“提壺揭蓋”治法新探

沈翊康 姜婧 張鈺欣 張雨菲 劉鐘陽 張保春

“提壺揭蓋”法最早見于朱丹溪的醫(yī)案，系治療積痰于肺而導致小便不利的病候所用[1]。此后，經民國時期汪蓮石的深入討論[2]，學界將用藥物開提宣散上焦氣機進而通利小便的治法稱為提壺揭蓋法。

近年來，隨著對“提壺揭蓋”研究的日益深入，不少學者對此法的認識不斷豐富。如谷凌云等[3]認為“揭蓋”內涵可進一步拓寬為宣肺、清肺、升提補益中氣，疏肝理氣以開啟上竅氣機，通暢三焦。李俊哲[4]提出提壺揭蓋法常見的病因包括外感邪氣閉塞、內生病理產物壅塞、上氣不足，氣無力上達。宮慶秀[5]認為本法可廣泛應用于下焦疾病如癃閉、水腫、臌脹、便秘、痢疾、霍亂、閉經、強中、遺精、遺尿等的治療。這些研究極大地拓展了“提壺揭蓋”法的臨床應用范圍，將其演變?yōu)殚_宣人體上部以通利人體下部的疾病治療方法，這也從一個側面表面了對“提壺揭蓋”法的經典認知存在一定不足。故本文擬運用中醫(yī)文獻梳理與現(xiàn)代科學證據，深入探討“提壺揭蓋”法的理論內涵與科學本質。

1 “提壺揭蓋”法內涵的中醫(yī)古籍文獻研究

雖然“提壺揭蓋”法最早由朱丹溪在醫(yī)案中論述，但與之相關的理論論述早已有之，略述如下。

1.1 “提壺揭蓋”的法理論溯源

從生理、病理角度上看，《素問·五常政大論篇》云：“上取下取，內取外取，以求其過……病在上取之下，病在下取之上”，這說明了若病變在下焦，病因在上焦，可以從上焦論治?！吨T病源候論·氣病諸候》中提到：“恐則精卻，精卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行”，論述了人體上下焦氣機相通，若上焦氣機閉塞則下焦氣機不行[2]。

從臨床治驗上看，《金匱要略·水氣病脈證并治》：“里水，越婢加術湯主之；麻黃甘草湯亦主之”，這是通過宣肺法治療在里的水氣，開后世“提壺揭蓋”法之先河?！秱浼鼻Ы鹨健は柿荛]方》中明確指出可采用浮萍、杏仁、紫菀等開宣上焦的藥物來治療小便不利病證[2]。

綜上，即使是在朱丹溪之前，中醫(yī)經典醫(yī)籍中已有關于“提壺揭蓋”法系統(tǒng)的理論與臨床論述，朱丹溪只是將此理以形象化的方式表述出來，使之更容易被后人理解。

1.2 “提壺揭蓋”法的內涵延伸

“提壺揭蓋”法是指開宣人體上部以通利人體下部的疾病治療方法。筆者發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)學中尚存在通利人體下部以開宣人體上部的疾病治療方法，因其形式恰好與“提壺揭蓋”法相反，故將其稱為“逆提壺揭蓋法”。試從《傷寒論》中舉兩例。

五苓散，“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，與五苓散主之”。方后注：“右五味為末，以白飲和，服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈?！北緱l所述為膀胱蓄水兼表證，雖然脈浮明確提示了表證存在，但張仲景不用解表之法，反以五苓散利小便，調整三焦氣化，以散表邪，故方后注曰“多飲暖水，汗出愈”。這是用利尿以解表的治療方法。

大承氣湯，“二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而譫語者，下之則愈，宜大承氣湯”。本條是陽明腑實證，燥屎在里而有邪熱在表。雖有潮熱而手足汗出之表證，但張仲景亦不用解表法，反以大承氣湯下燥屎，燥屎去則在表之邪熱亦解。這是用通便以解表熱的治療方法。

通過以上對兩條《傷寒論》條文的簡要分析可以發(fā)現(xiàn)，當人體出現(xiàn)上下同病、表里同病等較為復雜的病候時，不僅可以采用“提壺揭蓋”法，亦存在使用“逆提壺揭蓋法”的情況。那么，在面臨具體病癥時，后學者應當如何根據病癥選擇治療方法呢？如朱丹溪之例，既然“上焦閉則下焦塞”，那能否采用利尿之法以解決積痰在肺呢？這僅靠朱丹溪自己的論述顯然不足以分析。因此，這反映了“提壺揭蓋”法在面對人體復雜證候時的局限性，需要對這一傳統(tǒng)認識進行更為深入的剖析。

2 從現(xiàn)代醫(yī)學角度再次認識“提壺揭蓋”法

“提壺揭蓋”法與人體水液代謝循環(huán)密切相關，而這一循環(huán)與現(xiàn)代醫(yī)學中的血液循環(huán)過程有較大的重疊。從吸收過程看，水液經由胃、小腸、大腸吸收并通過毛細血管進入血液循環(huán)；從排泄過程看，尿液是由血液流經腎臟通過一系列生理過程形成的，故可以通過考察有關生理過程來對“提壺揭蓋”法的理論內涵作初步探究。

袁曉輝等[6]認為，脾主運化的生理過程從解剖學角度看，主要體現(xiàn)在營養(yǎng)物質經由消化道黏膜上皮細胞進入毛細血管或毛細淋巴管中，在該過程中，先由消化道黏膜上皮細胞頂端膜提供轉運體，使營養(yǎng)物質進入細胞內，再由消化道黏膜上皮細胞基底膜側離開細胞，進入血液循環(huán)。這一結論不僅指出了水液循環(huán)吸收的主要解剖部位位于消化道黏膜上皮，還表明該生理過程主要由消化道黏膜上皮細胞負責執(zhí)行。

張連才等[7]認為，中醫(yī)的小便不利證候主要見于膀胱頸到尿道外口存在的梗阻性病變、支配膀胱的神經系統(tǒng)病變或膀胱本身的功能障礙。故從解剖部位而言，水液循環(huán)排泄的位置可能在膀胱頸到尿道外口、膀胱或支配膀胱的神經系統(tǒng)等處。

通道蛋白(aquaporin，AQP)是一組廣泛存在于人體各種組織細胞中、能使水通過生物膜的膜蛋白，其主要生理功能是介導自由水被跨生物膜轉運。成西等[8]通過與中醫(yī)的對比研究發(fā)現(xiàn)，人體主水液的功能與AQP的正常表達息息相關，AQP是水液代謝的微觀樞紐。故從分子生物學角度而言，水液循環(huán)過程可能與AQP的表達相關。

3 討論

3.1 “提壺揭蓋”法應用的理論基礎——水液代謝

“提壺揭蓋法”與“逆提壺揭蓋法”二法并存如何選用這一問題的實質是，人體的上部、下部是一個互相關聯(lián)的整體，如何認識整體間的關系并在疾病狀態(tài)下選擇合適治療方法。

觀察二法可以得到一個簡單的結論，即無論是用汗法、吐法開宣上部，還是用利尿、瀉下法通利下部，都是離不開水液代謝循環(huán)這一基本內容。《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺。通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行。合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！痹摱谓浳闹v述了水谷進入人體后先由脾運化，再上傳于肺，最后由膀胱收集并排出體外這一動態(tài)連續(xù)的生理過程?；诖苏摶仡櫠梢园l(fā)現(xiàn)，“提壺揭蓋法”(以朱丹溪醫(yī)案為例)中對于小便不利而言，肺部水液氣化功能失調，不能通調水道使水液注于膀胱，是小便之來路不暢，來路不暢則自然去路不通，因此小便不利；而“逆提壺揭蓋法”(以五苓散為例)中對于脈浮所表示的表證而言，膀胱水液氣化不利，不能排出小便，是肺部通調水道的去路不暢，去路不暢則來路不通，肺部氣機壅滯，因此有脈浮之表證。由上述討論可見，“提壺揭蓋法”與“逆提壺揭蓋法”二法都與人體的整體水液代謝循環(huán)有密切關系，水液代謝循環(huán)為二法提供了重要的生理基礎，也是中醫(yī)整體觀的表現(xiàn)。

至此課題組發(fā)現(xiàn)人體的整體水液代謝循環(huán)是一個完整、動態(tài)、持續(xù)的過程，但是由于該過程所涉及的臟腑、人體部位較多，人們在認識、分析過程中，不得不“分而治之”。以朱丹溪的論述為例，“肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞”，先將水液代謝循環(huán)分為肺與膀胱上下兩部分，雖然之后指出了二者相聯(lián)系的特性，但是由于缺少了對水液代謝循環(huán)的背景論述，因此顯得“上焦閉則下焦塞”這一論斷的得出較為突兀，也為“提壺揭蓋法”與“逆提壺揭蓋法”在面對復雜病候時的選擇造成了困難。

因此，在前文分析水液代謝循環(huán)的基礎上，筆者將膀胱之水液由肺而來、肺之水液向膀胱而去這一上下承接運動，進而表現(xiàn)為人體之上部、下部在整體性下相關聯(lián)的生理現(xiàn)象稱為人體上下耦合關系。人體上下耦合關系主要體現(xiàn)為水液的上下承接運動，其中“上下”不能簡單地視為運動的方向，而更代表了水液的性質。在上部(肺)的水液由脾氣散精而來，通過肺通調水道的作用潤養(yǎng)全身，性質為清，由于物質的不同狀態(tài)可命名為“相”，故可以稱為“清相”；在下部(膀胱)的水液是全身的代謝糟粕，將排出體外，性質為濁，故可以稱為“濁相”。而水液的代謝循環(huán)是一連續(xù)的運動過程，故在此過程中必存在一個“相變”點，使得水液在“相變”點前為“清相”，在“相變”點后為“濁相”。因此，“提壺揭蓋法”與“逆提壺揭蓋法”的選擇問題實質是尋找相變點，視病變位置在相變點的前后給予不同治療。在朱丹溪醫(yī)案中病人雖然小便不利，但其根本原因在于相變點前的清相中發(fā)生了病變，產生了積痰，故予開宣上焦法。至于病變位置的判斷問題，需要就具體情況結合相關中醫(yī)生理病理認識及診斷方法綜合分析。如1.2節(jié)中，五苓散證的病機為相變點后的濁相發(fā)生病變，小便不利，故雖有表證，仍采用通利小便法。同樣，大承氣湯證也是因為相變點后的濁相存在燥屎，劫爍津液，故先不考慮在表之邪熱，用通腑之法恢復人體正常水液代謝循環(huán)為要。

“提壺揭蓋”法的理論內涵與水液代謝循環(huán)為基礎的人體上下耦合關系相關，但事實上這種耦合關系并不止“上下”這一種。如《素問·陰陽應象大論篇》：“善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右，以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆”，表明了這種關系還有“左右”“表里”，并可以用陰陽來概括之，且“從陰引陽，從陽引陰”也有從整體入手，對二者進行關聯(lián)調控的意味。這些關系皆是從人體整體入手考察得出的，如果以上下耦合關系的基礎——水液代謝循環(huán)為例進行類比發(fā)掘，尋找局部關系，可以發(fā)現(xiàn)人體還有食物代謝循環(huán)、汗液代謝循環(huán)、淚液代謝循環(huán)等，這些循環(huán)也可以類似地采用“清相”“濁相”即生成、排泄的相變方法來討論。如果把目光投向現(xiàn)代醫(yī)學，更可以發(fā)現(xiàn)三羧酸循環(huán)、糖原的分解與合成等亦可以被納入這一模式。由此可見以上下耦合關系為代表的“關系對”在人體內大量存在，不妨可稱之為人體兩極耦合關系。但是“清相”“濁相”、相變點的認識模式是否同樣能遷移到諸多人體兩極耦合關系上去，尚需進一步研究。

3.2 “提壺揭蓋”法探討中的中醫(yī)思維體現(xiàn)

象思維是指“以客觀事物自然整體顯現(xiàn)于外的現(xiàn)象為依據，以物象或意象為工具，運用直覺、比喻、象征、聯(lián)想、推類等方法，把握對象世界的普遍聯(lián)系乃至本原之象的思維方式”[9]。就本文而言，象思維的作用過程即以開宣人體上部以通利人體下部的治法為依據，以“揭壺蓋”生活現(xiàn)象為物象工具，運用比喻把握這一治法的方劑治療原理本質。

近年來，隨著中醫(yī)思維模式研究領域的日益深入，不少學者對象思維作了大量研究。其中，在對“提壺揭蓋”法中象思維所扮演的角色上，幾乎所有學者都給予了較高的正面評價。如許云姣等[10]認為：“象思維……成為了中醫(yī)學在醫(yī)療實踐活動中積累經驗、收獲知識并進而形成成熟理論體系的重要方法。”史業(yè)騫等[11]認為：“方劑學治法的產生離不開象思維的貫穿”“方劑學治法的發(fā)展和豐富都需要運用象思維”“象思維的過程中沒有邏輯思維條條框框的約束，可以拓展象的關系網絡的深度和廣度”；楊志軍等[12]認為：“象思維不僅是……中藥用藥法則理論的思想基礎，還為其實踐運用提供了方法學指導。”

但筆者并不認同這種觀點。不妨先考察“提壺揭蓋”法中所用之象的本義，即由于負壓作用，水壺中的水難以倒出，只要把壺蓋揭開一條縫，使空氣進入壺內，解除原先負壓狀態(tài)，壺中的水即可外流[2]?？梢娺@一現(xiàn)象中的關鍵在于負壓現(xiàn)象，而該現(xiàn)象在治法中毫無體現(xiàn)。取象所成立的原因僅在于壺蓋與壺中水的相對上下位置關系與人體相似，以及揭蓋水即流出與開宣上焦即可通利下焦有一定相似。至于其中的醫(yī)理，“提壺揭蓋”現(xiàn)象不能提供任何有效解釋。

而該治法的醫(yī)理其實源自經典醫(yī)籍中的論述，以及歷代醫(yī)家思考、實踐，筆者在前文總結為人體兩極耦合關系與相變治療方法?！疤釅亟疑w”現(xiàn)象具有單向性，即通過對上部對象的處理解決下部問題，故“提壺揭蓋”之名一經提出，其使用者便自然地將人體兩極耦合關系變?yōu)閱蜗蜿P系，且忽視了“逆提壺揭蓋法”的存在，將《內經》“病在上取之下，病在下取之上”的思想丟掉了一半。因此，“提壺揭蓋”的取象對后世起了不小的誤導作用。

最后客觀評價一下象思維在“提壺揭蓋”法中的作用。從積極方面看，“提壺揭蓋”過程中的象思維將前人的醫(yī)學思想化為具體的現(xiàn)象，在一定程度上有助于人們的理解和醫(yī)學的傳播；從消極方面看，象思維將人體兩極耦合關系片面化為單向關系，不利于人們對中醫(yī)思想系統(tǒng)深刻的理解。綜合而言，象思維雖有其功，但片面化中醫(yī)思想的代價似乎太高了些，故筆者認為在本文的情況下應謹慎評價象思維對中醫(yī)的作用。