陰道分娩后會陰疼痛圍生期非藥物干預研究進展

余燕飛，郭娜菲，侯欽麗，王清

因陰道分娩對產(chǎn)婦和新生兒有諸多益處[1]，如產(chǎn)后快速恢復、盡早啟動母嬰關(guān)系，實現(xiàn)新生兒呼吸、血液和免疫系統(tǒng)對外界環(huán)境“自然地”適應等[2]，世界衛(wèi)生組織一直倡導陰道分娩[3]。目前，全世界每年約有60%的婦女經(jīng)陰道分娩[4]，而90%以上經(jīng)陰道分娩婦女會經(jīng)歷產(chǎn)后會陰疼痛[5]，約20%經(jīng)陰道分娩婦女產(chǎn)后會陰疼痛可持續(xù)10 d[6]。會陰疼痛不僅存在于產(chǎn)后早期，還可能延續(xù)更長時間，有些產(chǎn)婦產(chǎn)后晚期仍有會陰疼痛。研究顯示，5%～33%的會陰分娩產(chǎn)婦報告在產(chǎn)后12～24個月仍有會陰疼痛[4]。產(chǎn)后會陰疼痛通過影響婦女的生理、心理和社會健康，進而影響婦女自身及其整個家庭，如產(chǎn)后會陰疼痛可能導致產(chǎn)婦活動受限、尿潴留、便秘和焦慮抑郁，可能擾亂母乳喂養(yǎng)，影響產(chǎn)婦照顧嬰兒的能力，干擾性生活質(zhì)量等。因此，作為醫(yī)護人員應當積極采取預防和/或緩解會陰疼痛的方法，以幫助產(chǎn)婦回歸正常的生活和較好地擔任母親角色。目前，對于會陰疼痛的干預方法有藥物干預和非藥物干預，二者均有一定的效果，但較藥物干預而言，非藥物干預在可及性、不良反應方面有其優(yōu)勢。因此，筆者回顧并整理近年來國內(nèi)外針對產(chǎn)后會陰疼痛的非藥物干預方法，以期為產(chǎn)后會陰疼痛的預防和治療護理提供依據(jù)。

1 陰道分娩后會陰疼痛的機制

分娩后會陰疼痛的機制尚不清楚，目前認為組織損傷和/或周圍神經(jīng)叢受損和炎癥反應是陰道分娩后會陰疼痛的潛在機制[7]。會陰部位神經(jīng)纖維和神經(jīng)節(jié)分布較多，主要由感覺、運動和自主神經(jīng)纖維組成，對疼痛十分敏感[8]。陰道分娩時可能造成的自發(fā)性損傷和人為的會陰切開術(shù)使會陰組織結(jié)構(gòu)和/或其周圍神經(jīng)叢被破壞，加之，可能出現(xiàn)的會陰傷口炎癥、血腫和縫合材料對會陰處神經(jīng)分支的壓迫，讓會陰疼痛愈發(fā)嚴重。

2 影響陰道分娩后會陰疼痛程度的可能因素

2.1側(cè)切角度 會陰側(cè)切術(shù)是第二產(chǎn)程中為了擴大陰道口便于胎兒娩出的一種手術(shù)，一般側(cè)切的角度在40～60°，角度的選擇取決于陰道口擴張大小的需要，但既往有研究者發(fā)現(xiàn)，不同側(cè)切角度患者體驗的痛感并不相同。El-Din等[9]進行的一項隨機對照研究結(jié)果顯示，相比40°，60°側(cè)切角度患者產(chǎn)后第1天的會陰疼痛感更大，但并未對此可能的原因做出解釋。Bozdag等[5]同樣對此問題進行探究，研究顯示不同側(cè)切角度的會陰側(cè)切術(shù)后產(chǎn)婦在產(chǎn)后第1天的會陰疼痛感評分差異無統(tǒng)計學意義，而在產(chǎn)后第7天會陰側(cè)切角度接近會陰中線且<40°的疼痛評分顯著高于角度為40～60°和>60°的產(chǎn)婦。原因可能是，側(cè)切角度<40°相對40～60°和>60°來說，距肛門更近，該部位切口的炎癥區(qū)域?qū)Ω亻T區(qū)域供血神經(jīng)支的壓迫更甚。兩項研究結(jié)論不一致的原因可能與前者用的是比較籠統(tǒng)的三級定性疼痛評分工具，而后者采用多維度的量性的疼痛評分工具有關(guān)。另外，二者均存在樣本量較小，研究場所單一等問題，因此所得結(jié)論還有待進一步驗證。

2.2縫合方式 目前，臨床上對會陰傷口常用間斷縫合，盡管多數(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰預后良好，但仍有較多產(chǎn)婦表示在產(chǎn)后有較長時間的會陰疼痛。Swenson等[10]對陰道分娩后患有Ⅱ度會陰撕裂傷的產(chǎn)婦進行一項單盲隨機對照試驗，比較會陰縫合組、醫(yī)用外科膠組產(chǎn)后2周的會陰疼痛程度，結(jié)果顯示，縫合組疼痛評分∶醫(yī)用外科膠組評分=15∶2，即醫(yī)用外科膠用于會陰傷口粘合所引起的會陰疼痛感更輕。醫(yī)用外科膠常針對切口小、創(chuàng)緣平整的創(chuàng)口，考慮到會陰傷口情況，醫(yī)用外科膠是否適用，尚需大量的臨床研究加以驗證。Kettle等[11]研究指出，連續(xù)縫合較間斷縫合產(chǎn)后會陰疼痛感更低，但會陰損傷的并發(fā)癥不僅僅有會陰疼痛，因此，是否可以采用連續(xù)縫合代替間斷縫合仍需從多方面驗證其安全性和可行性。

2.3會陰損傷程度 許多因素影響會陰損傷程度，如產(chǎn)次、助產(chǎn)技術(shù)等。Leeman等[12]對不同會陰損傷程度的產(chǎn)婦進行隨訪發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后會陰完整的產(chǎn)婦在產(chǎn)后第1天和第7天發(fā)生會陰疼痛率分別為75%和38%；Ⅰ/Ⅱ度撕裂者會陰疼痛發(fā)生率分別為95%和60%；會陰切開術(shù)者會陰疼痛發(fā)生率分別為97%和71%；Ⅲ/Ⅳ度撕裂者會陰疼痛發(fā)生率分別為100%和91%。由此可知，會陰創(chuàng)傷越大，會陰部疼痛越強。MacArthur等[13]的研究結(jié)論與上述相似。另外，會陰肌肉損傷的復雜程度不同，會陰疼痛程度不同，如產(chǎn)后10 d，Ⅱ度會陰損傷(會陰撕裂或會陰切開)涉及超過50%會陰球海綿體肌±會陰淺橫肌損傷的產(chǎn)婦疼痛感顯著高于50%以下的上述肌肉損傷引起的疼痛感[14]。與會陰無損傷或Ⅰ度撕裂比較，Ⅱ度及以上撕裂的產(chǎn)婦疼痛感更高，會陰切開引起的疼痛較Ⅱ度撕裂更痛[15]。搞清楚這些情況，有助于幫助臨床上更準確地為患者提供鎮(zhèn)痛措施。

2.4其他因素 如初產(chǎn)婦、教育程度較高可能導致產(chǎn)婦緊張、恐懼心理，而孕期體質(zhì)量增長過多或硬膜外鎮(zhèn)痛、使用縮宮素、助產(chǎn)士定向助力、較長時間的主動按壓、體質(zhì)量較大兒/頭徑較大等也可能是嚴重會陰損傷的危險因素。但上述因素證據(jù)較少，尚需更多研究予以驗證。

3 預防/治療陰道分娩后會陰疼痛的非藥物干預

3.1產(chǎn)前預防

3.1.1會陰按摩 會陰按摩是孕婦或其伴侶在分娩前4～6周(一般自妊娠34周開始)進行的一種手法操作。操作者清潔雙手后潤滑拇指示指，將手指伸進陰道3～5 cm并向下(肛門方向)和兩側(cè)按壓，如此緩慢來回“U型”按摩會陰部，每次2～3 min，期間保持會陰拉伸狀態(tài)1～2 min，直至孕婦感到輕微的灼燒感和拉伸感即可。此操作可增加會陰血流供應，促進會陰部血液循環(huán)，拉伸會陰組織，擴大陰道口，以便新生兒通過[16]。一篇納入4項臨床試驗的循證結(jié)果指出，產(chǎn)前手指會陰按摩與需要縫合的會陰創(chuàng)傷發(fā)生率相關(guān)性較低[17]。但Abdelhakim等[16]納入11項隨機對照試驗的Meta分析結(jié)果顯示，與未進行產(chǎn)前會陰按摩的產(chǎn)婦相比，會陰按摩的產(chǎn)婦會陰切開術(shù)率和會陰撕裂率均較低，尤其是Ⅲ度和Ⅳ度撕裂，且會陰疼痛感較輕。尤其是對于經(jīng)產(chǎn)婦，產(chǎn)前會陰按摩可以有效降低產(chǎn)后3個月的會陰疼痛感[18]。因此，建議妊娠34周后會陰按摩按每周3～4次頻率進行，但不要過度頻繁地進行會陰按摩，否則可能會導致過度疼痛或燒灼感[19]。有研究者建議在第二產(chǎn)程也可進行會陰按摩，可以起到類似的效果[20]。

3.1.2盆底肌鍛煉 妊娠和分娩期間所造成的會陰損傷主要是對盆底肌肉、筋膜、神經(jīng)的損傷。因此，產(chǎn)前進行盆底肌鍛煉可以通過增加盆底肌肉的儲備，來減少分娩造成會陰損傷的可能性[21]。產(chǎn)前盆底肌訓練，一般和會陰按摩時機類似，每天2次，每次做10～15次主動的盆底肌收縮，每次收縮約5 s。一項隨機對照試驗中，466名陰道分娩孕婦被要求自妊娠32周開始每天進行盆底肌鍛煉，持續(xù)至分娩時，結(jié)果顯示，經(jīng)盆底肌鍛煉的產(chǎn)婦會陰切開術(shù)率、重度會陰撕裂傷率及產(chǎn)后會陰疼痛率較少(均P<0.01)[22]。盡管現(xiàn)有研究證實盆底肌鍛煉對會陰疼痛可能有積極作用，但高質(zhì)量的隨機對照研究較少，另外，盆底肌鍛煉的方法、強度、頻次、時間有待進一步研究。

3.2產(chǎn)程中預防

3.2.1會陰熱敷 產(chǎn)程中會陰部位的肌肉張力增加引起局部缺血，易發(fā)生損傷，而熱敷加速了會陰部位的血管擴張和血流供應，降低了損傷的刺激水平，加速炎癥介質(zhì)的清除，從而促進了陰道和會陰組織的放松。一項隨機對照試驗在分娩過程中對初產(chǎn)婦進行會陰暖包熱敷，結(jié)果顯示79.7%的產(chǎn)婦認為會陰熱敷減輕了產(chǎn)程中的會陰疼痛感，增加了舒適度，且表示下次分娩時還會選擇會陰熱敷；另外，陰道分娩的執(zhí)行者(助產(chǎn)士)同樣有較好的體驗，考慮將會陰熱敷納入更新的產(chǎn)程護理常規(guī)中[23]。Türkmen等[24]研究表明，在第二產(chǎn)程對產(chǎn)婦進行會陰熱敷，分娩后即刻和分娩后2 h的會陰疼痛感較無熱敷時低，且熱敷后會陰的完整性較高，會陰縫線的需求量明顯較低。一篇納入7項臨床試驗的系統(tǒng)評價顯示，會陰熱敷敷料包水溫一般在45～70℃，敷料包中的水每15分鐘或者當溫度降至45℃以下時更換1次，以維持一定的水溫，會陰熱敷往往選擇第二產(chǎn)程，在宮縮時開始熱敷直至胎兒娩出[25]。該Meta分析得出，在第二產(chǎn)程會陰熱敷與會陰完整率較高、嚴重的會陰部創(chuàng)傷(如Ⅲ度、Ⅳ度撕裂)率和會陰切開術(shù)率較低有關(guān)。盡管在產(chǎn)程中進行會陰熱敷可以改善產(chǎn)婦分娩體驗，減少會陰創(chuàng)傷的發(fā)生，降低了會陰疼痛感，但是對于會陰熱敷包的材質(zhì)、形狀，會陰熱敷溫度、頻率、每次持續(xù)時間、總時長以及可能出現(xiàn)的不良反應尚需大量的研究進行探究和試驗。

3.2.2無保護分娩 手保護會陰接生法是一種傳統(tǒng)的保護會陰、預防會陰撕裂的助產(chǎn)方式，指助產(chǎn)士右手拇指與其余四指分開，大魚際肌頂住會陰，通過壓力方向的調(diào)整協(xié)助胎兒娩出。但隨著研究的發(fā)展，傳統(tǒng)的會陰手保護較改良的會陰手保護和無保護分娩，會陰損傷更嚴重，考慮可能是胎頭對陰道前部組織造成壓迫損傷[26]。一項Meta分析結(jié)果顯示，無保護分娩相對更安全，減少了會陰損傷和會陰疼痛，但應用前提是在妊娠低風險孕婦[27]。在推薦無保護分娩前，必須進行更多更嚴謹?shù)碾S機對照試驗加以驗證。

3.3產(chǎn)后治療

3.3.1會陰冷療 遭受損傷的組織，由于其周圍血管的滲透性增加，局部組織開始出現(xiàn)積液和腫脹。當對局部組織冷敷時，組織周圍血管供血減少，局部組織充血和積液情況改善，從而疼痛感減輕。一篇納入11篇隨機對照試驗的Meta分析表明，包括普通冰敷袋與冷敷凝膠墊在內(nèi)的冷療對產(chǎn)后2 d的會陰疼痛有積極作用[28]。一項類實驗研究對冰敷袋用于會陰疼痛探索發(fā)現(xiàn)，冷療20 min可以減輕會陰疼痛，且鎮(zhèn)痛時間達1.58～2.00 h[29]。冷敷凝膠墊相對其他冷療材料，產(chǎn)婦體驗更舒適。Beleza等[30]對冷療溫度進行試驗發(fā)現(xiàn)，當會陰溫度下降11℃時會陰疼痛感開始降低，會陰處溫度越低，產(chǎn)婦疼痛感越低，但目前尚無共識建議會陰降溫應降低至具體多少溫度。對產(chǎn)后會陰疼痛冷療的療程、每次療程的治療時間、頻率和可能的不良反應同樣尚未進行探究。

3.3.2指壓穴位 指用手指用力按壓某穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，激活阿片系統(tǒng)，增加機體內(nèi)化學物質(zhì)如內(nèi)啡肽、血清素和多巴胺的釋放，調(diào)動機體抗病能力，達到鎮(zhèn)痛的功效。土耳其研究者對經(jīng)陰道分娩后30 min的產(chǎn)婦行中封穴和合谷穴按壓，每個穴位按壓2 min，2個穴位切換間停止按壓30 s，一次按壓共10 min，結(jié)果顯示，指壓穴位10 min可減輕會陰疼痛感持續(xù)2 h[6]。Akbarzade等[31]研究發(fā)現(xiàn)，對陰道分娩后4～8 h產(chǎn)婦行腎俞按壓，按逆時針方向按壓5 min和順時針按壓5 min的規(guī)則交替進行，每個療程20 min，共3個療程，1周內(nèi)完成，結(jié)果顯示，產(chǎn)后會陰疼痛顯著降低，效果可持續(xù)至產(chǎn)后2周。但目前大樣本的指壓穴位對會陰疼痛的臨床試驗較少，指壓穴位對產(chǎn)后會陰疼痛的有效性仍需進一步驗證。

3.3.3CO2激光治療 通過使激光脈沖的寬度小于人體皮膚組織熱弛豫(自體散熱)時間，達到皮膚組織既可以通過吸收激光能量產(chǎn)生的熱能，使局部組織溫度升高，使不同組織發(fā)生碳化、汽化、燃燒、分解等一系列生化反應，又不會因為激光過度造成廣泛的色素沉著、瘢痕等風險[32]。點陣CO2激光的作用是刺激纖維細胞、膠原蛋白和血管生成，以恢復結(jié)締組織、水合作用和嗜性，并降低陰道pH值。相同的機制，新膠原蛋白的形成導致上皮厚度增加，從而去除組織表面痛覺感受器，減輕疼痛感。CO2激光已被作為皮膚科外科治療大量皮膚和黏膜病變的金標準療法。Filippini等[33]在2013～2018年對產(chǎn)后會陰疼痛婦女行CO2激光治療,照射位置在會陰切口表面和陰道，每4～6周治療3次，使用VAS評分分別在使用前和使用后4、8、12、16周進行評估，結(jié)果顯示使用CO2激光治療后產(chǎn)婦會陰疼痛較前減輕70%。Luvero等[34]回顧了2012～2018年多中心研究的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，在30 d內(nèi)對產(chǎn)婦進行3～4次點陣CO2激光治療，每次6 min，治療后3個月，與對照組(僅接受普通潤滑劑或陰道乳膏)相比，點陣CO2激光治療組產(chǎn)婦陰道口疼痛VAS得分從6.94下降至2.05，灼燒感得分從5.5降至1.6。目前研究表明CO2激光治療對會陰-陰道損傷和產(chǎn)后會陰疼痛治療有效，且其為非侵入性操作，人群耐受性良好。但是仍然需要更多的臨床隊列研究去驗證其有效性和長期效果。

4 小結(jié)與展望

陰道分娩后會陰疼痛相關(guān)因素和非藥物治療方法研究已有許多，但關(guān)于會陰疼痛的內(nèi)在機制尚不明確，且相關(guān)因素研究的設(shè)計嚴謹性不足，建議今后在研究設(shè)計上多進行大樣本、多中心的隨機對照試驗或高質(zhì)量的回顧性分析，以確定陰道分娩后會陰損傷和疼痛的高危人群，進行分層管理。盡管現(xiàn)有的非藥物治療方法簡單安全、易操作，可以有效預防和緩解產(chǎn)后會陰疼痛，但現(xiàn)有研究多數(shù)僅探究單一非藥物治療方法對產(chǎn)后會陰疼痛的作用，多種非藥物療法的聯(lián)合使用效果尚未檢驗。另外，盡管治療方法層出不窮，但仍有許多問題尚待解決，如不同程度會陰損傷所引起的會陰疼痛尚無針對性干預方法，非藥物治療方法的具體實施方案、療程不統(tǒng)一，缺乏從圍生期角度綜合管理產(chǎn)后會陰疼痛的干預方法的探索以及尚未形成相關(guān)指南等，同樣缺乏設(shè)計嚴謹?shù)膶嵶C研究加以驗證。建議今后的研究制訂出較完善的研究方案，以提供高質(zhì)量的證據(jù)。