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    巨大惡性頸動(dòng)脈體瘤患者行開放手術(shù)的圍術(shù)期觀察與護(hù)理

    2022-12-31 21:37:06陸巧麗李海燕
    海軍醫(yī)學(xué)雜志 2022年1期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)囑頸動(dòng)脈頸部

    陸巧麗,李海燕

    頸動(dòng)脈體瘤是一種在臨床上較為少見,位于頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器腫瘤[1]。流行病學(xué)資料顯示,每十萬人中有1~2 人患病,約占所有人體腫瘤的0.012%[2],其中僅有5%~10%為惡性[3]。外科手術(shù)切除是治療惡性頸動(dòng)脈體瘤的首選方法,應(yīng)依據(jù)腫瘤的位置、大小及侵犯的程度等選擇手術(shù)方式[4],如何做好圍手術(shù)期護(hù)理,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是臨床護(hù)理的一個(gè)巨大挑戰(zhàn)。海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管外科于2019 年收治1 例巨大惡性頸動(dòng)脈體瘤患者,經(jīng)過精心護(hù)理,患者順利出院,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    患者,女,25 歲,2019 年4 月無明顯誘因左頸部出現(xiàn)巨大腫物。外院血管造影檢查示:左頸部腫物,考慮惡性病變,全身多發(fā)骨代謝增高灶,雙肺多發(fā)微結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié),考慮轉(zhuǎn)移。為進(jìn)一步治療于12 月20 日至海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診,門診擬以“巨大頸動(dòng)脈體瘤”收入科。入科查體:左側(cè)頸部腫物大小約7 cm×6 cm,左側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)良好,四肢皮膚溫暖,肌力正常。血液檢驗(yàn)示:血紅蛋白、白蛋白正常。入院后行左側(cè)頸動(dòng)脈CT 血管造影(CTA)示:左側(cè)頸動(dòng)脈體瘤,血供異常豐富,大小約12 cm×11 cm。于造影次日在全身麻醉下行左側(cè)頸動(dòng)脈體瘤切除+人工血管置換術(shù),術(shù)中使用肝素鈉注射液40 mg,失血量約400 ml。術(shù)后安全返回病房,留置頸部傷口引流管接負(fù)壓吸引球,傷口引流液量約70 ml。術(shù)后查血示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.70×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)17.58×109/L,血小板計(jì)數(shù)106×109/L,血紅蛋白61 g/L,白蛋白26 g/L,活化部分凝血酶原時(shí)間95.4 s,凝血酶原時(shí)間22.3 s。術(shù)后患者出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、舌頭偏向一側(cè)的癥狀。術(shù)后予抗感染、輸血、補(bǔ)液等治療。于12月30 日復(fù)查頸動(dòng)脈CTA 示術(shù)區(qū)軟組織明顯腫脹,血管外未見造影劑外滲。于12 月31 日康復(fù)出院。

    2 護(hù)理

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    2.1.1 心理護(hù)理 患者此次來院就診前已確診疾病為惡性頸動(dòng)脈體瘤伴肺部轉(zhuǎn)移,為了延長(zhǎng)生存時(shí)間來院就診?;颊咻^年輕,一度認(rèn)為自己即將走到生命的終點(diǎn),通過與患者的交流,了解到她極度害怕失去幸福的家庭,害怕住院給丈夫帶來經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān),夜間難以入睡。責(zé)任護(hù)士與患者具有相同的年齡和愛好,因而迅速建立了融洽的護(hù)患關(guān)系;期間提供有益的心理暗示,講解相關(guān)手術(shù)的成功案例;將患者的內(nèi)心想法與她的丈夫進(jìn)行交流,讓患者丈夫給予她支持及鼓勵(lì),使患者放松焦慮的情緒。責(zé)任護(hù)士術(shù)前的心理護(hù)理取得了患者及家屬的配合,減輕了對(duì)疾病和手術(shù)的恐懼,后期患者睡眠情況良好。

    2.1.2 CTA 術(shù)后的護(hù)理 患者術(shù)前行CTA 的目的主要是為評(píng)估頸動(dòng)脈體瘤大小,明確其供血?jiǎng)用},為開放手術(shù)做準(zhǔn)備。CTA 術(shù)后,責(zé)任護(hù)士應(yīng)積極做好患者傷口的評(píng)估,密切觀察傷口有無出血及皮下血腫,觀察穿刺側(cè)肢體皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)的情況,有無疼痛和麻木感。由于術(shù)中使用了含碘對(duì)比劑,護(hù)士需鼓勵(lì)患者多飲水并遵醫(yī)囑適當(dāng)靜脈補(bǔ)液,以促進(jìn)對(duì)比劑排出。同時(shí)及時(shí)評(píng)估尿量、血尿素和肌酐的變化,判斷腎功能情況。術(shù)后,右側(cè)腹股溝用自粘繃帶加壓包扎好,無傷口出血和肢體缺血表現(xiàn)?;颊哐◆?5 μmol/L,尿素2.4 mmol/L,提示腎功能良好。

    2.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

    2.2.1 缺血性腦卒中 缺血性腦卒中是頸動(dòng)脈體瘤術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,據(jù)報(bào)道其發(fā)生率為7%[5]。發(fā)生的原因可能與以下因素有關(guān):術(shù)中暫時(shí)阻斷頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈,使腦血管血流減少,血流緩慢導(dǎo)致腦動(dòng)脈血栓形成;術(shù)后抗凝治療不完善或術(shù)后頸動(dòng)脈局部壓迫、扭曲等。責(zé)任護(hù)士需及時(shí)評(píng)估患者生命體征,觀察神志和瞳孔的變化,有無肌力的改變。使用抗凝、抗血小板藥物期間要及時(shí)評(píng)估凝血功能、血小板水平及肝腎功能;觀察全身皮膚、黏膜和胃腸道、泌尿系統(tǒng)有無出血表現(xiàn),觀察患者有無用藥后的胃腸道不適癥狀。術(shù)后遵醫(yī)囑予以前列地爾注射液30 μg 靜脈滴注,擴(kuò)張血管;阿司匹林腸溶片100 mg、氯吡格雷片75 mg 口服,抗血小板治療?;颊叱醮畏幒蟪霈F(xiàn)惡心、胃痛等胃腸道反應(yīng),遵醫(yī)囑予泮托拉唑40 mg,每日2 次靜脈推注,患者胃腸道不適癥狀消失。患者服藥期間無全身出血傾向,血小板計(jì)數(shù)正常,活化部分凝血酶原時(shí)間42.2 s,凝血酶原時(shí)間15.7 s。患者術(shù)后生命體征平穩(wěn),神志清楚,四肢活動(dòng)正常,未發(fā)生缺血性腦卒中。

    2.2.2 神經(jīng)損傷 研究表明,頸部開放術(shù)后永久性腦神經(jīng)損傷率高達(dá)11%~20%[6],腦神經(jīng)損傷是目前巨大頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)中最難以避免的并發(fā)癥[7]。而惡性頸動(dòng)脈體瘤術(shù)后神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生的可能性更要高于良性頸動(dòng)脈體瘤[8]。損傷的腦神經(jīng)主要包括喉上神經(jīng)、舌下神經(jīng)、交感神經(jīng)等。責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)患者術(shù)后神經(jīng)損傷的評(píng)估。術(shù)后如出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難等表現(xiàn),提示出現(xiàn)喉上神經(jīng)損傷;如出現(xiàn)伸舌偏向患側(cè),提示出現(xiàn)舌下神經(jīng)損傷;如出現(xiàn)瞳孔縮小、上眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷等表現(xiàn),提示出現(xiàn)交感神經(jīng)損傷。該患者術(shù)后第1 天出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、伸舌不居中的表現(xiàn),說明術(shù)中出現(xiàn)喉上神經(jīng)、舌下神經(jīng)損傷。因此,護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者在飲食過程中的觀察和護(hù)理,囑患者緩慢進(jìn)食并鼓勵(lì)其進(jìn)食粘稠的半固體類食物;指導(dǎo)患者做舌部訓(xùn)練,如反復(fù)張口、伸縮和卷動(dòng)舌頭,配合霧化吸入、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及超短波、紅外線、神經(jīng)肌肉電刺激、吞咽功能訓(xùn)練等進(jìn)行綜合康復(fù)治療[9]。遵醫(yī)囑使用甲鈷胺注射液0.5 mg 肌肉注射進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。該患者出院時(shí)飲水嗆咳癥狀明顯好轉(zhuǎn),舌下神經(jīng)損傷的癥狀未完全恢復(fù)。

    2.2.3 窒息 頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)后如果切口滲血可形成局部血腫,血腫進(jìn)一步壓迫氣道引起氣道狹窄,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致窒息,危及生命。因此,責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)觀察頸部傷口有無滲血或血腫,密切監(jiān)測(cè)患者呼吸及氧飽和度情況。將患者床頭抬高30°,持續(xù)低流量吸氧,床旁備氣管切開包籃[10],確保急救的及時(shí)性,防止因頸部組織水腫、血腫而壓迫氣道;鼓勵(lì)患者自主咳痰,如患者傷口疼痛,需協(xié)助患者翻身拍背以促進(jìn)痰液咳出,保持呼吸道通暢。一旦患者出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、口唇發(fā)紺等情況,需立即匯報(bào)醫(yī)生,予高流量吸氧,配合醫(yī)生,在床邊拆開頸部縫線,迅速去除血腫等?;颊咝g(shù)后頸部傷口引流液量為70 ml,傷口予敷料包扎好,無滲血滲液表現(xiàn),呼吸頻率為18~24 次/min,血氧飽和度為97%~100%。

    2.2.4 感染 由于患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)260 min,且術(shù)中使用血管移植物,因此,術(shù)后需積極預(yù)防感染發(fā)生。責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切觀察患者傷口有無紅腫熱痛的表現(xiàn),監(jiān)測(cè)患者體溫變化。記錄24 h 傷口引流液的量、顏色、性狀;每日傾倒引流液時(shí)需要用酒精紗布擦拭負(fù)壓引流球口,防止污染;遵醫(yī)囑予頭孢替安注射劑2 g 靜脈滴注。該患者術(shù)后出現(xiàn)低熱,體溫為37.7~37.9℃,白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.70×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)17.58×109/L。責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑使用冰袋持續(xù)物理降溫,予吲哚美辛腸溶片25 mg 口服,每日3 次?;颊叱鲈簳r(shí)頸部切口愈合良好,體溫正常,白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.50×109/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.03×109/L。

    2.3 出院宣教

    囑患者嚴(yán)格按照出院醫(yī)囑按時(shí)服用阿司匹林及氫氯吡格雷片,服藥期間密切觀察全身有無出血癥狀;一周不可洗澡,可用溫水擦浴,以防止感染;飲食以低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、清淡易消化為主;患者出院時(shí)舌下神經(jīng)損傷癥狀未恢復(fù),囑患者堅(jiān)持做舌部運(yùn)動(dòng),可到康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行超短波、紅外線、神經(jīng)肌肉電刺激等綜合康復(fù)治療;患者腫瘤病理結(jié)果為惡性并伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,需要定時(shí)門診復(fù)查,建議出院后到腫瘤科進(jìn)一步就診,并根據(jù)情況決定是否需要進(jìn)行有針對(duì)性的放療或化療。

    3 小結(jié)

    頸動(dòng)脈體瘤生長(zhǎng)緩慢,多表現(xiàn)出良性腫瘤特征,不到5%的頸動(dòng)脈體瘤屬于惡性[11]。在此例患者的護(hù)理中,術(shù)前加強(qiáng)患者心理護(hù)理及CTA 術(shù)的護(hù)理,術(shù)后加強(qiáng)患者缺血性腦卒中、神經(jīng)損傷、窒息、感染等并發(fā)癥的評(píng)估與觀察,促進(jìn)患者康復(fù)。

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