)員提供跨時(shí)間、跨空間的培訓(xùn)平臺(tái)，可以有效緩解當(dāng)前全科醫(yī)師崗位緊缺與培養(yǎng)周期長(zhǎng)的矛盾[20]。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)可以為學(xué)員提供各種教學(xué)資源，如自主學(xué)習(xí)系統(tǒng)、疾病診療系統(tǒng)、在線考核系統(tǒng)和在線交流系統(tǒng)（如微信、釘釘?shù)绕脚_(tái)）等數(shù)據(jù)庫(kù)。學(xué)員可以自主選擇或反復(fù)學(xué)習(xí)，使得臨床理論、思維及技能的提升。目前網(wǎng)絡(luò)教學(xué)多用于學(xué)員的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。今年新型冠狀病毒肺炎疫情的發(fā)生，使得網(wǎng)絡(luò)教學(xué)的優(yōu)勢(shì)更為突出。網(wǎng)絡(luò)信息教學(xué)模式的優(yōu)勢(shì)在于學(xué)員學(xué)習(xí)資源不受限制，學(xué)習(xí)時(shí)間和空間沒(méi)有限制。網(wǎng)絡(luò)教學(xué)方式也豐富多樣，可以有教師傳統(tǒng)授課模式通過(guò)多媒體向?qū)W員傳授知識(shí)；也可以采取網(wǎng)絡(luò)會(huì)議形式學(xué)員，教師一起在通過(guò)網(wǎng)絡(luò)共同學(xué)習(xí)、討論相關(guān)疾病知識(shí)。

9 小結(jié)與展望

目前不少全科住院醫(yī)師規(guī)培基地的教學(xué)模式，不僅局限于單一的教學(xué)模式，更多的趨向了多樣化、合作化、靈活化、精細(xì)化、現(xiàn)代化，并取得了一定的成效[21]。但仍有不少全科規(guī)培基地在開(kāi)展新教學(xué)模式時(shí)，會(huì)不自主走進(jìn)一個(gè)誤區(qū)：現(xiàn)代教育技術(shù)手段+傳統(tǒng)教學(xué)模式=新型教學(xué)模式。仍沒(méi)有從根本上改變傳統(tǒng)教學(xué)模式，沒(méi)有跳出教師為中心的教學(xué)模式，沒(méi)有達(dá)到理想的教學(xué)目標(biāo)[22]。目前教學(xué)方式多種多樣，可靈活選擇，教學(xué)方式該如何選擇和變革，應(yīng)根據(jù)規(guī)培基地現(xiàn)有的軟、硬件設(shè)施，因地制宜，因材施教發(fā)展適合自身的教學(xué)方式。目前我院作為全科規(guī)培基地的協(xié)同單位，有全科醫(yī)學(xué)科、全科教研室、臨床技能培訓(xùn)中心、多媒體教室和多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為教學(xué)場(chǎng)地，目前選擇的教學(xué)方式為多元化教學(xué)模式，綜合導(dǎo)師負(fù)責(zé)制等教學(xué)方式，滿足了學(xué)員情景模擬訓(xùn)練、CPC教學(xué)模式需求，提高全科醫(yī)師的理論和臨床實(shí)踐技能，并關(guān)心學(xué)員的心理問(wèn)題。目前正在實(shí)行階段，需要進(jìn)一步評(píng)估成效，以便進(jìn)一步改善教學(xué)方式，從臨床中來(lái)到臨床中去。